CHAPITRE IT

SYMPTOMATOLOGIE

Nous allons maintenant passer en revue successivement : 1° le début de la pleurésie purulente ; 2° la période d'état ; 3° la terminaison.

1° Début. — La pleurésie purulente est très-variable dans sa manière de débuter. Tantôt elle survient d’une façon rapide et bruyante, comme une pleurésie fibrineuse aiguë ; tantôt elle se présente insidieusement et elle a souvent envahi toute la plèvre avant de s’être manifestée par aucun signe fonctionnel qui puisse attirer l'attention du côté de la poitrine. C’est ce qui arrive surtout dans les cas où la pleurésie . purulente survient comme complication d’une maladie préexistante dont les symptômes dominent la scène et masquent les phénomènes qui se passent du côté des organes thoraciques.

M. Damaschino, qui a parfaitement étudié ce sujet, fait ici une distinction ; il divise les pleurésies purulentes en deux grandes classes : les pleurésies latentes et les pleurésies communes. Par pleurésies latentes, il entend celles qui ne s’accompagnent d'aucun trouble fonctionnel, tel que : toux, oppression, point de côté. Ces pleurésies s’observent à l’état aigu ou à l’état chronique. A l’état aigu, ce sont les pleurésies qui surviennent chez les individus atteints de fièvre

LEIDA NES puerpérale, ou de pyohémie. A l’état chronique, ce sont surtout celles qui sont primitivement'chroniques et dont les troubles fonctionnels sont peu accusés ou nuls. On conçoit, dès lors, que le début de ces sortes de pleurésies ne soit pas reconnu et qu’il passerait inaperçu si l’on n’examinait pas tous les jours la poitrine des malades. A côté de ces deux cas, il faut placer les pleurésies purulentes qui succèdent à une pleurésie franche, séreuse ; c’est un épanchement ancien qui devient insensiblement purulent. À quel moment la pleurésie est-elle devenue purulente ? est-ce au deuxième mois, au troisième ? — Rien ne l'indique. Et dans ce cas-là, encore, les symptômes de début sont insaisissables.

Les pleurésies communes à troubles fonctionnels appréciables peuvent être aussi aiguës ou chroniques, primitives ou secondaires. Elles ne sont séparées des pleurésies latentes que par une différence de degré et non par une différence de nature.

Quoi qu’il en soit, lorsque la pleurésie purulente manifeste sa présence par des troubles fonetionnels, le tableau symptomatique ressemble, à s’y méprendre, à celui de la pleurésie franche. Ce sont ordinairement des frissons répétés, de la toux, le point de côté, dont la douleur est variable d'intensité et de durée, car elle persiste souvent assez longtemps. En même temps que le point de côté, on peut constater tous les signes ordinaires de l’épanchement : une matité qui augmente rapidement en hauteur, la diminution ou l’absence même du murmure vésiculaire, les souffles tubaire et bronchique, etc. Ce sont là les seuls phénomènes qui indiquent le début de ces sortes de

pleurésies.

2" Période d'état. — Nous n’avons pas à examiner ici les symptômes des épanchements pleurétiques en général. Non ; nous devons nous borner à l’étude des signes par lesquels se manifeste la présence d’un liquide purulent, ou, pour parler plus exactement, à l’étude des signes qui permettent d'établir la purulence de l’épanchement.

Ilest clair, en effet, que la douleur du point de côté, qui peut être

DNS RE plus ou moins vive, sourde, lancinante, manquer même dans certains cas, les frissons, la fièvre, la toux, l'anxiété, l'oppression, sont des Symptômes communs à plusieurs maladies de poitrine et qui ne peuvent pas nous édifier sur la nature du liquide épanché.

Notons bien que le sujet que nous traitons suppose connue l'histoire de la pleurésie en général, et que ce serait sortir du cadre que nous nous sommes tracé que d’insister davantage sur les sympiômes

fonctionnels de cette maladie. |

Il n’en est pas de même des symptômes physiques, dont quelquesuns ont acquis une importance considérable. Mais là encore nous trouvons des signes‘ inconstants. Ainsi on a attiré l’attention sur l'aspect lisse du côté, et Henry Marsh en a fait un sigae pathognomonique. « Cette disparition des dépressions intercostales serait due à ce que, la paroi thoracique cédant, le pus remplit les espaces intercostaux. » (1). De même Stokes considère la paralysie des muscles intercostaux et, du diaphragme comme constante au bout d’un certain temps. Cependant Duchenne de Boulogne a démontré, par une observalion suivie d’autopsie, que ces signes pouvaient faire défaut dans certains cas. Quelquefois il se produit une fumeur fluctuante, formée par le pus qui fait saillie sous la peau, comme cela s’est produit dans les observations IT et IV. Ce signe a une importance clinique considérable. à

Nous devons signaler une déformation particulière du thorax, qui consiste en une « ampliation passagère, une voussure à laquelle fait suite un retrait, un aplatissement des derniers espaces intercostaux. » (2). Cet aplatissement ne se produit que lorsque l’épanchement n’est pas très-abondant.

L'œdème de la paroi thoracique du côté malade survient, d’après Dieulafoy, dans le cours de la pleurésie purulente, et même à une époque assez rapprochée du début. Cet œdème peut se localiser

(1) Henry Marsh, Med. Times.— Damaschino, loc. cit., p. 66.

(2) Dieulafoy, Manuel de path. int., 4884, p. 188.

— HO à l’aisselle, à son bord postérieur, ou bien il peut s’étendre jusqu’au bras et même jusqu’à la main.

Les moyens physiques d'exploration, tels que mensuration, percussion, palpation, ne fournissent pas des résultats bien différents de ceux qu’ils donnent dans la pleurésie franche. Cependant « les zones de matité peuvent être plus irrégulièrement distribuées et en rapport avec les cloisons membraneuses qui emprisonnent le liquide dans des loges distinctes. » (1).

Les vibrations thoraciques, encore d’après Dieulafoy, sont moins affaiblies que dans la pleurésie fibrineuse ; elles persistent surtout au niveau des adhérences.

Quant à l’auscultation, elle ne donne pas toujours des résultats positifs; cependant on constate tantôt une absence complète des bruits respiratoires, normaux ou anormaux, tantôt un bruit de gargouillement, tantôt et le plus souvent du bruit de souffle, souffle à timbre bronchique, caverneux et même amphorique.

D'après M. Béhier (2), ce souffle amphorique serait produit parle tassement du poumon, son induration et les rapports de cet organe avec la trachée ou une bronche. Les alvéoles, comprimées et aplaties, viendraient s'appliquer à l'extrémité de la bronche, qui serait ainsi transformée en un tube ouvert du côté de la trachée et fermé du côté des alvéoles. Quant au gargouillement, il serait le résultat du « battage » des mucosités accumulées dans les bronches. M. Landouzy, qui à publié un mémoire sur ce sujet, admet parfaitement que ces sympiômes, souffle amphorique et souffle tubaire, sont des signes de la pleurésie chronique (3).

Enfin, quand l’air a pénétré dans la cavité pleurale, on peut entendre un bruit de flot produit par la succussion hippocratique.

On à aussi attiré l'attention sur l’auscultation de la voix. Générale-

(1) Urpar, Thèse 1884, p. 18.

2) Béhier, Arch. gén. de méd., août 1854.

(3) Landouzy, Arch. gén. de méd., 1856.