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que le fœtus progresse, le tissu musculaire tend à s'accumuler en arrière de lui et à transformer le corps de l'organe en un muscle dont le segment et le col constituerait le tendon. Et, malgré la plus grande complexité de l'organe, il en est sensiblement de même chez la femme : l'anneau de contraction à la formation duquel contribue toute l'épaisseur de la paroi musculaire, paraît bien devoir en principe exister plutôt derrière l'obstacle qu’à la place fixe qu'on a coutume de lui assigner. Il paraît donc vraisemblable d'admettre sur l’ovoïde utérin de la femme, des ondes péristaltiques tendant à se rapprocher de celles que l’on constate sur les tubes contractiles, le mécanisme de l'expulsion fœtale pouvant être jusqu'à un certain point comparé à la progression du bol fécal dans l'intestin.

Sur un utérus de lapine isolé, Kurdinowski (1907) a pu suivre un accouchement complet et constater très nettement des contractions qui, débutant au niveau des cornes amenaient le détachement des œufs et leur passage dans le corps de l'utérus d'où des contractions annulaires les expulsaient au dehors.

Nous sommes donc bien autorisés à conclure au péristaltisme utérin, péristaltisme s’exerçant dans le sens logique, c’est-à-dire de haut en bas. Sans doute l'imbrication des fibres utérines peut, chez la femme, expliquer la présence d'ondes dirigées dans des sens divers, mais leur résultante répond bien à cette conception de Charles (de Liège) qui, considérant les effets généraux des contractions utérines, les divisait en verticaux et en horizontaux. Les horizontaux compriment transversalement le fœtus, l'allongent, le péparent en quelque sorte à la

traversée de la filière pelvienne ; les verticaux agissent en quelque sorte suivant deux courants contraires : un courant descendant et un courant ascendant, mais avec prédominance du descendant.

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Donc l'utérus se contracte de façon à faire progresser à un moment donné le mobile fœtal renfermé à son intérieur et cela quand des contractions en quelque sorte préparantes ont contribué à ouvrir devant lui l'obstacle que créée primitivement la fermeture du col. C’est alors que cette contraction utérine déploie la force maxima et c'est à ce moment qu'il est intéressant de l’évaluer pour exprimer en quelque sorte en chiffres le pouvoir de l’agent physiologique essentiel de la parturition. Haughton ne professait pas cette opinion et, pour lui, la puissance utérine se bornait à rompre des membranes après avoir dilaté le col et il l’évaluait à environ 24 kg. 5 ; pour l’expulsion, intervenaient surtout les muscles abdominaux dont la force atteignait cette fois 237 kg. Duncan s’éleva avec énergie contre cette conception, invoquant au nom de la clinique les cas d'expulsion fœtale post mortem, les accouchements spontanés sous la narcose chloroformique, chez des paraplégiques ou dans un utérus en prolapsus total, l'inutilité des efforts maternels quand le muscle utérin tombe en inertie et, au nom du bon sens, les dégats que produiraient inévitablement la mise en jeu d'une pareille énergie. « Parler d’un périnée rigide qui résis- & terait à une semblable force serait tout simplement

&« ridicule. La possession et l'emploi d’une grande par- « tie de cette force réduiraient le forceps et le céphalo- « tribe à l'état d'instruments faibles et inutiles ; la « mère pourrait broyer l'enfant comme dans un mor- « tier.. Une telle puissance, si elle était convenable- « ment appliquée, non seulement expulserait l'enfant, « mais encore soulèverait la mère, l’accoucheur et la « garde-malade tous ensemble... (Congrès d'Edim- « bourg 1871)5.

Retenant la tête avec la main au moment de son expulsion, Duncan concluait à une force utérine de 22 kg. 5, car ce chiffre mesurait l'effort maximum dont sa main était capable et jamais il n'aurait eu à y avoir recours. Mais à ce procédé évidemment simpliste il substitua après Poppel la méthode de mensuration indirecte dont nous avons exposé le principe et décrit rapidement les dispositifs. Tandis que Poppel fixe la force développée par l'utérus à 6 kg. en moyenne avec 2 kg. et 9 kg. 5 comme chiffres extrèmes, Duncan arrive au chiffre moyen de 7 kg. 5, avec 2 et 18 comme minimum et maximum et Ribemont, dont nous avons décrit le procédé plus perfectionné, à celui de 10 à 11 kg. ;

Mais pour obtenir ces résultats, Poppel, Duncan, Ribemont avaient eu recours à la méthode indirecte et le moment de la rupture des membranes sous une certaine pression leur servait seul de critère et, si ingénieuse que soit la méthode on pouvait évidemment lui reprocher de se baser sur un principe discutable, la force nécessaire à l'expulsion du fœtus pouvant être bien supérieure dans nombre de cas à celle suffisante pour rom-

pre les membranes, les œufs complets étant en somme plutôt des exceptions. Aussi les appareils beaucoup plus scientifiques de Poullet, Schatz, Polaillon devaient-ils donner à ce point de vue de précieux renseignements. À la fin de l'expulsion, Poullet constate une pression de 23 cent., d'où il conclut que chaque centimètre carré de la surface utérine supporte une pression de 23 cm. de mercure et qu'il en est de même de la tête fœtale que l’on peut considérer comme formant le fond de la cavité utérine : en lui assignant un diamètre de 10 cent. elle présente une superficie de 78,5 cq. supportant la pression de 1 litre 805 de mercure, soit 25 kg. au maximum. En même temps que Poullet, Schatz poursuivait des recherches dans le même sens avec le tocodynamomètre et les résultats obtenus concordent sensiblement chez les deux expérimentateurs.

Reprenant peu après la question, Polaillon admet deux éléments dans la pression intra-utérine, constatée au manomètre, un élément fixe en quelque sorte, perceptible dès l'ouverture des robinets ej qu'il explique par le « tonus musculaire de la matrice » résultante de la tonicité des fibres utérines, qui les raccourcit en dehors de toute contraction, et de leur élasticité et un élément accidentel, la contraction. Comme chiffres moyens, il attribue 66 kg. à la tension intrautérine et 88 à la contraction, soit 154 kg. de pression totale supportée par le fœtus... mais bien entendu, il ne s’agit là que d’une force latente et non pas de la force qui détermine l’accouchement : celle-ci sera égale à la pression exercée sur l'aire de dilatation soit, après calculs, 10 kg. 450 pour 11 cm. Ces conclusions présen-

tent un certain intérêt, en ce qu’elles dégagent de façon assez précise la part qui semble revenir à la contraction utérine, qui nous intéresse surtout : chaque contraction d'après Polaillon représenterait 88 kg. de force musculaire absolue de l'utérus, soit au travail de 9 kilogrammètres et l'ensemble des contractions d’un accouchement (aux environs de 50) donnerait à peu près la force nécessaire pour fournirune calorie (environ 425 Kgrammètres).

Westermarck a obtenu des résultats analogues à ceux des auteurs précédents et nous concluerons à un chiffre moyen de 10 kg. pour exprimer clairement la force déployée par l'utérus au moment de l’accouchement en considérant avec Poullet le chiffre de 23 comme un maximum qui n’est jamais dépassé.

Ainsi la contraction utérine se présentant, au moins au point de vue de ses effets comme une onde péristaltique allant du fond de l'organe à son orifice s'efforce, en déployant une puissance que nous venons de chercher à évaluer, à préparer puis à faire effectuer l'issue au dehors du fœtus renfermé dans la cavité utérine. Mais il est des cas où cette force, la contraction est incapable de la fournir, il en est d’autres où elle la fournit de façon exagérée ou irrégulière et logiquement l'étude des anomalies de la contraction utérine a sa place à la fin de chapitre où nous nous sommes efforcés de l’étudier dans ses effets immédiats. Aussi, bien que nous nous SOVOnS surtout proposés pour but l'étude de la contrac-

tion dans les conditions normales, croyons nous utile de préciser quelques points essentiels relatifs aux altérations que peut parfois subir la contractilité utérine dans ses manifestations. On connait la division classique de toute étude de ce genre en phénomènes d’'hyperactivité, d'hypoactivité et d'irrégularité et c'est le plan que nous SUIvrons.

Suivant Fournel, les contractions irrégulières peuvent présenter cette irrégularité dans leur marche ou dans leur siège. Au point de vue de la marche, on constate cliniquement un arrêt du travail qui avait commencé de façon normale et, d’après Schcœæffer, les inscriptions graphiques montrent une succession plus ou moins rapide de courbes qui ne répondent à aucun des types bien définis qu'il a décrits avec tant de soin. Parmi les contractions de marche irrégulière doivent entrer les contractions tétaniques dont le tracé se caractérise par l'absence de retour à l'horizontale de la ligne de contraction et bien que considérées comme normales les contractions couplées ou tricouplées seraient, on le voit, une ébauche de tétanisation. Les irrégularités de siège comprennent les contractions partielles du fond, des cornes et surtout celles de l'anneau de Banl: il ne peut rentrer dans notre cadre de développer ce dernier point sur lequel les thèses relativement récentes de Chéron (Paris) et Chauve (Lyon) ont à peu près tout dit et nous nous bornerons à rappeler l'importance qu'il y a à distinguer à son propos la rétraction et la contracture qui, même quand elle s’est transformée en contraction constitue toujours un état passager.

Les contractions exagérées sont celles qui triomphent

a il

des résistances normales dans un temps plus court que le temps normal : on a voulu les considérer comme l'apanage des femmes frêles, dont la musculature utérine présenterait un développement relativement considérable mais nous ne pouvons que donner sous réserve cette opinion de Fournel. On conçoit en tous cas le danger qu'elles peuvent présenter quand, au lieu de résistances normales, de pareilles contractions en rencontrent d’exagérées et qu’une véritable lutte s'engage entre le muscle et l'obstacle pelvien ou autre.

Mais de toutes les anomalies la plus intéressante, à notre point de vue, est certainement l'anomalie par défaut, quand, dans le temps normal, le muscle utérin ne peut triompher des résistances normales : cette définition limite donc bien la question à l'insuffisance de la force expultrice envisagée en dehors de toute résistance exagérée d'origine pelvienne par exemple, insuffisance pouvant aboutir à la disparition complète des contractions et réaliser ce qu'on appelle l'inertie utérine. Mais précisément, dans un article récent (1907), Rémy (de Nancy) critique l'abus que l’on fait de ce terme d'inertie et lui préfère pour la plupart des cas celui d'insuffisance de contraction. Il y aurait lieu, en effet, de distinguer plusieurs catégories de femmes au point de vue des forces musculaires ou nerveuses dont elles disposent au moment du travail. Les premières, des multipares le plus souvent, mais parfois aussi des primipares, expulsent rapidement le fœtus et éprouvent même dans le post partum de violentes tranchées, celles-ci répondant à la manifestation ultime de cette force de contraction en excès, en réserve si l’on veut, qui s'exerce alors

sur des caillots. Les secondes, des primipares en général, répondent au type classique : les contractions. très régulières, vont en augmentant d'intensité avec l'augmentation de résistance des obstacles, entrant véritablement en lutte et, de cette lutte, la musculature utérine sort comme épuisée, n'étant plus capable de réagir activement dans le post partum — chez d’autres, il y a véritablement inertie, arrêt des contractions pendant le travail, ceci sous des influences diverses, fatigue, émo tions, — mais cette inertie toute passagère est bientôt suivie d’un réveil, puis d’un retour à l’état normal de la contractilité — chez d’autres enfin, mais relativement rares, l’inertie est vraie et définitive et c’est alors que l’on aura lieu de redouter les hémorragies de la délivrance absentes dans la plupart des autres cas, improprement considérées comme de l’inertie vraie. C’est qu’en effet cette inertie implique rigoureusement l'arrêt définitif ou passager des contractions, tandis que, dans nombre de cas, l'utérus ne cessant pas tout effort reste insuffisant devant la tâche à remplir et ne triomphe pas des obstacles qu’il doit faire franchir au fœtus. Si ces obstacles sont normaux, cette insuffisance rentre nettement dans le cadre des anomalies par défaut et les contractions réalisent le type des contractions atoniques de Schœæffer, se traduisantsurles graphiques par des courbes peu élevées mais plus longues, avec une diminution sensible de la durée des pauses. Comment en expliquer l'existence ? Bœrner signalait leur fréquence chez les primipares âgées en attribuant la faiblesse utérine à un état rétrograde de l’innervation du muscle du fait de son fonctionnement tardif. Peut-être, en

effet, faut-il y voir et ce sont là les idées de Rémy, la conséquence d’un état structural tel que le «rendement » diffère suivant les organes.

Quoiqu'il en soit, cette insuffisance des contractions offre pour nous un réel intérêt car, au cours de notre étude sur les agents qui influencent la contraction nous verrons justement que c’est souvent pour la combattre que. l’on a eu l’idée de recourir à telle ou…tfelle substance, à tel ou tel procédé dont nous aurons à préciser les effets.