OBSERVATIONS

OBsERvATION I (Inédite)

H. Georgette, entre à l'hôpital Broca, le 27 juillet 1894, son père et sa mère jouissent d’une excellente santé. Elle a perdu une sœur en bas âge de choléra infantile. I lui reste deux frères, tous deux bien portants. Il n'existe d’après les renseignements qu’elle nous donne aucun antécédent de rhumatisme ou de tuberculose.

Elle-même,douée d’un excellent tempérament, n'a jamais été souffrante avant la maladie qui la décide à entrer à l'hôpital Broca. Réglée à treize ans, d’une manière un peu irrégulière au début, puis sans aucune irrégularité dans la suite.

Elle n'a jamais eu de chancres, d'ulcérations ni de plaques muqueuses aux parties génitales ni dans la bouche. Elle n’a jamais constaté aucune irruption sur sa surface cutanée.

En résumé, elle avait joui d’une excellente santé

jusqu'au jour où, peu de temps après un coït avec une personne qu'elle ne connaissait pas, elle fut prise de douleurs dans la vulve et dans le vagin, Ces douleurs qui rendaient le coït impossible existaient surtout pendant la miction. Elle essaya pendant quelque temps de continuer son travail de cuisinière; puis se vit obligée d'y renoncer. C’est alors qu'elle se décida à entrer à l'hôpital.

Lors de son entrée, à l'examen des organes génitaux, nous constatons les symptômes suivants

Dans les sillons qui séparent les grandes lèvres de la face interne des cuisses, nous voyons de la rougeur, avec un peu de gonflement et exsudation de pus mélangé de débris épidermiques résultant d’une desquamation active. Autour de ces lésions sur la face cutanée de la grande lèvre, il y a quelques folliculites caractérisées par de petites pustulettes autour de la base des poils entourées ellesmêmes d'une petite aréole inflammatoire, rouge et saillante, à limites diffuses.

Les petites lèvres, sur leurs faces internes et externes sont gonflées, enflammées d'une rougeur vive, et l’épithélium qui les recouvre est par points soulevé par des exsudats séro-purulents, formant des sortes de phlyctènes, mais ne ressemblant nullement aux vésicules de l’herpès.

L'introduction du doigt dans le vagin est dou-

loureuse, mais possible. La muqueuse estchaude donne une sensation de dépoli, paraît gonflée. En ramenant le doigt on constate qu'il est recouvert de pus verdâtre, abondant, identique à celui qui tache en jaune verdâtre la chemise de la malade. Après un lavage à l’eau boriquée tiède de la vulve et du vestibule du vagin, l'index introduit dans le vagin en comprimant l’urèthre d’arrière en avant, du col de la vessie vers le méat, fait sourdre au niveau de celui-ci une gouttelette de pus blennorrhagique.

L'introduction du spéculum est impossible à cause des violentes douleurs et du vaginisme qu'il provoque. On n’insiste d’ailleurs pas, cet examen n'étant que d’une utilité très accessoire.

En comprimant les conduits excréteurs des glandes de Bartholin, nous ne faisons sourdre aucun liquide ; d’ailleurs la macule gonorrhéique n'existe pas.Nous pouvons donc déclarer que la blennorrhagie n’a pas envahi ces glandes.

Dans les deux régions inguinales, nombreux ganglions durs, mobiles, indépendants des uns des autres, roulant sous le doigt, comme ils s’observent en général dans la blennorrhagie.

L'état général est bon. La malade a tous ces viscères indemnes de toute altération, elle se

plaint seulement de courbature, de quelques dou- B 3

leurs dans la région lombaire, et, en outre, d’une constipation tenace. Rien au cœur, rien aux poumons.

Traitement :

Injections de permanganate de potasse à un pour 6000.

Lavement laxatif,

Le 5 août, sous l'influence de ce traitement, il s’est produt une amélioration considérable. Les injections douloureuses :au début sont maintenant parfaitement tolérées, et on peut y ajouter des tampons trempés dans la même solution, et à l’aide d'un spéculum appliqués sar le col de l’uférus.

Le 6 août, sans aucune raison appréciable, sans refroidissement, ni fatigue, sans que l’examen Journalier des organes génitaux ait permis de constater aucune modification dans l'état local de ces organes, aucune recrudescence de la blennorrhagie, la malade tout à coup est prise d'un point de côté, qui, d’abord peu intense, va croissant peu à peu et trouble son sommeil.

Le 7 août, en examinant la malade le matin, nous constatons les symptômes suivants :

La température qui n'avait pas été prise depuis l'entrée, mais sur laquelle son indisposition brusque a attiré l'attention est au-dessus de la

Te Me à

normale: 37° 8 hier son, 38°2 ce matin. Le pouls, régulier ét bien frappé est de 30 pulsations par seconde. |

La langue est normale, la gorge ne présente aucune rougeur, l'abdomen est souple, non douloureux, sans ballonnément ; pas de constipation, pas de ‘diarrhée, mais l’anorexie est complète et la soif modérée. | |

En examinant le thorax, nous remarquons que #"1

Les battements du cœur sont normaux, sauf qu'il existe un bruit se souffle systolique doux et prolongé au niveau ‘de l’orifice pulmonaire. Ce bruit de souffle est vraisemblablement un bruit de souffle anémique.

À la base du poumon droit, il existe une légère diminution de la sonorité, nettement constatée par comparaison avec la sonorité qui existe du côté gauche. Cette submatité remonte à un travers de main environ au-dessus du niveau normaë de la sonorité de ce poumon droit.

A l’auscultation, nombreux frottements, râles, dans toute cette étendue. Ils s'entendent aux deux temps de la respiration et ne sont pas modifiés par la toux ni par la profondeur des ;nspirations. Tout à fait à la partie inférieure,

le murmure vésiculaire est très affaibli.

À la palpitation, un peu de diminution des vibrations thoraciques, qui, pourtant, sont encore perceptibles, mais beaucoup moins nettes que du côté gauche.

Respirations : 24 par minute.

Toux sèche assez fréquente.

Le malade se couche sur le côté gauche.

Le 8. Température : soir 38°6 matin 37°9.

Respirations : 26 par minute.

Les symptômes généraux, sont à peu près les mêmes, du côté de la plèvre droite, nous notons les modifications suivantes :

La matité est un peu plus étendue qu'hier, six travers de doigt au moins.

Les frottements humides persistent aussi nombreux qu'hier; pourtant, à la partie inférieure 1ls sont moins nombreux, ; en outre, à ce niveau le murmure respiratoire à complètement disparu et est remplacé par un bruit de souffle aigu, lointain et un peu voilé. Dans les derniers espaces intercostaux droits, les vibrations thoraciques sont complètement abolies.

Le point de côté persiste avec la même intensité, les efforts de toux restent douloureux.

Le 9, les mêmes symptomes d’épanchement pleurétique persistant, une ponction exploratrice est pratiquée vers le 9° espace intercostal, sur la

face postérieure du tronc, au-dessous de l'angle de l’omoplate.

Avec la seringue de Pravaz stérilisée par l’eau phéniquée chaude à 5 0/0 pendant 24 heures, on retire un centimètre cube de liquide sérofibrineux.

Avec ce liquide des ensemencements sont faits sur bouillon, agar-agar et gélatine. Tous restent négatifs.

Par le repos, il se forme au bas de la seringue, au bout de 24 heures, un léger dépôt, à peine appréciable, qui déposé sur une lamelle, séché, puis fixé à la chaleur est ensuite coloré par le violet de gentiane. à

Placée sous le champ du microscope cette préparation montre quelques cellules épithéliales dans lesquelles on constate assez nettement des diplocoques en grain de café qui se regardent par leur face plane.

Ils sont d’ailleurs peu nombreux.

Par la méthode de Gram, coloration au violet de gentiane, suivie de fixation par la liqueur de Gram, et décoloration par l'alcool, ces cocci ont disparu. Ils présentent donc les reactions biochimiques et la morphologie des gonocoques. Pourtant, il faut reconnaitre que, comme il n’a été fait qu'une préparation, comme le procédé de

L 81 culture de Wertheim n’a pas été employé cet examen n'est pas absolument démonstratif.

Le 12, l’épanchement remonte jusqu’au niveau de l’'épine de lomoplate (matité absolue jusqu'à ce point).

Les frottements n'existent qu'au niveau du bord supérieur de l’épanchement.

Au-dessous, souffle pleurétique net. Agophonie, pectonloque aphone.

Les vibrations thoraciques ont complétement disparu.

Depuis hier la malade éprouve une violente douleur dans la bourse séreuse qui siège au voisinage de l'insertion inférieure du muscle jambier antérieur, Cette douleur. spontanée, est augmentée par les mouvements et par toute pression à ce niveau. (Pied gauche).

Traitement :

Teinture d’iode et enveloppement ouaté du pied douloureux,

: Vésicatoire à la base du poumon droit.

L'état des organes génitaux ne s'est guère modifié.

- L'écoulement purulent du vagin persiste. I] contient des gonocoques en très grand nombre.

Le 20, l'épanchement pleural persiste à peu près avec les mêmes dimensions. Pas de modifi-

NC ARE PTE, J 7 RES dc ‘

| 280 — cations dans les signes physiques. La respiration est un peu plus facile; la toux moins douloureuse. Le point de côté est très atténué.

La fièvre à disparu. T. S. 37°6 M. 36°9.

En résumé donc, nous remarquons une disparition complète des symptômes généraux, une diminution considérable des signes fonctionnels, une persistance des signes physiques de lépanchement,

Le 23, le liquide épanché dans la plèvre parait en voie de résorption. L'étendue de la matité est un peu diminuée; mais nous remarquons surtout que la respiration, normale jusqu'à l’épine de lomoplate, s'entend, quoique affaiblie, jusqu'à l'angle inférieur.

Le 30, le souffle pleurétique n'existe plus ; diminution du murmure vésiculaire, frottements rudes

-imitant le bruit de euir neuf,

Le 5 septembre, la guérison de l'épanchement pleural est complète. Cette pleurésie a duré près de quatre semaines. Avant la sortie de la malade nous examinons soigneusement ses sommets, nous l’interrogons à nouveau sur les antécédents de sa famille et sur les siens personnels, et nous n’y trouvons rien qui puisse faire penser à la tuberculose. Autre part, elle n’est pas rhumatisante, et la douleur qu’elle a éprouvé sur le bord supé-

SUR 7 à er rieur et interne du pied ne peut être rattachée qu'à la blennorrhagie,