CHAPITRE PREMIER ETIOLOGIE

« On donne le nom de pleurésie à l’inflammation de la plèvre ; si le liquide qui s’accumule dans la cavité séreuse est limpide et transparent, on dit que la pleurésie est franche et simple; elle est dite purulente quand le liquide épanché présente le caractère du pus.» (1)

C’est de cette dernière, de la pleurésie purulente, que nous devons nous occuper dans ce travail.

Si l’on demandait dans quelles circonstances se développe la pleurésie purulente, il serait assurément difficile de répondre à la question directement; car les causes qui favorisent le développement de cette maladie sont aussi nombreuses que variées.

(1) Damaschino. Pleurésie purulente. Thèse d'agrégation.

Er.

Il existe, en effet, des pleurésies purulentes qui sont dites primitives, c'est-à-dire n'étant sous la dépendance d’aucun autre état morbide, et des pleurésies purulentes secondaires, qui sont la conséquence d’une pleurésie simple, ou bien sous la dépendance d’une maladie générale ou locale. |

Aussi Rilliet et Barthez avaient-ils raison de dire: « Sous le nom de pleurésie, se trouvent comprises : des affections de nature fort différente ; tantôt on en connaît la cause... Dans bien des cas, la cause échappe ou bien elle réside dans une de ces modifications profondes et graves de l’économie dont la nature est inconnue et dont le résultat est la formation du pus. » (1)

Quoi qu’il en soit, nous allons tâcher de rechercher ces causes en étudiant successivement :

1° La corrélation qui existe entre la pleurésie simple et la pleurésie suppurée ;

2° Les causes prédis posantes ; 3° Les causes déterminantes.

Il paraît démontré aujourd'hui qu’une pleurésie peut être purulente d'emblée ; ou bien que l’épanchement, d’abord séreux ou sérofibrineux au début, peut devenir purulent plus tard. Cependant certains auteurs ne veulent voir dans ces faits qu’une différence de degré.

Dans ces conditions, nous devons rechercher quelles sont les causes capables de transformer une pleurésie simple en pleurésie purulente. Cette recherche a été faite, et on a accusé successivement l’abondance de l’épanchement, l’opération de la thoracentèse, l’ancienneté de l’épanchement, l’état du sujet, etc., etc. ; mais on n’est pas d’accordsur cetie question, et le plus souvent ces causes sont insaisissables. Ecoutons ce que dit Trousseau :

« S'ilest des cas où des épanchements pleurétiques même trèsabondants persistent longtemps sans que la sérosité se transforme en

(1) Rilliet et Barthez, Traité des mal. des enfants. T. I, p. 580.

CET E © res

pus, il en est d’autres, et cela s’observe principalement chez les enfants, où cette transformation a lieu plus ou mbins rapidement, la pleurésie restant simple, en ce sens qu’elle n’est l'expression d'aucune diathèse. » (1).

On a incriminé la thoracentèse ; voici comment Dieulafoy combat cette accusation : « Si le liquide retiré par une première ponction est manifestement purulent, on est bien obligé d’innocenter la thoracenièse ; mais, si la purulence ne paraît s’élablir qu'à une seconde ponction, on accuse la thoracentèse d'avoir transformé une pleurésie simple en pleurésie purulente. Oui, cette accusation est fondée si l’on fait la thoracentèse avec des instruments mal nettoyés, et encore chargés du pus d’une première opération : mais dire que la piqûre d’une aiguille aspiratrice peut déterminer la purulence d’une pleurésie, c’est là une opinion à laquelle je ne peux souscrire et que j'ai assez longuement discutée dans les chapitres précédents pour ne pas y revenir ici. » (2) Trousseau et Vergely ont soutenu la même opiniou.

Au contraire, presque tous les «auteurs admettent que la pénétration de l’air dans la plèvre, pendant l'opération, peut avoir une iaflueace considérable, soit qu’il agisse directement sur la plèvre, soit qu'il exerce son action sur le liquide épanché.

Il faut tenir compte aussi de l’ancienneté de l’épanchement : « La membrane séreuse pleurale, lorsqu'elle a été longtemps enflammée, finit par sécréter du pus... [l importe donc de ne pas laisser trop longtemps persister une phlegmasie de la plèvre, sous peine de voir les épanchements primitivement séreux devenir purulents. » (3)

Enfin il est une cause incontestablement capable de transformer une pleurésie simple en pleurésie purulente : c’est l’état d’affaiblissement général, de débilité et de cachexie du sujet.

Les causes prédisposantes ne sont pas parfaitement connues,

(1) Trousseau, Clinique médicale. T. I, p. 646. (2) Dieulafoy, Manuel de path. interne. T. 1, p. 192. (3) Trousseau, loc. cit.

Dh ee Ainsi on ne sait rien de bien précis sur l’influence que peuvent exercer le tempérament, la constitution, le climat, les changements de saison, les professions, eic.

Le sexe n’a pas d'action proprement dite prédisposante aux pleurésies purulentes, et si l’on rencontre plus d'hommes que de femmes atteints de ces affections, cela n’est pas surprenant ; car « toutes les maladies inflammatoires, surtout les inflammations de poitrine, sont toujours beaucoup plus communes chez l’homme (1) » ; et cela en raison de son genre de vie qui le met plus souvent en contact avec les agents extérieurs.

Dans les causes déterminantes, nous passerons en revue les maladies aiguës ou chroniques, générales et locales, dans le cours desquelles se développent des pleurésies secondaires, ultimes, que l’on doit considérer tantôt comme des symptômes, tantôt comme des complications.

Commençons par les maladies générales aiguës, et, d’abord, les fièvres éruptives : elles sont loin d’avoir la même importance à ce sujet. Ainsi il est très-rare de voir une pleurésie purulente dans le cours de la variole, ou consécutive à cette affection. M. Pomarel a publié, dans l’Union Médicale du 26 septembre 1865, une observation de pleurésie purulente survenue à la suite de la rougeole chez un enfant de douze ans. Nous donnons plus loin une observation analogue qui a été publiée dans la Gazette hebdomadaire des sciences médicates de Montpellier, du 3 janvier 1830, par M. Gayraud, professeuragrégé.

La pleurésie purulente est beaucoup plus fréquente dans la scarlatine.

« Les pleurésies scarlatineuses, dit Trousseau, sont ordinairement de mauvaise nature, non-seulement eu égard à la rapidité avec laquelle se fait l’épanchement, mais encore eu égard à la qualité du liquide épanché. Au huitième ou au dixième jour de la pleurésie, ce liquide

(1) Damaschino, thèse d’agrégation, page 32.

IN — est souvent purulent, comme celui de la pleurésie puerpérale. » (1)

I est très-rare de voir la fièvre typhoïde se compliquer d’une pleurésie purulente ; cependant M. Damaschino en cite deux cas, l’un publié par M. Bernutz, l’autre qu’il avait observé dans le service de Tardieu à Lariboisière.

Il n’en est pas de même de l'infection purulente ; voici ce que dit Velpeau à ce sujet : « Les épanchements purulents dans les grandes cavités séreuses, telles que l’arachnoïde, la plèvre, le péritoine, s’observent très-souvent dans l’infection purulente ; en quelques jours ces épanchements deviennent énormes. » (2?)

On sait combien la pleurésie suppurée est fréquente dans la fièvre puerpérale ; mais le cadre de ce travail est tros étroit pour que nous puissions rapporter les observations publiées sur ce sujet.

Nous devons encore citer la fièvre urineuse, la morve aiguë et la méningite cérébro-spinale épidémique.

Parmi les maladies chroniques, les diathèses et l’état de cachexie consécutif sont des causes qui favorisent incontestablement la formation de pleurésies purulentes.

En première ligne, nous citerons la tuberculose ; cependant toutes les pleurésies purulentes qui se développent chez les tuberculeux ne sont pas de nature tuberculeuse : il en est qui sont la conséquence d’une perforation du poumon et de l’évacuation du pus d’une caverne dans la plèvre. La production de ces pleurésies est la conséquence d’un véritable traumatisme et elles peuvent être rapprochées des pleurésies traumatiques, comme le dit M. Damaschino, auquel nous empruntons les lignes suivantes : « La tuberculose est la cause de la formation da pus dans la plèvre, quand l’indiviau est fortement débilité, soit primitivement par ‘effet de la diathèse elle-même, soit secondairement par les troubles respiratoires et digestifs. » (3)

(1) Trousseau, Clin. méd. T. E, p. 114.

(2) Velpeau, Clin. chirurg. T. IT, p. 55.

(3) Damaschino, thèse d’agrégation, 1869, p. 28.

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Plusieurs médecins admettent l'influence de la scrofule et décrivent des pleurésies purulentes serofuleuses, « pleurésies chroniques circonscrites et indépendantes de toute affection antérieure appréciable. » (1)

Enfin certains auteurs ont parlé de pleurésies purulentes consécutives à l’état de cachexie palustre ; mais nous n'avons trouvé aucune observation bien nette à ce sujet.

Il nous reste encore à parler des maladies locales qui peuvent amener des pleurésies suppurées. Le traumatisme peut agir directement sur la plèvre, ou bien son action peut être indirecte. Dans le premier cas il s’agit d’une perforation au moyen d’un corps solide : épée, couteau, balle, etc.; dans le second, au contraire, la plèvre a pu être intacte au moment de la blessure, et la plaie se compliquer d'infection purulente. La pénétration de l'air, les épanchements sanguins causent souvent des pleurésies purulentes.

Aux causes locales appartiennent encore les abcès de voisinage, du poumon, de l’aisselle, les kystes hydatiques du foie, de la plèvre, qui peuvent s'ouvrir dans la cavité pleurale, la perforation de cavernes tuberculeuses ; enfin les corps étrangers qui pénètrent par la trachée ou par l’œsophage, la gangrène pleuro-pulmonaire, etc., etc.

Telles sont les principales causes de la pleurésie purulente, et nous ne pouvons pas mieux faire en terminant ce chapitre que de citer les deux grandes conditions prédisposantes admises par M. Damaschino :

« 1° Une cause d’appel sur la plèvre (que cette cause soit inhérente au sujet ou accidentelle); 2° un affaiblissement général portant tout particulièrement sur les fonctions de nutrition. » (2)

: (1) Bazin, Traité de la scrofule, 2e édit. p. 440. (2) Damaschino, loc. cit., page 35.