CHAPITRE II ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La pleurésie purulente peut être unilatérale, c’est le cas de beaucoup le plus commun, ou bilatérale. On a dit qu’elle était plus fréquente à droite qu’à gauche. Elle peut être généralisée ou partielle. On a décrit aussi des pleurésies purulentes interlobaires et diaphragmatiques ; il va sans dire que ces dernières sont beaucoup plus rares.

Nous aurons à étudier dans ce chapitre : 1° les altérations de la plèvre; 2° le liquide épanché dans la cavité pleurale ; 3° les altérations

des organes voisins.

1° Altération de ta plèvre. — Quand la pleurésie est purulente d'emblée, et que la mort a été rapide, comme cela a lieu dans les pleurésies purulentes puerpérales, on ne trouve aucune altération du côté de la plèvre ; en effet, elle n’a pas eu le temps de s’altérer. Charrier, dans sa thèse de 1856, dit que dans ce cas la plèvre est un peu plus terne, plus opaline qu’à l’état normal, mais sans trace de phlogose.

Mais quand la pleurésie purulente est consécutive à une pleurésie aiguë simple, alors on trouve la plèvre modifiée : elle a une couleur

rio rosée; on constate une arborescence des petits vaisseaux sous-séreux. Quelquefois même, et surtout s’il y a eu plusieurs poussées successives, la plèvre est épaissie et indurée. Cette induration peut acquérir la consistance du cartilage.

Enfin, si le pus a séjourné longtemps dans la cavité pleurale, on constate des altérations plus profondes de la séreuse. Plus la pleurésie purulente est ancienne, plus les lésions sont accentuées. La plèvre présente dans ce cas des rugosités, des villosités et des ulcérations ; elle est recouverte de fausses membranes plus ou moins épaisses, dont nous parlerons tout à l'heure. En outre, on voit çà et là de véritables ecchymoses qui sont le résultat de petits épanchements sanguins dans le tissu cellulaire sous-séreux.

Dans presque toutes les autopsies de pleurésie purulente, on a trouvé des fausses membranes plus ou moins développées, suivant la période de la maladie à laquelle la mort s’était produite. Au début, ces fausses membranes sont quelquefois extrêmement minces ; elles sont blanches et n’ont encore aucune adhérence entre elles. Mais, à mesure que les lésions s’accentuent, les fausses membranes qui tapissaient seulement le feuillet viscéral de la plèvre se généralisent peu à peu, s’étendent au feuillet pariétal ; elles forment une couche continue, et constituent ainsi une véritable poche kystique dans laquelle le pus s’accumule. En même temps elles s’épaississent au point d'acquérir jusqu’à 6 et 8 millimètres d'épaisseur en certains points, Plus tard, elles forment des adhérences entre les deux feuillets de la plèvre, dont la cavité se trouve cloisonnée et divisée en plusieurs loges kystiques purulentes, complétement séparées les unes des autres. Là ne s’arrête pas leur action, car elles peuvent s'organiser et se transformer en tissu fibreux qui, en se rétractant, immobilisera les côtes en gênant leur fonctionnement, et contribuera à la déformation de la poitrine en l’aplatissant et en la rétrécissant à la région latérale et postérieure.

2° Liquide épanché. — Le liquide épanché dans la cavité pleurale est essentiellement variable autant par sa quantité que par sa qualité.

(1e. — On en a trouvé jusqu’à cinq, six et même sept litres. La qualité de ce liquide présente une foule de variétés.

Tantôt 1l ressemble à un simple épanchement séreux, mais à teinte louche, opalescente ; tantôt, au contraire, il offre la consistance et l’apparence du pus des abcès phlegmoneux. Entre ces deux états extrêmes, on peut trouver tous les degrés intermédiaires.

En somme, le pus épanché dans la plèvre ne diffère pas par ses caractères de ceux des autres collections purulentes de l’économie. « Le liquide est tantôt jaune verdâtre, couleur pistache, crémeux, avec les apparences da pus de bonne nature, tantôt brunâtre par son mélange avec une certaine quantité de sang. » (1)

Laënnec, qui était un profond observateur, a parfaitement décrit les caractères de ces épanchements purulents: « Ces épanchements, dit-il, ne sont presque jamais aussi parfaitement inodores que ceux qui ont heu dans la pleurésie aiguë ; quelquefois même ils ont une odeur fade, plus désagréable que celle du pus de bonne qualité, ou une odeur forte, alliacée, et analogue à celle de la gangrène. » (2)

Quelquefois ce pus est d’une horrible féudité, sans qu'il y ait cependant aucune pénétration d’air dans la plèvre. Peut-être ce fait s’explique-t-il par la gangrène de la plèvre et du tissu cellulaire souscutané (Cruveilhier). Laënnec parle encore d’une autre variété d’épanchement, dans laquelle la sérosité est verdâtre, et le pus jaunâtre présente une consistance assez analogue à celle des crachats. « Cette variété se remarque lorsque l’épanchement n’a pas pu devenir trèsabondant et occuper une grande étendue, à cause d’adhérences anciennes de la plèvre. »

Enfin on trouve en suspension dans le liquide purulent des leucocytes, des flocons de fibrine et des débris de fausses membranes, lesquels sont susceptibles, sous l'influence du repos, de se déposer

(1) Damaschino, loc. cit., p. 44.

(2) Laënnec, Trait, auscult. méd., 2° édit. Paris, 1826, p. 150.

ROBES dans les parties les plus déclives et de former là des couches plus ou moins épaisses.

On trouve aussi quelquefois des gaz épanchés dans la cavité pleurale. Lorsqu'il existe une fistule, qu’elle soit pulmonaire ou thoracique, il se produit un hydropneumothorax, et on conçoit facilement que le gaz contenu dans la plèvre n’est autre que de l’air qui a pénétré dans cette cavité. Mais il arrive aussi qu'il n'existe aucune perforation de la plèvre et que par conséquent on ne peut pas admettre que le gaz soit venu du dehors. Cette question a soulevé de longues et vives discussions, et les auteurs ont émis les opinions les plus opposées. Il serait sans doute intéressant d’entrer dans des détails complets ; mais cette diversion nous entraînerait trop loin et à des développements que ne comporte pas un travail comme celui-ci. Nous citerons seulement les noms de Portal, de Laënnec et de Chomel, d’une part, et les travaux plus récents de Proust, de Jaccoud et de Béhier. Les uns ont admis que les gaz étaient exhalés par la plèvre elle-même; les autres ont soutenu les gaz provenaient de la décomposition et de la fermentation putride du liquide épanché.

3° Altérations des organes voisins. — C’est naturellement le poumon qui est le premier intéressé. Déjà, en 1844, M. Oulmont avait très-bien décrit les rapports du poumon avec l’épanchement. C’est à lui que nous empruntons les quatre types principaux auxquels il ramène les positions variées que le poumon, refoulé et bridé par les adhérences, peut affecter avec les parois thoraciques. Tantôt le poumon, réduit à un moignon de 4 à 5 centimètres d'épaisseur jusqu’au volume du poing, est refoulé contre le sommet de la cavité pleurale, un peu vers le médiastin et la colonne vertébrale ; tantôt il est refoulé en haut et en avant. Dans un troisième type, le poumon est aplati contre le médiastin et le rachis; enfin il peut être refoulé en arrière.

Dans presque tous ces cas, le poumon comprimé perd son expansibilité ; il devient flasque, atélectasié, et tombe au fond de l’eau s’il est