DÉPLACEMENTS

Déplacements du rectum.— On doits'assurer de la vacuité du rectum avant d’explorerie Douglas. Cette précaution élémentaire n’est pas toujours suflisante. Ainsi : le toucher rectal a constaté que ce conduit était vide et le toucher vaginal sent bomber, dans le cul-de-sac postérieur, une tuméfaction assez haut située. Il est possible alors de méconnaitre un arrêt des matières dü à une simple constipation et siégeant dans le colon iléo-pelvien, plus haut que le rectum vide. La dépressibilité de la masse stercorale suffit ordinairement à la déceler.

Le rectum, même vide, peut tomber en avant et repousser la paroi postérieure du vagin. C’est une rectocèle. Nous ne nous occupons ici que de celle qui est produite par la partie du rectum tapissée de péritoine. Cette rectocèle profonde est assez rare, surtout isolée, elle coexiste ordinairement avec un prolapsus génital. Son diagnostic se fait sans peine ; le

doigt introduit dans le rectum et recourbé en crochet pénètre dans la saillie vaginale et en indique la nature. :

Déplacements de l'intestin et de l'épiploon.

— Les anses intestinales, chez les femmes jeunes dont le mésentère n’est pas relâché, atteignent rarement, comme nous l’avons dit, le fond du Douglas ; elles ont d'autant moins de chances d'y être senties que l'exploration se fait, le sujet couché. Quand, exceptionnellement, le toucher vaginal les atteint, il arrive d'hésiter, à la perception de leur cordon mou et mobile, pour savoir si c’est à elles ou bien à une trompe procidente et peu altérée que l'on a affaire. Mais des inflammations antérieures peuvent avoir fixé, par des adhérences, au fond de la poche recto-utérine, des anses intestinales agglutinées entre elles. De pareils faits ont été signalés par Doléris (1), Pozzi et Baudron (2).I1 peut être malaisé de diagnostiquer cette disposition anatomique, d’autant qu'il existe fréquemment des antécédents inflammatoires et un certain degré de colpocèle concomitante qui permet à la tuméfaction de bomber dans le vagin auquel elle est soudée. Ces fausses tumeurs, dûes à l’agglomération des anses intestinales, ne sont pas le propre du cul-de-sac de Douglas, on les trouve dans l'abdomen, et ce n’est pas dans les hysté-

(1) Nouvelles Archives d'Obstétrique et de Gynécologie, août 1889.

l2) Revue de Chirurgie, août 1891.

AD rectomies vaginales et les colpotomies seulement qu'elles font courir des risques. John Malcolm (1) a rapporté récemment « un cas d’adhérences intestinales simulant un tumeur et faisant courir au chirurgien le risque de blesser involontairement l'intestin.» Après la laparotomie on crut à un kyste pelvien ayant envahi l'abdomen et on ne s'arrêta qu’à temps, averti par la sonorité de la tuméfaction et l'absence d’anses intestinales à son voisinage.

Parfois le cul-de-sac de Douglas est fortement prolabé avec le segment intestinal qui lui adhère et la tumeur mérite bien le nom d’entérocèle adhésive qui lui a été donné. Martin (de Rouen) (2) a raconté une périnéorraphie au cours de laquelle il avait ainsi involontairement ouvert le cul-de-sac vagino-utérin abaissé sur le périné et blessé l'intestin qu'il contenait. |

L’épiploon peut, comme l'intestin, se fixer dans le cul-de-sac de Douglas. Il obéit à ce qu’on a nommé sa « mobilité défensive » en se logeant dans cette région si souvent malade. Une fois guéries les lésions utérines ou péri-utérines qui l'y ont appelé, il peut y rester fixé et provoquer des tiraillements, des douleurs et des troubles digestifs (3),se révéler à l'examen vaginal comme une saillie douloureuse, de forme très semblable à un ovaire ou à unetrompe malade.

(1) Lancet, 13 juillet 1901.

(2) Congrès de Gynécologie de Marseille, 1898.

(3) Sur la pathogénie des dyspepsies par adhérence épiploïque, voir : Howirz (Centralblatt für Gynecologie,1889), et Paul Derser (Arch. générales de Médecine, 1898).

Il justifie alors une intervention que souventon croira diriger, non contre lui, mais contre les annexes. Vallin (1) rapporte une observation de Bouilly où l’on pensait à un prolapsus double des ovaires. La

colpotomie vaginale postérieure permit de constater

qu'un seul était prolabé, de l’autre côté il existait simplement une masse épiploïique adhérente. Nous avons trouvé des faits semblables à la Charité. Dans l'un d'eux, une prompte amélioration suivit la seule libération de l’épiploon par voie vaginale et sa réduction se fit aussitôt.

Les déplacements de l'intestin et de l'épiploon qui viennent d'être examinés sont consécutifs à des inflammations qui leur sont associées. Le fait principal est leur adhérence qui prête à confusion, alors même quil ny a pas de hernie du cul-de-sac de Douglas. Nous devons maintenant rappeler les caractères cliniques des hernies rétro-utérines proprement dites. |

La seule que. nous ayions observée ne coexistait pas avec un prolapsus génital prononcé et appartenait à cette variété où le cul-de-sac de Douglas, élargi dans son ensemble, repoussait en avant la paroi vaginale postérieure sur toute sa largeur, sans l’amener jusqu’à la vulve. La malade ne se plaignait que d'une certaine gêne, la tumeur était à peu près indolente à la pression, la réduction, facile, ne s’accompagnait pas de gargouillement. Il est classique de reconnaître une autre variété où la hernie contenue

(1) Thèse de Paris, 1887.

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dans.une partie seulement du péritoine du Douglas qui forme son sac, fait,dans le vagin, une saillie pédiculée susceptible de phénomènes d'étranglement.

Les erreurs de diagnostic, souvent fatales, qui les ont fait traiter comme des kystes ou des abcès, sont partout signalées. Dans d'autres cas, la hernie ne bombe pas dans le vagin, mais dans le rectum, ou bien elle peut faire saillie au périnée ou à la grande lèvre. Berger (1), dans une entérocèle de cette dernière catégorie, reconnut, par le toucher rectal, le pédicule de la hernie. nat

Nous ne faisons que signaler les kystes du vagin par persistance incomplète d'un long cul-de-sac de Douglas infantile et par isolement de sa partie terminale. Leur histoire est encore entourée d'obscurité. |

Déplacements de la vessie. — La vessie fait, dans le cul-de-sac de Douglas, des apparitions imprévues, rares et étudiées depuis peu. Un utérus gravide, rétroversé ou rétrofléchi, un fibrome utérin coexistent avec une rétention d’urine, comme il est fréquent de l’ooserver. Mais voici l’anomalie : Îa vessie, au lieu de former simplement un globe abdominal plus ou moins volumineux,se distend enarrière, coiffe l’utérus, dépasse son fond et vient faire saillie au niveau de la paroi vaginale postérieure, après avoir rempli, au moins partiellement, le Douglas. Trois taits de ce genre ont été observés par

(1) Congrès français de Chirurgie, 1896.

RDS

M. Laroyenne (1), un autre par MM. Martin et Brée (2). On comprend combien, cliniquement, ils prêtent à de fausses interprétations. La vessie se présente comme une tumeur fluctuante perceptible par le vagin et par l'hypogastre, le cathétérisme, même pratiqué avec une sonde d'homme, ne suffit pas toujours à la faire reconnaitre et ne parvient pas à vider le diverticule vésical rétro-utérin. Mais la pression vaginale sur ce diverticule provoque l’expulsion ou d’un jet d'urine ou, au moins, la sortie de quelques gouttes par le méat uréthral. C’est la clef du diagnostic.

Déplacements de l'utérus. Rétrodéviations. — Le fond de l'utérus vient se placer dans le cul-de-sac de Douglas lorsque cet organe bascule en rétroversion ou se coude — le plus souvent au niveau de l'isthme — en rétroflexion. Ces deux déplaccments se combinent souvent, d’ailleurs, et onles renferme couramment dans la même description, sous le nom de rétro-déviation. Nous verrons plus loin l'intérêt qu’il y a pourtant à distinguer ces deux formes, au. point de vue de leur diagnostic différentiel avec d’autres affections.

Pour que le fond utérin atteigne le cul-de-sac de Douglas il faut que la déviation soit prononcée et arrrive à ce que l’on considère comme son troisième

(1) Larauraz-VioLer. — Annales de Gynécologie,avril 1896; SEYTRE. — Thèse de Lyon, 1806-1897.

(2) Normandie Médicale, juin 1806.

degré, c'est-à-dire que l’axe du corps utérin se place au-dessous d'un plan horizontal par rapport au sujet considéré debout. |

Nous ne pouvons envisager ici qu'un coin de la symptomatologie des rétrodéviations. Nous n’examinerons pas les conditions dans lesquelles elles se produisent, si elles sont congénitales, traumatiques, inflammatoires ou puerpérales, et nous aurons plus spécialement en vue la question de leur réductibilité et de ses obstacles. L’exploration du cul-de-sac rectoutérin est, pour la résoudre, particulièrement instructive et entraine des conséquences d’un intérêt pratique immédiat. Ce sont, d’ailleurs, les rétrodéviations d'une réductibilité difficile dont le diagnostic différentiel est le plus délicat et c'est elles surtout que nous examinerons à ce point de vue.

Le palper et le toucher combinés, dans l'exploration d'une rétrodéviation prononcée, donnent donc les résultats suivants : le fond et la paroi postérieure de l’utérus plus ou moins éloignés de la main qui presse sur l’hypogastre et d'autant plus rapprochés du doigt qui déprime le cul-de-sac vaginal postérieur. La paroi vaginale peut même être repoussée en avant et former une colpocèle postérieuré profonde qui persiste après réduction de l'utérus (1). Mais la classification pratique des rétrodéviations n’est pas dans le degré de bascule ou de flexion, elle est dans la constatation de leur degré de mobilité; c'est celle

(1) Rarmowp. — Thèse de Paris, 1807-1898.

in 90 ve que Trélat (1) a indiquée en les désignant sous les trois chefs de rétrodéviations mobiles, résistantes et

adhérentes. Le premier mouvement du gynécolo-

giste est donc de presser sur le fond utérin par le cul-de-sac vaginal postérieur et d'essayer de le soulever en esquissant le premier temps d’une réduction manuelle. : |

Cette pression de bas en haut sur la face posté. rieure-ou sur le fond de l’utérus rétrodévié, même lorsqu'il n'existe pas d’annexite concomitante ou de pelvi-péritonite accusée, est ordinairement douloureuse. C’est là un point capital qui explique bien des erreurs de diagnostic, bien des tentatives de réduction arrêtés en chemin et d’adhérences affirmées à tort.

Si, après cette simple manœuvre, l'utérus se redresse et reprend sa position normale, il ne s’agit, le plus souvent, pas d’une véritable rétrodéviation, car il faut, pour mériter ce nom, une certaine stabilité dans le déplacement, c'est simplement à une mobilité ou à une flexibilité exagérées de l’utérus que l’on a affaire. Il'se place en arrière parce que l'examen est pratiqué dans la position gynécologique ordinaire, la patiente couchée sur ledos; mais, qu’on lui fasse prendre la position genu-pectorale et qu’on pratique le toucher, on trouvera, au contraire, une antéversion ou une antéflexion exagérée.

Nous passons sur les rétrodéviations vraies réductibles qui cèdent aux procédés classiques de réduc-

(1) Semaine Médicale, 1888,

% RO OrE tion, pour parler des rétrodéviations résistantes et adhérentes. L'utérus résiste et ne se laisse réduire n1 par les efforts manuels, ni par l'hystéromètre qu'il’ peut même être impossible d'introduire, tant le col: regarde en haut,en cas de rétroversion, ou tant la coudure est prononcée en cas de rétroflexion. La rétrodéviation est donc irréductible ou difficilement réductible. Ce n'est pas dire qu’elle soit adhérente. Sans parler des tumeurs pelviennes, telles qu’un kyste de l’ovaire qui peut causer une rétroversion fixe, un utérus volumineux qui a basculé dans la concavité du sacrum s’y enclavé et la courbure sacrée s'oppose à ce qu'on le ramène en avant. Ces faits sont de connaissance banale. Aussi, nous n’insisterons pas ici sur la rétrodéviation de l'utérus gravide ou fibromateux enclavé dans le petit bassin et s'accompagnant d’une rétention d’urine qui est un obstacle de plus à la réduction, le premier, d’ailleurs, et le plus facile à lever. Quand lutérus n’est pas hypertrophié par une grossesse commençante, à la suite d’une fausse couche ou par une véritable tumeur, l’enclavement dans la concavité du s2crum est plus rare. Onl’observe, cependant, dans les déviations anciennes et Bouilly (1) rapporte un exemple de fausse irréductibilité appartenant à cette catégorie et où l'utérus, en mauvaise position depuis dix-sept ans, put être réduit par l’hystéromètre, alors qu’au toucher seul il paraissait « irréductible et comme

(1) Symptômes et traitement des rétrodéviations non compliquées (La Gynécologie, 15 octobre 1896).

Ê noie

confondu avec les parties voisines ». Mais il est une variété d’enclavement qui en impose facilement pour une fixation par adhérence. Elle atteint des utérus simplement rétrodéviés, à peine augmentés de volume par la congestion et la métrite inhérentes à leur position défectueuse. On a peu insisté sur cette variété que nous croyons assez fréquente et que Mundé (1) signale nettement. « On confond, dit-il, avec des adhérences péritonéales l'enclavement du fond de l'utérus entre les ligaments sacro-utérins rétractés ; il suffit d'ordinaire d'exercer une pression sur le fond de l’utérus pour vaincre la résistance de ces ligaments et corriger la déviation ». Aïnsi, en pareil cas, le corps utérin atteint le fond du cul-desac de Douglas. Le détroit formé parles replis utérosacrés qui sépare le fond du cul-de-sac de l'atrium conserve une inextensibilité relative, et fait obstacle à la réduction d'un utérus congestionné. On pourrait objecter à la réalité de cet obstacle un argument théorique tiré du relâchement et de l’affaissement des ligaments utéro-sacrés, en cas de rétroversions depuis longtemps existantes. Mais cette considération perd sa valeur s'il s’agit d'une rétroversion peu ancienne (2).

(1) Petite Chirurgie Gynécologique.

(2) Le relâchement des ligaments utéro-sacrés n’est pas la cause d’un certain nombre de rétrodéviations (sans même parler des traumatiques); il en est qui surviennent en dépit de la traction qu’ils exercent normalement sur le col utérin. Mais, une fois la déviation produite, et alors que ces ligaments ne sont point encore affaiblis, leur traction ne tend

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Silon ajoute à ces enclavements utérins les réductions arrêtées par la douleur et précédemment signalées, on voit toute une catégorie de faits où l'utérus peut paraitre adhérent et ne l'est pas et qui entraînent un pronostic plus favorable de beaucoup que les adhérentes vraies.

Celles-ci siègent dans neue du péritoine et dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. On conserve encore aux premières la dénomination un peu vieillie de périmétritiques et aux secondes celle de paramétritiques. Les brides intra-péritonéales qui retiennent l'utérus dans la cavité du Douglas ont, dans la grande majorité des cas, les annexes altérées pour point de départ. Plus rarement les adhérences n'intéressent que les deux feuillets péritonéaux de la cavité de Douglas et ne prennent pas attache sur les annexes. Dietel (1) désigne sous le nom d’adhérences directes

qu'à augmenter la mauvaise position de l'utérus. Ceci est la conséquence du déplacement de l’axe utérin par rapport au point d’application de la force des ligaments sur le col. Il en résulte donc que les ligaments utéro-sacrés peuvent s'opposer à la réduction, et par le détroit qu’ils forment et par leur traction sur l’utérus déplacé.

De fait, quand on réduit certaines rétroversions, on sent parfois un ressaut au moment où le corps utérin passe d’arrière en avant. On a la sensation que la réduction pourrait, en pareil cas, se maintenir toute seule (ce que nous ne saurions prouver cliniquement), C'est que les ligaments utéro-sacrés, bien conservés, ont repris leur mode d’action normal.

(1) Zur Behandlung der uteri fixati,in Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale, mai-juin 1901.

ROBE RE celles qui fixent l'utérus aux parois du Douglas, sans lésions annexielles coexistantes, et sous le nom d'adhérences indirectes celles qui relient l'utérus à l'ovaire ou à la trompe altérée et le maintiennent ainsi en rétrodéviation. Les statistiques montrent que Îles adhérences directes sont bien moins rebelles que les autres au traitement non sanglant; mais nous répétons qu’elles sont bien plus rares et que, pour certains gynécologistes, rétrodéviation adhérente est presque synonyme de rétrodéviation avec lésions annexielles.

Pour percevoir ces brides, le doigt vaginal soulève autant que possible le fond de l'utérus fixé et sent alors autour de luides filaments tendus qui entraînent la paroi rectale dans le sens où l'on cherche à repousser l'utérus. Les annexes, prolabées et volumineuses, seront quelquefois reconnues aux côtés du fond utérin, lui étant tantôt accolées, tantôt simplement reliées et, en quelque sorte, mises en tension par les mouvements que l’on s'efforce de lui communiquer. Mais l'utérus rétrodévié peut masquer les annexes et on n'est aucunement autorisé à conclure à leur intégrité, parce qu'on n'a pas vérifié leur altération au cours de l'examen clinique.

Les adhérences sous-péritonéales ou paramétritiques existent quelquefois isolées, mais elles sont souvent associées aux brides péritonéales. Elle se traduisent par un empâtement ou par des noyaux qui doublent le dôme vaginal et le soudent au fond du Douglas; il en résulte que le cul-de-sac vaginal postérieur est plus ou moins fixe, remonté, en quelque sorte étiré

one

par le retrait cicatriciel du paramètre. Schultze (1) avait essayé de préciser encore le diagnostic du siège de ces adhérences. D’après lui, les adhérences périmétritiques empêchent bien l'utérus d'être réduit, tandis que les adhérences paramétritiques ne s'opposent pas à la réduction, mais seulement à la contention. En effet,tandis que les lésions intra-péritonéales fixent le corps de la matrice, les lésions sous-péritonéales agissent sur le col qu’elles tirent en avant, provoquant ainsi la bascule de tout l'organe. On comprend qu'elles s'opposent moins complètement au relèvement du fond, mais qu'après réduction, elles t:ndent sans cesse à le ramener dans sa mauvaise position. L'exploration du cul-de-sac de Douglas permet de reconnaître d'autres causes à l'impossibilité de maintenir en bonne place un utérus rétro-dévié, même avec l'appui d'un pessaire. Tout d’abord l'utérus peut paraître réduit et ne pas. l'être. M. Fochier (2) a présenté récemment un nouvel exemple de ces fausses réductions et insisté sur quelques-unes de leurs formes. En portant la matrice en avant à l'aide des mains ou de l’hystéromètre, on peut ne pas rompre les adhérences qui la retenaient, mais transporter en bloc l'utérus, ses adhérences et leurs autres points d'attache rectale ou annexielle. Dans ce cas, le cul-desac de Douglas suit l'organe; le toucher rectal et

(1} Des méthodes de traitement de Schultze contre les rétrodéviations de l'utérus; LAaBUsQuiÈRE, d’après une leçon de Schultze (Annales de Gynécologie, 1892).

(2) Société de Chirurgie dè Lyon, 1899-1900.

noue

vaginal fera constater que le rectum est fortement coudé et attiré en haut, ainsi que le vagin, s’il est soudé au péritoine par des lésions paramétritiques.

Dans d'autres circonstances, la réduction est correcte, mais ies adhérences n'ont été qu'insuffisamment étirées ; on sent que les annexes n'ont pas suivi l'utérus dans sa réposition, qu'elles sont toujours fixées au fond ou aux côtés du cul-de-sac de Douglas et continuent à exercer ün traction qui prédispose à la récidive.

Enfin des ovaires, même mobiles, mais prolabés, deviennent parfois un obstacle au maintien de la réduction utérine par un pessaire ; ils tombent isolément dans le cul-de-sac utéro-rectal, une fois l’organe principal relevé, et la pression de l'arc postérieur d’un anneau leur est insupportable.

Ainsi on peut, dans une certaine mesure, appliquer aux rétrodéviations utérines les termes dont on se sert dans l’examen des hernies. Il y a de fausses réductions de l'utérus comparables aux fausses réductions herniaires. L'utérus, dans ces cas, se réduitavec son sac péritonéal douglassique auquel il adhère. Il existe des utérus réductibles et i1coercibles, le pessaire est ici l'homologue du bandage herniaire.

Toutes les causes qui font une matrice irréductible ou incoercible ne se trouvent évidemment pas dans le cul-de-sac de Douglas ou dans le tissu cellulaire qui le double; nous avons passé sous silence le rôle que peuvent jouer, à ce point de vue, les ligaments larges tordus ou rétractés, les modifications congénitales ou acquises de la paroi utérine. Il faut conve-

Ce NES nir, cependant, que l'exploration de la cavité rectoutérine fournit des éclaircissements nombreux dont la valeur pratique est réelle. De leur connaissance, en effet se tirent des éléments utiles au choix du traitement à appliquer. Si, par exemple, on soupçonne des adhérences uniquement ousurtoutsous-péritonéales, c'est une invite à persister dans des méthodes non opératoires, dans le massage notamment, dont la: plupart des auteurs s'accordent à reconnaître, en pareil cas, les bons effets (1). Si les adhérences sont reconnues intra-péritonéales, s'il existe des lésions annexielles, on a le droit de se décourager plus vite - dans cette voie et de Chercher la guérison dans des libérations, des décollements ou, même, des ablations d’annexes par voie vaginale ou abdominale suivies, ou non, d’une opération hystéro-fixatrice.

Le fond del’utérus fixé dans le Douglas n’est pas toujours aisément reconnu. On a hésité souvent pour savoir si c'était à lui ou à une tumeur inflammatoire annexielle remplissant le cul-de-sac que l’on avait affaire. Des antécédents génitaux, aigus ou chroniques peuvent exister dans les deux cas. Une paroi abdominale adipeuses ou en état de défense a empêché le palper hypogastrique de rien ajouter au toucher vaginal etl’hystérométrie a été impraticable. Larétroyersion est, en général, malgré ces conditions défavorables, diagnostiquée sans trop de peine par la positionet l'orientation du col utérin et sa conti-

(1) Sraprer. — Cellulite et myo-cellulite localisée et douloureuse (Annales de Gynécologie, 1893).

nuité manifeste avec la tumeur du Douglas ; il n’en est pas de même de la rétroflexion ; le col est alors en place et un sillon le sépare de la masse qu’on sent enarrière de lui et dontil s’agit de déterminer la

CRIER RTS

nature. Le Dentu (1) et Pichevin recommandent de

chercher la crête médiane postérieure du corps de l'utérus. Cette crête mousse et longitudinale, qui part de la limite supérieure du col et n’atteint pas le fond utérin, paraît raccourcie, mais exagérée en cas de rétroflexion. Sa constatation permet de reconnaître l'utérus et même de préciser sa situation dans le cas où la rétrodéviation coexiste avec des tumeurs fibreuses ou inflammatoires. Mais la découverte de cette arête n’est pas toujours possible et, si sa présence est instructive, son nee ne permet'aucune conclusion.

L’orifice externe du col est ouvert, dans uncertain nombre de rétrodéviations, avec hypertrophie du corps utérin. Cette particularité, que M. Laroyenne a souvent constatée, possède une certaine signification. Il s’agit, là, d’une béance qui n’est pas concomitante d’un catarrhe du col ; qui est beaucoup trop accusée pour s'expliquer par quelques pertes venues del'endomètre corporel. Elle parait düe à une action mécanique de la rétrodéviation qu’elle peut aider à faire reconnaitre.

Enfin, c'est encore l’essai d'une réduction manuelle qui donnera souvent les meilleures renseignements.

(1) Le Dexru. — Société de Chirurgie de Paris, 1895,

Et Une rétrodéviation qui mérite, au point de vue du pronostic et du traitement, d'être classée parmi les fixes, se mobilise parfois assez, non pour permettre une réduction, mais pour aider le diagnostic. Le moindre mouvement du corps utérin est très instructif, permet souvent de saisir une continuité entre le col et lui et doit être recherchée avec soin.

Les difficultés du diagnostic sont portées au maximum lorsqu'il existe une poussée inflammatoire dans les adhérences qui fixent la déviation, ou qu'une annexite suppurée évolue dans son voisinage immé-

diat. Parfois la salpingite refoule de côté le corps utérin ; on sent deux masses douloureuses distinctes et on prend l'utérus pour une seconde lésion annexielle, alors qu'il n’en existe qu'une (1). D’autres fois on ne perçoit qu'une masse unique et l’on ne peut faire la part de ce qui appartient à l'utérus ou à ses annexes, Dans une très intéressante observation de Polaïillon (2), l'utérus rétrofléchi coexistait avec un pyo-salpinx et fut ponctionné et débridé à sa place. « Le cul-de-sac postérieur est effacé par une masse dure, régulièrement arrondie, légèrement rénitente et extrêmement douloureuse...... L'hystéromètre ne pénètre que dans le col à une profondeur de trois centimètres ». |

Une douleur extrêmement vive, provoquée par le

(1) Bouirzy. — Société de Chirurgie de Paris, 1880; Le Denru. — Loco citato.

(2) Pozaizcon. — Maladie des femmes, Paris, 1901.

a nn.

toucher le plus discret de la masse qui remplit le

Douglas, coexistant avec une rétro-déviation très

fixe, font bien présumer la présence du pus, maïs il

n’y a là rien d'absolu. Nous avons observé, à la cli-

nique gynécologique de la Charité, à peu de temps de distance, deux malades, toutes deux atteintes de rétro-déviations tout à fait adhérentes, douloureuses au moindre contact et, depuis quelques jours, au moindre mouvement; on fit dans les deux cas une colpotomie postérieure exploratrice. L'une conduisit sur une double salpingite purulente d’un côté, l’autre sur des adhérences qui, détruites sans peine,

permirent la réduction en ne laissant échapper de

leurs mailles qu'un peu de sérosité.

Un autre incident de l’histoire des rétroflexions susceptibles de conduire à des erreurs est représenté dans l'exemple suivant (CI. gyn. de la Ch.) : Une malade se présente à la consultation avec une rétroflexion que l’on réduit facilement et que l’on maintient avec un peSsaire sans constater d’annexite. Un mois après environ elle revient et raconte que, très soulagée pendant quelque temps, elle a vu ensuite réapparaître ses douleurs, mais sans plus de violence qu'avant la réduction. A l’examen on retrouvele culde-sac postérieur rempli par une tuméfaction et on pense que la rétroflexion s’est reproduite. Cependant l’hystérométrie démontra que l'utérus était reporté en avant, réduit par une masse inflammatoire torpide qui, la colpotomiele fit voir, contenait pourtant du pus. La tuméfaction postérieure disparue, la rétroflexion se reproduisit et, de plus en

À Ve

Ana plus incoercible, a provoqué, depuis lors, une laparotomie (1).

Le corps, congestionné et volumineux, d'une matrice rétrodéviée peut en imposer pour un fibrome utérin. Il est surtout difficile de savoir si les deux affections ne coexistent pas. L’appréciation du volume réel de l'utérus est, en effet, rendue particulièrement malaisée par sa rétrodéviation qui le fait échapper à la palpation hypogastrique et, par conséquent, à l'examen bimanuel, le plus instructif sur les. notions de volume. C'est donc, encoreici, la réduction de l'organe qui sera le premier temps de l'investiga-

tion. Mais le fibrome est, lui-même, un obstacle à la

réduction, agissant contre elle de plusieurs manières et, plus spécialement au point de vue du Douglas, par le mécanisme de l’enclavement.

Nous aurons à signaler, à propos deshématocèles, les confusions souvent faites entre la rétroversion de l'utérus gravide et les collections sanguines enkystées dues à la rupture d’une grossesse tubaire.

Déplacement des ovaires. — Le prolapsus de

- l'ovaire n’est pas rare, mais ce diagnostic, résumé

à cette simple formule, doit être assez rarement posé. En eflet, le prolapsus se complique souvent d’altérations ovariennes, en particulier de dégénérescence scléro-kystique et d’adhérences péri-ova-

(1) Nous ne reviendrons pas, à propos des annexites, sur l'allure spéciale qu’elles doivent à la rétrodéviation utérine

concomitante.

Dig riennes. Sänger insiste sur ce que ce sont là des lésions aseptiques, alors que Zweifel, sans nier leur possibilité, dit n'avoir jamais vu d'adhérences sans infection (1). Mais, cliniquement,il est assez difficile de reconnaître s'il s’agit là de lésions uniquement dûes au prolapsus ou simplement favorisées par lui ou même l'ayant déterminé. Il est vrai qu'il est de nombreuses observations de prolapsus de l'ovaire chez des femmes indemnes de tout passé génital et même chez des vierges. Mais,alors, il s'agit ordinairement de déplacements traumatiques consécutifs à des chutes sur Le siège, et le dépouillement des observations citées dans la thèse de Vallin (2) montre que ce prolapsus traumatique est ordinairement accompagné d'une rétrodéviation de même origine qui le fait passer au second plan.

La ptose ovarienne peut passer inaperçue et, chez

des femmes de la campagne au système nerveux peu irritable,on la découvre par hasard,comme,d'ailleurs, cela se passe pour les rétrodéviations utérines. Les troubles qu’elle provoque sont bien connus. Nous ne faisons que répéter ce qui est exposé dans la thèse de Vallin et le mémoire de Sänger (1),en rappelant qu'ils sont caractérisés par une douleur exacerbée au moment des rapports sexuels, des selles, souvent des règles, se calmant dans les posi-

(1) Gesselschaft für Geburtshilfe zu Leipzig, 22 juillet, in Centralblatt f. Gyn., 29 février 1806.

(2) Thèse de Paris, 1889.

(1) Ueber descensus und pelvifixura ovariorum /Centralb. f. Gyn., 1896).

AT RE tions qui tendent à réduire le prolapsus.Le dernier . degré de cette chute, par laquelle l'ovaire ou les

ovaires atteignent le fond du Douglas, donne sans

doute plus facilement lieu à ces troubles, se reconnaît plus aisément et c'est une des raisons pour lesquelles on le juge plus fréquent que le simple déplacement dans la fossette sous-ovarienne qui est à peine pathologique. L'ovaire,d'un côté, ou des

deux côtés est assez aisément reconnu au toucher, s’il

a gardé sa mobilité et sa forme anatomique. Il conserve sa sensibilité spéciale au contact, même s'il est volumineux ou adhérent et on ne devra pas,en pareil cas,se hâter de conclure à son altération profonde. La dégénérescence scléro- -kystique qui, d’après certains gynécologues, pourrait être reconnue sur des ovaires en position anatomique normale, devrait, semble-t-il, être alors perçue facilement sur des ovaires prolabés qu'on peut prendre quelquefois sans peine entre un doigt vaginal et un doigt rectal. Nous voyons, cependant, qu'on n'en parle guère dans les examens cliniques et qu'on la trouve souvent à l'opération, ce qui contribue à rendre sceptique au sujet de la por de ce diagnostic en général.

Les douleurs d'une rétrodéviation utérine sont, dans certains cas, dûües surtout à la pression du corps utérin sur un ovaire prolabé avec lui. En pareille circonstance, tantôt les deux organes se réduisent ensemble, l'ovaire à la suite de l’utérus, tantôt l'ovaire reste seul prolabé et nous avons déjà signalé la difficulté qu'il pouvait alors créer pour le port

JSs ES d'un anneau. Bouilly a,cependant, remarqué que, si si l’on parvenait à maintenir l'utérus réduit, l'ovaire pouvait, au bout de quelques semaines, venir reprendre sa place normale Fe il n'avait pas réoccupée dès le début.

Il n’est pas étonnant que la grossesse apporte souvent une guérison à cette affection et soit un excellent agent de réduction, mais il y a d’autres réductions spontanées difficilement expliquables. Nous. rappelons, à ce propos, l'opinion de Sänger qui fait jouer un certain rôle au côlon ilio-pelvien, susceptible tantôt de maintenir la mauvaise position, tantôt,au contraire, de relever, par ses mouvements, les ovaires et de les placer dans une situation moins incommode.