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situation de la partie supérieure, elle peut être médianeet, alors,on penchera encore pour une pelvi-pé=.

ritonite. Si elle s'étend d'un côté de l'utérus on ne peutentirer aucun renseignement. En effet, c'est aussi bienle propre d'une salpingite que d'une pelvi-péritonite d'origine annexielle. Dans les observations de la thèse de Bonnet (1) on voit fréquemment ces pelvi-péritonites avoir un développement supérieur à direction latérale.

Ainsi le palper, dans cette exploration, donne bien moins de résultats que le doigt vaginal et il faut, sur les seuls indices que fournit ce dernier,pouvoir reconnaître une collection et entreprendre une opération:

En effet,la paroi abdominale adipeuse ou contractée, :

ou l'exiguité de la collection peuvent s'opposer à ce qu'elle soit sentie par en haut ; d'autre part, la présence du pus est surtout reconnue dans la partie vaginale de l'examen. Il serait pourtant intéressant, en cas de pelvi-péritonite, de savoir l'épaisseur de la limite supérieure de la collection. C’est elle dont la rupture est. surtout à redouter. Il existeun certain rapport entre la résistance de cette limite supérieure et celle de la limite inférieure, mais, M. Laroyenne l'a montré, dans les pelvi-péritonites enkystées, le plafond est toujours plus mince que le plancher, et on ne peut, par conséquent, se fier complètement à la dureté dusegment vaginal delatumeur.

(1) Des salpingo-ovarites enkystées dans un foyer de pelvipéritonite et de leur traitement par la voie vaginale (Thèse de Lyon, 1894).

Les signes généraux et l'évolution de la maladie permettent parfois de faire, entre une collection Salpingienne et une collection péritonéale un diagnostic que la seule exploration n'a pas suffi à trancher. | Même lorsque le contenu de la trompe est purulent, les phénomènes aigus sont rares, la marche de l'affection est progressive. Ce sont des collections intra-tubaires, ces collections latentes que ne révèlent n1 la fièvre, ni-la douleur, qui permettent aux malades de vaquer à leurs occupations avec un peu de gène seulement.Les pelvi-péritonites de l’espace de Douglas au contraire, sont plus ordinairement douloureuses et fébriles. Lorsque un enkystement parfait s'accompagne, au moment même où on l'examine, de phénomènes généraux peu marqués, il est cependant souvent possible delui retrouver un début plus ou moins aigu qui correspond à la formation de la collection péritonéale. Si on assiste à ce début, on voit alors la succession ues symptômes se faire de la façon suivante. Une malade vient consulter pour une annexite plus ou moins volumineuse et d'un siège peu élevé ; plus tard, longtemps après quelquefois, se déclare brusquement, à l’occasion d’une fatigue quelconque, une péritonite avec vomissements, ballonnement du ventre.etc. Le toucher, à ce moment, n’apprend plus rien. Progressivement, le calme revient, les vomissements cessent, le ventre est plus souple, la température persiste,mais moins élevée,la douleur est supportable au lit. L'examen vaginal montre alors qu'à la tumeur annexielle de médiocre volume autrefois

sentie, s'est substituée une collection véritable. Dans ce cas, la trompe purulente s'est vidée dans le péritoine et a provoqué d'abord une réaction péritonéale plus ou moins généralisée, puis une collection péritonéale localisée. Si, au contraire, le petit pyosalpinx, autrefois senti, passe à l'état de collection occupant tout le Douglas, sans accompagnement de symptômes aigus, on devra plutôt penser à un simple accroiss2ment de volume, tout se passant dans l'intérieur de la trompe.

La colpotomie postérieure, pratiquée dans les collections du Douglas, conduit dans une poche limitée dont le doigt explorateur ne devra pas sortir ; à cette condition on est sûr de ne jamais voir danses intestinales dans le champ opératoire. Nous avons esquissé les signes différentiels entre une collection intra: tubaire et une pelvi-péritonite d'origine annexielle avant l'ouverture de la poche ; il faut reconnaîtrequ'ils ne sont pas toujours assez nets pour permettre une certitude, aussi doit-on toujours les compléter par l'examen de la cavité et du liquide qu'elle contient. Bien quesortant un peu de notre cadre, nous croyons devoir rappeler ici le résultat de ce toucher direct du Douglas au cours de l'intervention. S'il s'échappe un liquide franchement purulent, si on rencontre une. cavité lisse ou vallonnée par des bourrelets muqueux, c'est un pyo-salpinx qu'on vient d'inciser eton doit se contenter de cette unique incision. Si, au contraire, le liquide ést séreux ou séro-purulent, sila cavité est traversée par des cloisonnements fibrillaires,o n devra faire une recherche prudente des annexes. Parfois on

ne les rencontrera pas ; il existe des pelvi-péritonites d'origine génitale où les altérations annexielles sont minimes ou nulles (1), où la trompe et l'ovaire sont en dehors de la collection. Souvent on trouvera les annexes soit sous forme d’une nouvelle poche à contenu muco-purulent,soit sous forme de simples saillies de la paroi, comme diminuées de volume et aplaties par la tension de la collection au sein de laquelle elles sont enkystées (2).

Une remarque peut faire prévoir que cette recherche sera fructueuse : on a constaté que la pression digitale exercée sur la collection était extrêmement douloureuse, comme si l’on pressait sur une région suppurée ; l'incision, cependant, ne donne issue qu'à de la sérosité, on peut alors soupçonner que le pus révélé par sa douleur exquise avant l'opération est contenu dans une seconde poche enfermée dans la première.

5o Indurations du cul-de-sac de Douglas.— Nous ne voulons pas parler ici de ces indurations limitées et sensibles qu’on observe quelquefois autour des cicatrices de colpotomies et qui disparaissent à la longue. On rencontre assez souvent, en dehors de cette étiologie opératoire, des indurations plus épaisses et plus profondes qui ne bombent pas dans le vagin et qui ne correspondent pas à une tuméfac-

(1) Recrus. — Semaine Médicale, 1891.

(2) Pr LaroyennE. — Annales de Gynécologie, 1893. 5 L

TÉPERUS

tion sensible parla pression hypogastrique, comme

dans les collections dont nous venons de parler. Ces indurations occupent toute, ou presque toute l'étendue transversale du Douglas, mais leur consistance n'est pas uniforme. En somme, il s'agit là d'une tuméfaction obscure qui n'est ni la collection comme nous l'avons entendue, ni l’annexite fixée au fond du Douglas. Une viveet persistante douleur incite-t-elle à les débrider ? Du pus ou de la sérosité est évacué. Si on explore la poche,on sent qu'elle est de petites dimensions, le plus souvent on ne peut dire si elle est annexielle ou péri-annexielle ; dans d’autres circonstances, on sent la trompe très adhérente et indécollable.

Au point de vue opératoire,cette forme nous paraît

caractérisée par la difficulté de faire une explor:tion

de la lésion après incision vaginale. C’est à cette incision que l'on est contraint alors de-se bo ner sans pouvoir essayer une libération méthodique des annexes et, par conséquent, leur ablation complète. Les résultats peuvent, d'ailleurs, être satisfaisants, après ce simple débridement, soit qu’on ait atteint la trompe elle-même, soit qu'on ait vidé un foyer très limité de pelvi-péritonite qui ne récidive pas.

6° Tuberculose péritonéale et annexielle. — La tuberculose peut causer la plupart de ces formes d’annexites ; elle imprime aux signes physiques peu de caractères différentiels et, comme le disent Labadie-Lagrave et Legueu, c'est bien plutôt à l’évolution de la maladie et à l’état général qu'on devra

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| — 09 — s'adresser pour les reconnaître. Hégar (1) (cité par Mile Gorovitz) a cependant noté la présence de nodules fibreux, du volume d’un pois ou d’une noisette, qui auraient suffi à faire poser le diagnostic d'annexite et de péri-annexite tuberculeuse. Mais, souvent, on est exposé à intervenir, croyant à une lésion non spécifique. M. Auguste Pollosson insiste sur ce que l'ouverture des collections tuberculeuses

par le débridement vaginal est alors insuffisante.

L'’échec de cette méthode dans des suppurations qui, si elles étaient dües aux infections génitales banafes, guériraient ou s’amélioreraient, doit faire songer à la tuberculose et permet un diagnostic rétrospectif. |

L'examen du cul-de-sac de Douglas fournit aussi des renseignements dans certains cas de tuberculose plus généralisée du péritoine. Lorsqu'il s'agit, en particulier, d'une péritonite tuberculeuse cloisonnée, . avec une zône de matité et de sonorité paradoxale qui les fait si facilement confondre avec les kystes de l'ovaire, le toucher peut sentir en arrière de l'utérus immobilisé, des masses annexielles dures et volumineuses. Elles apprennent du même coup que la tuméfaction abdominale n'est pas düe à un kyste de l'ovaire et que cette péritonite tuberculeuse est probablement d’origine annexielle (2).

Il faut remarquer,à ce sujet,que l’on donne classi-

(1) Tuberculose génitale chez la femme /Revue de Chirurgie, 10 août 1901).

(2) Bouizzy. — Semaine Gynécologique,décembre;1806.