IV. L'INTENSITÉ

La contraction du muscle utérin provoque dans l’intérieur de sa cavité des variations de pression qui se traduisent précisément sur les tracés graphiques par les courbes dont nous avons brièvement décrit la forme générale pour l'intelligence des questions précédentes. Mais la pression développée ainsi par chaque contraction

utérine n'est pas toujours identique à elle-même et précisément, avec la force plus ou moins considérable développée par le muscle, avec les variations de l'intensité des contractions nous devons voir se modifier la hauteur de la courbe. Cette variation peut en outre être telle que la forme même de la courbe soit modifiée, des types divers pouvant de la sorte être établis, suivant par exemple que le muscle se contracte plus ou moins rapidement ou rentre plus ou moins rapidement à sa position de repos : il s'agirait en somme de modalités diverses dans les variations de pression au cours d’une même contraction. Nous aurons donc dans cette étude (possible on le voit uniquement sur des graphiques) à préciser successivement ces deux points : comment varie la pression développée par le muscle utérin au au cours d’une même contraction ? Comment, considérée dans son ensemble, l'intensité de chaque contraction se modifie-t-elle suivant les phases de l'accouchement ?

Chaque contraction, chaque passage du muscle utérin du repos à l’activité se traduit, nous l'avons dit, par une ligne d’ascension réunie par une courbe tendant plus ou moins au plateau à une ligne de descente qui répond au contraire à son passage de l’activité au repos. Or ce qu'il faut bien savoir c’est que, dans une courbe parfaitement normale la ligne ascendante est toujours plus courte et plus à pic que la courbe descendante, ce qui revient à dire que la phase de contraction vraie est toujours plus courte que la phase de décontraction. Selon Polaillon, la durée de la période d’augment représenterait environ la moitié de la durée

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de la période de décroissance. Cette notion se trouve confirmée par les travaux récents de Chidichimo qui divise les graphiques en cycles correspondant chacun à la portion du tracé comprise entre les débuts de deux contractions consécutives. Chaque cycle se diviserait lui-même en quatre périodes, une période d'énergie croissante (1° à 11/40”), une période d'état (1°à9°40") une période de relâchement (4 à 126”) et une période de repos (2° à 224”). L'existence de la période d'état mérite de fixer l'attention, ce serait une véritable tétanisation, telle que le muscle utérin, une fois fourni l'effort nécessaire à sa contraction, ne peut pas entrer immédiatement en décontraction.

Telle est la forme générale de la courbe de contraction de l’utérus, traduisant l'intensité de la contraction utérine. Mais cette courbe est susceptible de certaines modifications et il est intéressant de rapporter à ce propos la conception de Schatz sur les formes de ces courbes suivant certaines dispositions anatomiques. Selon Schatz en effet, partisan du peristaltisme utérin, point sur lequel nous aurons à revenir, on peut admettre que, malgré leur enchevêtrement les faisceaux musculaires de l'utérus se disposent en zones étagées de haut en bas, zones d'épaisseur et Surtout de puissances différentes : ordinairement la plus puissante se trouve au-dessus du milieu de l'organe et c’est à son niveau que la pression sera la plus forte ; Schatz admettant l'existence d’une onde contractile descendant de haut en bas, l’acmé de la courbe répondant à cette pression maxima se trouvera avant le milieu de la courbe et la portion ascendante de celle-ci se trouve

+ ee plus courte et plus à pic que la portion descendante. Si, dans certains cas, la zone la plus puissante se trouve au niveau du milieu de l'utérus, ou au-dessous de lui, la courbe correspondante se trouve avoir un acmé d'autant plus près de la fin et une ligne de descente d'autant plüs rapide.

Chaque utérus aurait ainsi un type de courbe qui lui serait spécial et cette conception serait confirmée par les recherches entreprises par Schœæffer à l’aide de son appareil à pression extérieure. Il existe selon lui des types extrêmement multiples mais dont l’allure générale, conformément aux idées de Schatz serait toujours la même pendant un même accouchement. (Peut-être, en effet, pourrait-on admettre une nouvelle disposition des plans musculaires à l’occasion d’une nouvelle grossesse ?). Mais Schœæffer a surtout insisté sur des formes de courbe différentes suivant les phases de cet accouchement et avant d’en décrire les principales, nous sommes amenés à parler des variations que présente dans son intensité la contraction utérine suivant le moment où on l’étudie.

Déjà Poullet avait nettement séparé les contractions de la période de dilatation et celles de la période d’expulsion : « Pendant chaque contraction, avant la dilatation complète du col, le mercure monte insensiblement, traçant une ligne très peu sinueuse, arrive à un sommet mousse et redescend ensuite jusqu’au niveau de la simple tonicité. Mais lorsque la dilatation s’avance, la courbe devient non-seulement plus élevée, mais surtout plus accidentée et plus irrégulière, sans toutefois présenter les dents aigués, les aiguilles élevées qui caracté-

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risent la période d'expulsion. Lorsque le col ne résiste presque plus, nous obtenons alors la courbe à dents aiguës et le niveau s'élève au milieu de chaque douleur à des hauteurs de plus en plus grandes.»

Selon Schoœæffer, outre un type initial, correspondant au début de la dilatation, où les courbes sont en partie négatives, pouvant tomber au-dessous du niveau des pauses, il existe deux types essentiels, le type +, pour prendre la notation et le type 8. Dans z, l'ascension est rapide, à picet la descente progressive présentant ordinairement un ou deux crochets. Dans£, la ligne de montée est moins à pic, assez accidentée’et se continue soit par une ligne de descente régulière (type x £) soit par une ligne également très accidentée (type & pur). Cela étant et, abstraction faite de {a multiplicité de forme qu'il décrit encore, le type + se rencontrerait pendant la” dilatation, le type & pendant l’expulsion, des types de passage les reliant d’ailleurs à la fin de l’une et au commencement de l’autre. Ce serait dans la dilatation, quand les contractions sont suivant 8 qu’elles seraient les plus fortes, Se maintenant souvent au moment de leur acmé à un maximum d'énergie qui se traduit par un plateau dont nous avons déià vu Chidichimo mentionner et chercher à expliquer l'existence.

Quoiqu'il en soit une différence existe entre les périodes de dilatation et d'expulsion au point de vue de l'intensité des contractions ; cette différence s'établit évidemment de façon progressive inais on a cependant cherché à établir si {a rupture des membranes se traduisait par une modification immédiatement appréciable. Duncan, qui pose nettement la question, admet que si,

Te après l'évacuation partielle du liquide amniotique les contractions utérines sont aussi intenses, la puissance du travail ou la force expulsive sera accrue, car la courbure de l'utérus qui se contracte est devenue plus considérable. Pour Schœæffer, la rupture des membranes marque bien en général le moment d'un changement mais ce changement ne se produirait pas brusquement et serait bien plutôt en rapport avec la dilatation complète de l’orifice utérin, dont la rupture des membranes est, normalement du moins, le complément. Hensen, élève de Worth, tranche la question de façon différente et conclue que la déchirure des membranes précédée d'une augmentation progressive de la pression est au contraire suivie d'une diminution en rapport d’ailleurs avec la quantité d’eau expulsée.

De l'examen des diverses observations de ce genre que nous avons passé en revue, nous croyons pouvoir conclure que la rupture des membranes doit le plus souvent être suivie d’un abaissement momentané de la pression sans que celui-ci signifie d’ailleurs, et c’est là un point d'interprétation important, une diminution de l'énergie des contractions. Il nous paraît seulement que pendant quelques instants, du fait de la disparition du liquide, le muscle transmet moins exactement sa pression au ballon et ceci nous expliquerait pourquoi cet abaissement n'a pas été signalé par Schœæffer mais par des expérimentateurs qui, comme Hensen, ont utilisé des ballons intrauterins.

On peut donc conclure que la contraction utérine augmente bien d'intensité avec les différentes phases de l'accouchement et, si nous cherchons maintenant

à préciser quelque peu cette augmentation, la réponse nous sera surtout fournie par des travaux récents de Schatz. Reprenant en effet une question dont il s'était occupé dès 1872, Schatz s’attacha au Congrès de gynécologie de Vienne (18953) à montrer comment variait la pression au cours du travail : pendant le premier tiers de l'évacuation utérine, tant que la tête se trouve dans le bassin, la pression augmente de moitié puis du double une fois la tête à la vulve pour se multiplier par quatre puis par six pendant l'expulsion placentaire. C’est en effet pendant la délivrance que l'on constate en général au manomètre l'élévation maxima du mercure. La pression augmente et cette pression, nons le répétons, doit traduire pour nous fl'intensité de la contraction utérine qui, on le conçoit, tendra à devenir d'autant plus énergique que le muscle utérin, plus revenu sur lui-même, pins tassé en quelque sorte, augmentera sa masse contractible relativement aux dimensions de sa cavité.

En résumé, l'étude des contractions utérines pratiquée surtout en les « lisant $ sur des graphiques obtenus par diverses méthodes nous conduit à la vérification de certains faits déjà connus en clinique comme les rapports de durée entre la douleur et la contraction, ou comme l'existence des rythmes couplés ou des contractions combinées. Elle nous permet en outre, et c’est Ià un point qui peut acquérir en pratique une grande importance de constater de façon précise les modes divers de se comporter de l'énergie déployée par le muscle

-utérin. Cette énergie que nous avons vu varier suivant les phases du travail, on pourra chercher à la modifier artificiellement et il est certain que seule la méthode graphique permettra d'apprécier de façon précise l’effet de tel ou tel excitant. En étudiant de façon générale les agents qui influencent la contraction utérine, nous aurons d’ailleurs l'occasion de voir ce qui a été fait dans ce sens là et nous chercherons précisément à tirer nos conclusions des renseignements ainsi obtenus et qui nous paraissent avoir seuls une valeur vraiment scientifique.