CHAPITRE. PREMIER

DE LA FORME SYMPTOMATIQUE QUE REVÊT LE PLUS SOUVENT L'URÉMIE CONSÉCUTIVE A UNE NÉPHRITE SURVENUE SOUS L'INFLUENCE D'UN OBSTACLE AU COURS DE L’'URINE

. L'obstacle qui s'oppose à l'écoulement de l'urine peut siéger dans toute l'étendue des voies urinaires. Ici, c’est un cancer de l'utérus ; ailleurs, une hyper-trophie de la prostate. Je ne parle pas des rétrécissements de l’urèthre, parce que, dans ces cas, l’intervention chirurgicale fait ordinairement disparaître leurs conséquences.

De toutes ces causes, la plus fréquente est assuré ment le cancer de l'utérus. Si on considère les rapports anatomiques existant entre le col de l'utérus

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et la vessie, on conçoit combien doit être fréquente la propagation du cancer de l’un à l’autre de ces viscères. Cette propagation se fait, tantôt par imfiltration du cancer entre les parois de la vessie, tantôt par une tumeur bourgeonnante, comprimant les uretères, qui, eux, cheminent obliquement, en parcourant un assez long espace entre les membranes postérieures de cet organe. Aussi, l’oblitération des uretères est-elle le résultat de cette propagation. D'autres fois, c’est un noyau cancéreux qui amène leur obstruction et l'effacement complet de leur calibre.

Les conséquences de cet état de choses sont faciles à prévoir. Le liquide sécrété par le rein s’accumule en amont de l'obstacle, l’uretère se laisse distendre, et ce canal peut acquérir un volume égal à celui de l'intestin grêle. Du côté des reins, il se produit des altérations mixtes, mais surtout interstitielles, depuis longtemps signalées chez l'homme par M. Lancereaux (1).

La néphrite ascendante a été produite expérimentalement etles lésions étudiées par M. Aufrecht et par plusieurs élèves de M. le professeur Rosenstein (2). On doit à M. Straus d'avoir montré dans ce cas l'influence des microbes. En effet, cet observateur distingué à vu qu’en faisant la ligature de l’uretère par la méthode antiseptique, il ne se produit pas de néphrite, mais une simple atrophie du rein (3). La

(1) Dict. encyclop., Art. Rein.

(2) Helfrechtet Bos. Diss. inaugurales analysées in Bert. k1. We chen. 1880, p. 420.

(3) Straus et Germont, Archives de phystologre.

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toute récente publication de MM. Lépine et Roux abonde dans le même sens. Ces messieurs ont produit chez le chien une néphrite simplement en injectant le micrococcus ureæ dans l’urêthre et en liant pendant quelques heures le prépuce (1).

Une fois ces lésions établies, l’urémie peut se produire. Mais on comprend aisément que, dans ces cas d'obstruction ou d’oblitération, on n’observera pas indistinctement toutes les formes des accidents urémiques. En effet, la cause de ces troubles ne s'établit pas brusquement, d'emblée; on n'aura donc pas affaire à une urémie aiguë, foudroyante, elle n’agit que peu à peu, lentement; par conséquent, ce sera une forme d’urémie chronique, lente, que l’on observera, et, dans le plus grand nombre des cas, ce sera la forme comateuse, ainsi que le démontrent les observations que J'ai pu recueillir dans les auteurs, et que j'ai relatées à la fin de ce chapitre.

Le coma, qui est le caractère domimant de cette forme de l’urémie, peut s'établir d'emblée, comme dans l'observation de M. Aran mentionnée plus bas. Le plus souvent, il est précédé de certains prodromes. On a signalé la céphalalgie comme un des plus constants. Cette céphalaloie est tantôt localisée au front, tantôt à l’occiput; elle est gravative, pulsatile.

Les troubles de la vue, amblyople, cécité complète sont quelquefois les avant-coureurs des symptômes urémiques.

(4) Comptes rendus de l'Acadernie des sciences, 3 août 1889.

Un troisième signe prodromique, aussi fréquent, sinon plus, que la céphalalgie, est le vomissement. Il peut être considéré comme un mode d'élimination supplémentaire des produits excrémentitiels.

Le coma peat avoir un début brusque, comme je l'ai dit plus haut: le plus souvent, il s'établit d'une façon progressive et continue. On peut quelquefois observer des alternatives d'amélioration, mais même dans ces mtervalles, le malade est dans un état prononcé d’hébétude et de stupeur. L'intelligence est moins active, la face pâle, les veux sont fermés ou à demi-fermés, les pupilles normales, parfois dilatées. Elles sont sensibles à la lumière, mais lentes à se contracter. Les membres sont en résolution complète, la malade est couchée sur le dos et respire bruyamment. Le docteur Piberet, dans sa thèse maugurale (1). a signalé la lenteur dela respiration. Il a vu le nombre des imspirations descendre jusqu'à quatorze et Jusqu'à sept par minute. Ce fait est contesté par M. Bourneville, et plusieurs observations semblent lui donner raison.

Un signe, d’une importance incontestable, c’est l’abaissement de la température. Ce fait a paru siconstant à M. Bourneville, qu'ila émis la proposition suivante :

« L’urémie, quelle que soit sa forme, donne heu à un abaissement progressif et considérable de la température centrale, qui s’accuse de plus en plus à mesure que la maladie approche d’une terminaison fatale. »

(1) Piberet Th. de Paris, 1855

‘Observation I

Aran, lecons de l’Hôtel-Dieu.

A dix heures du soir, une vieille femme amaigrie, cachectique, passait devant l'hôpital Saint-Antoine, quand subitement elle tombe sans mouvement sur le trottoir. On la transporte aussitôt dans mon service. Tous ses membres sont dans une résolution complète; les traits de la face, qui est d’une pàleur extrême, ne sont pas déviés, et l’on ne constate de paralysie ni d’un côté ni de l’autre du corps; les pupilles sont également dilatées et insensibles à l’action de la lumière. Il est impossible d'obtenir aucune réponse. En pinçant la malade, elle retire les membres et laisse entendre quelques mots inintelligibles. Sa respiration est bruyante, stertoreuse; le pouls, très lent, bat environ cinquante fois par minute. Quelques heures après, la malade succombe.

Le lendemain, à l’amphithéâtre, on pratique le toucher vaginal, qui fait d’abord reconnaitre un cancer énorme de l’utérus, remplissant toute la cavité pelvienne.

A l'ouverture de l'abdomen, on trouve les deux uretères comprimés à leur entrée dans la vessie par la tumeur utérine, et considérablement distendus au delà du point où siégeait la compression. Ils ont l'un et l’autre le volume d’une anse d’intestin grêle, et les deux reins, complètement détruits, sont convertis en une espèce de coque fibreuse.

Observation II D' Gauchet, Union médicale, 1859.

Femme, quarante-trois ans, entre à l’hôpital St-Antoine

(service de M. Aran), le 6 septembre 1858. Elle a depuis cinq mois pertes sanguines et muqueuses par les parties génita-

les; pas d'autres renseignements. Elle est dans l'hébétude la plus grande.

Le toucher vaginal fait reconnaître un cancer du col de l'utérus, propagé à la partie supérieure des parois du vagin.

Urines rares, peu abondantes, sans traces d’albumine.

Torpeur et hébétude toujours prononcées.

Dans les premiers jours d'octobre, la malade devient plus absorbée ; elle demeure constamment accroupie, silencieuse et indifférente à ce qui se passe autour d'elle. Elle tombe dans le coma le plus complet et meurt dans cet état le 16 octobre.

Autopsie. — Uretères très dilatés, surtout à leur partie supérieure. Le droit a le volume de l'intestin grêle. Ils étaient rétrécis au voisinage de la vessie et transformés en une sorte de matière pultacée. Le rein gauche, dilaté, comme bosselé à sa surface, mesure 13 centimètres. Le tissu rénal est criblé de petits foyers purulents du volume d’un pois ; il ne restait plus de-trace de la substance tubuleuse. Le rein droit mesure 0*105 mill., est entièrement transformé en une poche kystique et ne présente que très peu de tissu rénal. L’utérus, le vagin, les ovaires étaient envahis par des masses cancéreuses.

Poumons emphysémateux.

Cœur surchargé de graisse. Légère dilatation de l'aorte.

Cavité crânienne : assez grande quantité de liquide sérosanguinolent dans la cavité de l'arachnoïde; la substance cérébrale a sa consistance normale.

Observation III

Observation de M Lasègue, rapportée dans la thèse d'agrégation de M. Fournier, 1863

CANCER DE L'UTERUS. — ACCIDENTS URÉMIQUES

Femme de cinquante-trois ans, blanchisseuse, entre, le 10 octobre 1860, au n° 9 de la salle St-Jean (service de M. le

docteur Lasègue). Affectée d'un cancer utérin dont les premiers symptômes s'étaient montrés neuf mois auparavant. Amaigrissement considérable. Leucorrhée abondante et fétide.

Les urines, peu abondantes, sont rendues assez facilement.

22 octobre. Incontinence d'urine et des matières fécales : en même temps, perte de l'appétit et quelques vomissements qui durèrent trois jours.

24. La malade commence à tomber dans la somnolence, qui s'aggrave les jours suivants. En même temps, les urines déviennent plus rares, presque nulles, malgré le cathétérisme.