II. Tumeurs solides.— Fibromyomes utérins

—— Les fibromes interstitiels ou sous-péritonéaux volumineux de l'utérus, qui se développent en arrière de la cavité utérine comblent peu à peu le Douglas et Senclavent dans le bassin. Sr la tumeur a, en même temps, un développement abdominal prononcé, elle ne nous ‘intéresse pas directement et nous ne voulons pas faire entreelle et certains kystes de l'ovaire un diagnostic différentiel qui peut se poser en pareille circonstance, mais qui appelle l'analyse de trop de symptômes étrangers à la séméiologie du cul-de-sac recto-vaginal. Lorsque le fibrome est tout entier contenu dans la cavité de Douglas, on peut le confondre avec toutes les collections liquides de cette région et, en particulier, avec

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les hématocèles, les pelvi-péritonites purulentes à

coque épaisse. Nous ne reviendrons pas sur ce qui a été dit, à propos du diagnostic de cés affections, sur la dureté comparative de ces tumeurs, nous ne parlerons pas non plus de l'hystérométrie et des différences dans l'évolution. Ilest un point seulement que nous voulons mettre en lumière à ce sujet : l'importance de la rétention vésicale, au point de

vue du diagnostic, entre les tuméfactions du Douglas.

Toutes, arrivées à un certain développement, peuvent lui donner naissance, mais non avec une égale fréquence. C’est ainsi que les tumeurs liquides : kystes, collections séreuses, purulentes ou hématiques, pyo-salpinx, etc., déterminent bien quelquefois une rétention d'urine complète, mais bien plus souvent elles ne donnent lieu qu à de la dysurie, et on est étonné de voir qu'avec une collection très volumineuse, par exemple, qui refoule l'utérus en avant, les malades finissent, le plus généralement, par uriner sans cathétérisme après quelques efforts. Les fibromes, au contraire, avec les rétroversions de l'utérus gravide, sont les deux grands facteurs, siégeant dans le Douglas, de la rétention d'urine, comme ils sont, d'ailleurs, les deux tumeurs de la région les plus aptes à s enclaver.

L'examen du cul-de-sac recto-vaginal rempli par us fibrome utérin est parfois anormalement douloureux; on doit songer alors à une salpingite dont la coexistence est fréquente, mais qu'il est rare de sentir comme une masse isolée de la tumeur principale. Les diminutions de volume apparentes de quelques

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fibromes survenant très rapidement sont encore en. faveur de cette coexistence et c’est, en pareil cas, la salpingite seule qui diminue.

Inversement, de petits fibromes de la face postérieure de l'utérus peuvent comprimer les trompes et déterminer une salpingite plus apparente que le fibrome lui-même. C'était le cas chez une malade de la Clinique gynécologique de la Charité dont le culde-sac postérieur était rempli par une masse volumineuse très sensible, non en relation avec l'utérus. La colnotomie conduisit dans sur annexité purulente en rapport avec un fibrome pédiculé, gros comme une mandarine, de la face postérieure de l'utérus. Annexe et fibrome furent enlevés sans peine par cette voie. Mème si la salpingi<e n'eût pas existé, il est douteux que la longueur du pédicule ait permis de diagnostiquer le point d'attache de la tumeur et, par conséquent, sa nature. :

Cancer de l'utérus. — Le cancer du col -utérin envahit à la longue le Douglas comme tous les tissus environnants ; sa propagation de ce côté est parfois retardée par des adhérences entre l'épiploon et les anses grêles qui « comblent le cul-de-sac de Douglas, ferment quelquefois l'excavation et protègent la séreuse abdominale » (Labadie-Lagrave et Legueu). Mais l’origine de cette induration, due à l’envahissement direct du Douglas parle néoplasme, ou au travail de réaction qu'il détermine, est indiquée par lecancer du col. [n'en est pas de même pour certains cancers de la face postérieure du corps utérin qui peuvert simuler une collection du Douglas. M. Laroÿenne a

Do ne observé plusieurs faits de genre et M. Condamin en a rapporté deux au Congrès français de Chirurgie de 1894 (1). Le cul-de-sac péritonéal postérieur était rempli par une masse molle qui remontait au-dessus du pubis. Aucune perte sanguine n’accusait l'origine utérine de la tumeur, mais l'âge des malades (66 et 55 àns) les douleurs très vives, la cachexie rapide indiquaient sa nature maligne. L'examen histologique fait par MM. Bard et Paviot montra qu'il s'agissait d’une « tumeur maligne à fibres musculaires lisses et à caractère très embryonnaire. »

Cancer du rectum et du côlon iléo-pelvien. — Les propagations du cancer du rectum au Douglas sont facilement reconnues quand, par le toucher rectal.

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on trouve le point de départ de la néoplasie, mais là aussi, comme pour le cancer de l'utérus. il existe des

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tumeurs qui prêtent à confusion en ne se manifestant que du côté du cul-de-sac recto-utérin ét non du côté de la cavité intestinale. Nous avons trouvé, à l'autopsie, un cancer de l'S iliaque prolabé entre le vagin, l'utérus et le rectum qui, pendant la vie, ne se révélait par aucun symptôme intestinal et bombait en arrière du col sous la forme d'une tumeur dure, lisse, indolore, remplissant tout le Douglas, non soudée au vagin, mais immobilisée par son volume.

Cancer des ovaires. — Les cancers des ovaires, au début, quand ils sont prolabés dans le Douglas, sont

(1) D'une forme particulière de cancer utérin (cancer diffluent à cellules musculaires lisses du type embryonnaire).

sentis comme des masses latérales fixes et douloureuses, ass:z semblables aux annexites fixes et déformées que nous avons décrites. La bilatéralité est au moins aussi fréquente que dans les lésions purement inflammatoires. Mais, même à ce stade, la dégénérescence maligne n'est pas lisse comme une annexite ; on sent à la surface de l'ovaire papillomateux des végétations irrégulières. Très rapidement, un peu d'ascite apparaît, qu'on perçoit d'abord par le toucher vaginal. L'âge des malades (40 à 50 ans) n'est pas ordinairement celuides salpingites.

À mesure que la tumeur s'accroît, sa nature maligne semble s'affirmer. Mème alors on ne saurait demander au diagnostic clinique une certitude que l'histologie, impuissante à classer les papillomes de l'ovaire, ne donne, d’ailleurs, pas toujours et le doute commande une intervention exploratrice.

Cancers d'autres organes greffés à distance dans le Douglas. — On rencontre assez fréquemment, aux autopsies, des cancers développés sur le péritoine de viscères abdominaux, souvent lointains, qui se sont propagés au Douglas. Virchow (1) les a signalés et explique leur genèse par la chute des débris néoplasiques dans le point le plus déclive de la cavité séreuse où ils se développent comme l'arbre ou le buisson, disait-il, qu'on rencontre sur le versant d'une montagne et qui tire son origine des graines tombées du sommet et arrêtées par quelque aspérité au niveau de laquelle ils ont pris racine.

(1) Pathoicgie des tumeurs.

QE Nos amis, les Drs Gallavardin et Charvet, préparateurs au laboratoired'anatomie pathologique de la Faculté, nous ont montré récemment une pièce de cette nature: un cancer colloïide du péritoine périgastrique, propagé au grand épiploon, avait donné : naissance à une plaque néoplasique du fond du Douglas, large comme la paume de la main. Il, existait une ascite considérable ; on n'avait pas recherché pendant la vie cette localisation, mais 1l est bien possible qu'on eût pu sentir, par le toucher vaginal, la plaque indurée qui lui correspondait. Peut-être, cette constatation, que nous ne savons pas avoir été jamais faite pendant la vie, pourrait-elle aider, en certains cas, au diagnostic d'un cancer péritonéal plus ou moins latent ?