DIAGNOSTIC

Nous venons de voir, dans le chapitre précédent, combien le début de la pleurésie purulente est variable ; nous avons vu aussi combien les symptômes les plus importants sont inconstants, même à la période d'état. Dans ces conditions, on conçoit aisément que le diagnostic de la maladie puisse présenter quelquefois des difficultés insurmontables. Cependant il est de la plus haute importance de pouvoir reconnaître l'ennemi qu’on a à combattre pour diriger ses battemes en conséquence. Or nous ne pourrons arriver à ce résultat, c’est-à-dire à établir le diagnostic d’une pleurésie purulente, que par la résolution du problème suivant :

1° Existe-t-il un épanchement ?

2 Le liquide épanché est-il purulent ?

3° Quelles sont les maladies avec lesquelles on peut confondre la pleurésie purulente ?

4 Exisie-t-il des complications ?

Il est clair que si, en présence du malade, nous parvenons à

répondre à ces quatre questions, nous aurons tous les éléments nécessaires pour établir un traitement rationnel.

BR De 1° Existe-t-il un épanchement? Nous supposons, dans le sujet que

nous traitons, que l’histoire de la pleurésie en général est connue ; nous n’avons donc pas à rechercher comment on peut reconnaitre la

présence d’un épanchement; nous admettons que l’épanchement.

existe, et qu’il a été reconnu par la constatation des signes ordinaires : point de côté, décubitus, voussure, matité, modification des bruits respiratoires, diminution des vibrations thoraciques, déplacements des organes voisins, ete., etc. Le fait est admis ; la question qui doit nous occuper maintenant est beaucoup plus délicate : c’est celle de la nature du liquide épanché.

2 Le liquide épanché est-il purulent ?

Presque tous les auteurs sont d’accord pour reconnaître qu’il n’existe aucun signe particulier qui puisse permettre d'affirmer que le liquide est séreux ou purulent. C'est surtout au début de la maladie que le médecin éprouve souvent un grand embarras, et que les erreurs de diagnostic sont le plus fréquentes ; car, s’il est malaisé de reconnaître la présence d’un épanchement, il est plus difficile encore de déterminer quelle est la nature du liquide épanché. « On ne peut reconnaître, dit Chomel dans ses Leçons cliniques, la nature du liquide contenu dans les feuillets de la plèvre pendant la vie. On peut avoir des présomptions en faveur de telle ou telle opinion, mais point de certitude. » (1)

Nous avons déjà dit, en nous occupant des symptômes, que les troubles fonctionnels de la pleurésie purulente, teis que douleur de côté, toux, expectoration, dyspnée, etc., sont communs à plusieurs maladies de poitrine et qu’ils ne nous apprennent rien sur la nature du liquide épanché.

Parmi les signes physiques, nous avons vu que l’apparence lisse du côté signalée par H. Marsh comme pathognomonique, ainsi que la paralysie des muscles intercostaux et du diaphragme signalée par Stokes,

(1) Chomel, Leçons cliniques (Gaz. des hôp., 1844. p. 433).

No.

n'étaient pas des signes absolument constants, puisque Duchenne de Boulogne a publié une observation suivie d’autopsie dans laquelle ils n’existaient pas. Cependant, lorsque, dans le cours d’une pleurésie, on voit apparaître une tumeur fluctuante, ou l’œdème de la paroi thoracique dont nous avons parlé, on doit penser à une pleurésie purulente. La disparition de la pectoriloquie aphone avait été signalée par Baccelli comme un signe pathognomonique de la présence d’un épanchement purulent et acceptée comme telle. « Mais on n’a pas tardé à se convaincre que la valeur séméiologique de cette espèce de pectoriloquie avait été singulièrement exagérée. Des observations recueillies par le docteur Chopinet, médecin aide-major à l'hôpital militaire de Vincennes (Union méd., 9 nov. 1876), par Raymond Tripier (Lyon Médical, 6 mai 1878), et reproduites dans la thèse du docteur Roig (Montpellier, 1879, N° 28), on est en droit de conclure que ce signe se rencontre dans certaines pleurésies purulentes, alors qu’il manque dans beaucoup d’épanchements séreux ; on ne peut donc pas en faire le critérium absolu du diagnostic différentiel. » (1) M. le proftesseur-agrégé Gayraud, dont nous venons de rapporter les paroles, et les auteurs qu’il cite ne sont pas les seuls à combattre l’assertion de Baccelli, puisqu'elle a été contestée aussi par MM. Potain et Lereboullet.

On voit donc que les symptômes locaux, comme les symptômes fonctionnels, n’apportent pas de preuves suffisantes.

C'est surtout l’état général et l’étiologie qui fourniront les renseignements les plus utiles.

Les phénomènes généraux ont une importance considérable. D'abord par leur gravité exceptionnelle : lorsque la maladie prend une marche chronique, que l’épanchement persiste à l’état stationnaire, au lieu de se résorber, et que le malade, qui maigrit sensiblement, présente une pâleur et une teinte terreuse caractéristique, en même temps qu’un œdème thoracique, on a de fortes raisons de croire

(1) Gayraud, Gaz. hebd. des sc. méd. de Montpellier, 3 janvier 1880. fs)

qu'on est en présence d’une pleurésie purulente. Ces soupçons sont encore plus fondés quand l’état général subit des modifications qui indiquent un empoisonnement de l'organisme, comme une discordance entre l’état de l'économie et le peu d'importance de l'épanchement. Enfin, si tous ces symptômes sont accompagnés de frissons répétés, d’une fièvre hectique avec des accès qui reviennent plus particulièrement le soir, d’une accentuation de la dyspnée, d’anorexie, de diarrhée et d’œdème des extrémités inférieures, alors les probabilités approchent de la certitude.

L’étiologie, à elle seule, peut apporter les probabilités les plus grandes dans la question de savoir si l’on est ou non en présence d’un épanchement purulent. Car la pleurésie purulente est presque toujours une maladie secondaire, et les circonstances au milieu desquelles elle a débuté éclaireront souvent le médecin. Ainsi, on aura tout lieu de croire qu’une pleurésie survenue dans le cours d’une fièvre puerpérale est purulente. On pourrait dire la même chose de celles qui surviennent surtout chez les enfants après une scarlatine grave, la pyohémie, la morve et la fièvre typhoïde.

À côté de l’étiologie on doit tenir compte de la question de terrain. Il n’y a pas de comparaison possible entre un individu jeune, vigoureux, sain, à constitution robuste, et un sujet usé par l’âge, la misère ou les excès. Les diathèses, et en particulier la tuberculose, ont une action incontestable.

Enfin la marche et l’évolution même de Ja maladie ne sont pas indifférentes. Ainsi l’ancienneté de l’épanchement entre, pour beaucoup de médecins, en ligne de compte ; et, en particulier pour Verliac, toute collection chronique devient purulente chez les enfants.

Ea somme, si grandes que soient les probabilités, nous restons toujours dans la sphère des hypothèses, et nous ne pouvons arriver à une affirmation sur la nature du liquide épanché. En effet, pour affirmer il faut voir ; et, jusqu’à présent, nous n’avons pas vu. Mais nous pouvons obtenir ce résultat par un moyen simple, pratique et peu dangereux : nous voulons parler de la ponction exploratrice qui

SAP CET seule peut nous montrer, mais d’une manière évidente et palpable, quelle est la nature du liquide en présence duquel nous nous trouvons. C’est en effet à elle que nous aurons recours en dernière analyse. Nous passons maintenant à la troisième partie du problème et nous allons voir :

3° Quelles sont les affections avec lesquelles on peut confondre la pleurésie purulente ?

Ces affections sont tout naturellement celles qui atteignent les organes voisins de la plèvre ; ces organes sont : le poumon, le cœur, le foie, la paroi thoracique, les côtes et la colonne vertébrale ; nous allons les passer rapidement en revue.

Parmi les maladies du poumon qui peuvent être confondues avec la pleurésie suppurée, c’est sans eontredit la tuberculose pulmonaire qui est la plus fréquente. Et souvent le médecin est embarrassé ; car, avant même d'arriver à la période de cachexie et de fièvre hectique, les troubles généraux et locaux ne diffèrent de ceux de la pleurésie suppurée que par des nuances insuffisantes pour baser un diagnostic. Il faut se rappeler alors que c'est l'examen physique qui peut seul trancher la question. En effet, une matité très-étendue, limitée à l’un des côtés, avec diminution des vibrations thoraciques et silence respiratoire, alors qu’on constate une intégrité plus que complète du côté opposé, excluera l’idée de la tuberculose, dans laquelle les vibrations de la voix sont normales ou exagérées, la respiration plutôt rude que faible et mêlée de râles et de craquements. Enfin on rencontre ces signes plus fréquemment à la base dans la pleurésie, et au sommet dans la tuberculose.

Dans la pneumonie de la base on constatera des râles, et, surtout, une augmentation des vibrations qui, à elle seule, suffira pour écarter l’idée d’une pleurésie.

Nous devons signaler ici la différence qui sépare la vomique pulmonaire de la vomique pleurale. Dans la première, le pus rejeté au dehors est fortement coloré par le sang et les débris de poumon,

TETE parmi lesquels on trouve des fibres élastiques. Aussitôt après, les signes stéthoscopiques changent, et la matité est remplacée par les signes cavitaires : souffle caverneux, respiration amphorique. La vomique pleurale, au contraire, amène un pus phlegmoneux, jaunâtre ou verdâtre, en quantité considérable (deux ou trois litres), généralement d’une odeur moins fétide. L'irruption du pus dans les bronches produit quelquefois une angoisse terrible, voisine de l’asphyxie. M. Moutard-Martin a même cité un cas de mort, et le malade, au milieu d'efforts de vomissement, rend par la bouche et par le nez, suivant l’expression de M. Dieulafoy, «des flots de liquide purulent. »

Les tumeurs de la plèvre et du médiastin présentent des symptômes qui sont communs à la pleurésie purulente : voussure, matité, silence respiratoire, bronchophonie, égophonie. On se basera encore dans ce cas sur l’exagération des vibrations thoraciques, car les tumeurs solides forment un bon conducteur du son. De plus, on pourra constater un développement du réseau veineux sous-cutané par suite de la gêne de la circulation centrale, et un œdème de la paroi thoracique qui est toujours ‘étendu au lieu d’être limité comme dans la pleurésie.

Enfin la présence de tumeurs ganglionnaires dans l’aisselle devra faire penser à un cancer.

Certaines maladies du foie, et, en particulier, les kystes hydatiques, peuvent ressembler tellement à un épanchement pleurétique purulent, que des erreurs de diagnostic ont été commises et que quelquefois on se trouve très-embarrassé, parce que, dans les deux cas, on trouve les mêmes symptômes : déformation de la poitrine, voussure, matité à la base, absence du murmure vésiculaire, de vibrations de la voix et déplacement des organes voisins. Ici, c’est la percussion qui pourra nous éclairer. D’après Frerichs, la limite supérieure de la matité formerait une courbe concave en haut ou sinueuse (Damoiseau) dans la pleurésie, tandis que la même courbe serait convexe dans les maladies du foie. Dans ces dernières, le bord cartilagineux des côtes serait rebroussé en dehors, phénomène qui n’existe pas dans la pleurésie. Bref, on devra tenir compte du début de la maladie et des commémora-

LLNS RE tifs pour savoir s’il n’y a pas eu précédemment de l’ictère, des coliques hépatiques, etc.

La péricardite peut aussi, dans certains cas, être prise pour une pleurésie du côté gauche ; mais les modifications des bruits cardiaques et l'intégrité des bruits pulmonaires mettent sur la voie du diagnostic.

Enfin, on a publié plusieurs observations dans lesquelles des abcès froids, symptomatiques de la carie costale, ont été pris pour des épanchements pleurétiques purulents (1). Dans ces cas, relativement assez rares, le médecin ne peut arriver au diagnostic que par un examen attentif de la marche de la maladie.

Pour terminer ce paragraphe, nous dirons que les anévrysmes du cœur ou des gros vaisseaux ont pu être confondus avec certains épanchements pleurétiques purulents en rapport avec le cœur et auxquels. pour cette raison, on a donné le nom d’empyème pulsatile.

Nous voilà arrivés à la quatrième question du problème :

4 Existe-t-il des complications ?

Nous avons vu dans un chapitre précédent quelles étaient les complications de la pleurésie suppurée. Il faudrait, pour être absolument complet, faire ici le diagnostic des phlegmasies, telles que : péritonite, pneumonie, péricardite, etc., qui peuvent se produire dans la pleurésie ; mais cela nous obligerait à des développements qui ne seraient pas en rapport avec les proportions d’un travail comme celuici, et qui nous entraîneraient beaucoup trop loin. Nous devons nous borner à dire que l’on doit rechercher avec le plus grand soin l’existence des complications qui sont souvent le sujet d'indications trèsimportantes.

(1) Damaschino, loc. cit., p. 97 et suiv.