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ment, il n’y à pas d'égophonie; mais la pectoriloquie aphone, qui s’entend très-bien dans la pleurésie simple, fait ici complètement défaut ou, du moins, perd ses caractères. Ce fait, étudié par Baccelli (de Rome), a été ensuite répandu et vulgarisé, en France, par Guéneau de Mussy, et en Allemagne par Valenkiner.

Nous verrons quelle valeur on doit donner à ce signe en étudiant le diagnostic.

Symptômes généraux. — Il nous reste encore à parler des sympptômes généraux, qui sont à peu près les mêmes que ceux qu’on observe dans toute formation de collection purulente dans l'organisme. Ce sont d’abord des frissons répétés ; puis la fièvre s'allume, devient continue et prend un caractère irrégulier et intermittent, avec exacerbation vespérale. Des sueurs abondantes et nocturnes, accompagnées de diarrhée, épuisent le malade, qui perd peu à peu l’appétit. En même temps, la dyspnée augmente et vient ajouter ses terribles angoisses aux tourmenis du malheureux patient.

Sous l'influence de ce défaut de nutrition générale, le malade pâlit ei maigrit. Cet amaigrissement augmente rapidement; les joues se creusent, la face prend une teinte terreuse caractéristique. Cependant, à la fin de cette période d’état, il arrive, quelquefois, une rémission et même une disparition des accidents; mais cet amendement trompeur n’est pas de longue durée. Bientôt la fièvre reprend le dessus avec un caractère d’hecticité bien marqué ; des sueurs profuses inondent le malade déjà épuisé par une diarrhée incoercible. C’est à ce moment qu’on voit apparaître l’œdème des extrémités et des paupières, et le malade, à bout de forces, tombe dans le marasme. Si l’on ne se hâte pas d'intervenir et de donner issue au pus, ou bien si l’épanchement purulent ne se fraye pas spontanément une voie à l'extérieur, la mort ne tarde pas à survenir.

T'erminaison. — Le pleurésie purulente peut se terminer, ou par la mort, ou par la guérison. Dans ce dernier cas, l’épanchement subit

= Nr diverse smodifications : ou bien il est résorbé, et ce fait est assez rare; ou bien, il s’enkyste ; ou bien, et le plus souvent, il est évacué au dehors. C'est surtout cette évacuation au dehors qui doit attirer notre attention ; elle se produit eu général :

1° Par une perforation spontanée ou artificielle de la paroi thoracique ; 2° Par les bronches;

3 Par une perforation du diaphragme.

La perforation de la paroi thoracique est plus fréquente que les autres, du moins d'après certains auteurs, et en particulier d'après M. Damaschino. Voici comment les choses se passent : il se produit un gonflement œdémateux auquel succède une tumeur fluctuante dont le siège est variable ; tantôt c’est à la région claviculaire, tantôt au niveau des premiers espaces intercostaux ou même plus bas; du reste, elle n’est pas toujours unique, et l’on peut quelquefois en constater plusieurs, comme dans l'observation II.

Les caractères de ces tumeurs sont les suivants : une fluctuation généralement facile à percevoir. Dans ce but, Trousseau a imaginé un procédé qui consiste à percuter avec un petit marteau sur un plessimètre placé dans un espace intercostal et à poser le doigt dans l'espace intercostal voisin. Enfin ces tumeurs sont le plus souvent réductibles et peuvent disparaître dans certaines positions du malade. Cependant elles sont quelquefois irréductibles, à cause des fausses membranes ou des adhérences qui les isolent et les séparent de la cavité pleurale. Leur grosseur varie depuis le volume d’une noisette jusqu’à celui d’une grosse orange. Bref, la peau rougit, s’amincit et se perfore en donnant issue à une quantité de pus variable, qui peut atteindre quatre ou cinq litres. Dès lors, on constate les signes d’un pneumothorax. Ces tumeurs peuvent se produire, bien qu’il existe déjà une perforation bronchique. Dans ce cas, on constate un gargouillement particulier. Une fois la fistule produite, elle persiste longtemps

— "00 jusqu’à ce que la mort survienne ou jusqu’à ce que la guérison soit complète.

L'évacuation par les bronches est, paraït-il, moins fréquente que la précédente ; elle ne s’effectue pas tout à fait de la même façon quand l’ouverture est étroite ou quand cette même ouverture est large. En effet, dans le premier cas, il se produit tout simplement une expectoration ; le malade tousse et rejette le pus sous forme de erachats, car le liquide purulent ne s’écoule que lentement à travers la fistule étroite. Dans le second cas, au contraire, quand l’ouverture est large, il se produit une vomique qui peut amener brusquement au dehors une quantité de pus qui varie depuis la valeur d’un verre jusqu’à cinq ou six litres. Trousseau rapporte l'observation d’un malade qui rendit ainsi onze litres de pus, en une semaine. Cette vomique se produit quelquefois sans qu'aucun signe préalable puisse la faire prévoir. C’est en général au milieu d’une quinte de toux ou d’un effort d’expectoration qu'elle s’établit. |

À ce moment le malade est suffoqué par le pus qui remplit les bronches, et, s’1l n’a pas la force et l’énergie d’expulser au dehors tout ce liquide purulent, il peut succomber asphyxié. Au contraire, si le liquide est expulsé, le malade éprouve généralement un soulagement et un état de bien-être. Mais au bout d’un temps, en général assez court, l’épanchement se reproduit et le liquide est évacué par de nouvelles vomiques ; en sorte que le malade, épuisé par une suppuration intarissable, finit par succomber avec tous les symptômes d’une fièvre hectique. D’autres fois la sécrétion diminue, le kyste se cicatrise, la fistule se ferme et la guérison est complète.

Complications. — Il nous reste à citer les diverses complications qui peuvent survenir dans le cours de la pleurésie purulente. Parmi elles, la perforation du diaphragme est une des plus graves, à cause de la pénétration du liquide purulent dans l'abdomen et de la péritonite suraiguë qui en est la conséquence. Quelquefois il peut se produire une péritonite purulente, qui est, ou bien sous la dépendance de la

FO — cause morbide de la pleurésie purulente, ou bien simplement une conséquence de l'extension du travail inflammatoire de la plèvre. On a signalé aussi des inflammations des organes voisins, telles que pneumonie, pleuropneumonie, etc. La péricardite sèche ou purulente est une complication assez fréquente, puisque M. Dieulafoy dit l'avoir constatée une fois sur quatre (1).

En résumé : « La pleurésie purulente peut se terminer par la guérison ou par lamort: par la guérison, soit que l’épanchement se résorbe (fait très-rare) ou qu’il s’enkyste, soit qu’il s’évacue au dehors par les bronches ou par la paroi thoracique (le plus souvent à la suite d'opération) ; la mort peut survenir par le fait seul de l’épanchement (mort subite, etc.) ou par suite de la cachexie produite sonvent par la suppuration prolongée, conséquence des diverses perforations ; parfois, enfin, elle doit être attribuée à la maladie qui a causé la pleurésie, ou aux différentes complications. » (2)

Enfin la tuberculose pulmonaire, compagne fidèle de tout état cachectique et de tout organisme profondément débilité, la tuberculose pulmonaire vient aussi assez fréquemment compliquer la pleurésie purulente, et, si l’on en croit les auteurs, un sixième des malades atteints

d'empyème meurent phthisiques.

(1) Dieulafoy, Manuel de path. int. T. I, p. 189. (2) Damaschino, loc. cit., p. 83.