INFLAMMATIONS

I. — Inflammations péritonéales généralisée non tuberculeuses. — Ascites.

La sérosité ou le pus, épanché dans la grande cavité péritonéale libre de cloisonnement, au cours d’une ascite ou d’une péritonite généralisée, tombe dans le fond du Douglas. C'est le point le plus déclive de la poche séreuse et quand le liquide est peu abondant, c’est là seulement qu’on le trouve aux autopsies Cliniquement il ne manifeste sa présence ni par un abaissement notable du cul-de-sac vaginal postérieur, ni par une sensation de tension facilement appréciable au toucher dans cette région. M.R.Tripier (1) a étudié cette question expérimentalement et cliniqueinent. En injectant de l’eau dans l'abdomen d’un cadavre sur lequel on pratiquait le toucher; il a senti

(1) Sur le diagnostic de l’ascite au moyen du toucher vaginal (Lyon Médical, 1886).

5 AR ru les culs-de-sac vaginaux se tendre et l'utérus être refoulé en avant seulement lorsque la pression intraabdominale atteignait un degré très élevé et quon peut regarder comme pratiquement irréalisable dans une ascite ou dans une péritonite. Mais, avant même qu'on ait fini d'introduire trois cents grammes de liquide dans le petit bassin, avant que l'utérus soit complètement immergé, apparaissait une mobilité anormale de l'utérus qui se déplaçait au moindre contact du doigt sur le col, à condition, bien entendu qu'il n'existât pas d'adhérences. |

Ainsi donc le toucher vaginal, dans les péritonites non enkystées, peut révéler de très légers épanchements, mais l'exploration du cul-de-sac de Douglas ne donne guère, par elle même, de renseignements, à moins que l'utérus ne soit rétroversé et qu'on ne constate par là directement, la mobilité du corps utérin.

Il existe aussi des épanchements purulents intrapéritonéaux d'origine génitale limités au petit bassin ne présentant ni cloisonnement ni enkystement et qui ne signalent nullement leur présence dansle culde-sac postérieur qu'ils remplissent pourtant. Pendant notre internat chez M. Vallas, nous avons observé un exemple de cette variété. Une jeune femme présentait, à la suite d’un avortement, de la fièvre et un état général qui allait s'aggravant depuis plusieurs jours ; on guettait l'apparition, en quelque point du bassin d’une collectionqui ne se montrait pas. Il n'existait pas, d’ailleurs, de symptômes de péritonite généralisée. La fièvre et l'état général empirant,

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M. Vallas se décide à une hystérectomie vaginale. On remarqua encore, avant l'opération, qu'il n'existait point de collection perceptible dans les culs-desac péritonéaux ; ceux-ci étaient à peine ouverts qu'il s'échappa une quantité de pus qui entourait librement l'utérus.

Non seulement Îles épanchements non enkystés ne se sentent pas dans le cul-de-sac postérieur, mais ils génent souvent pour sentir les organes qui y sont contenus et, par conséquent, pour apprécier leurs lésions. M. Tripier dit, en effet, que « si l'on passait le doigt dans les culs-de-sac pour explorer la portion Sus-vaginale du col de l'utérus, on n'atteignait pas ces parties ». Il en sera de mème pour des annexes qui ne sont pas complètement fixées et qui plongent dans Île liquide de l'épanchement.Leur diminution de poids, due à leur immersion, rendra leur examen plus difficile. Aussi doit-on peu attendre de l'exploration du cul-de-sac postérieur pour dépister l'origine

d'une péritonite aigué et les commémoratifs prennent

en pareil cas une importance presque exclusive. L'apparition de l'ascite, au cours de l'évolution d'une tumeur du cul-de-sac postérieur, peut, dans des faits exceptionnels, avoir des conséqueuces mécaniques heureuses et faire cesser des phénomènes de compréssion relevant de Îa localisation de cette tumeur. M. Laroyenne a ainsi observé une tumeur solide de nature indéterminée, peut-être tuberculeuse, remplissant le Douglas et déterminant, par sa présence en ce point, une rétention d'urine. De l’ascite vint à apparaitre, la tumeur, pluslégère,

DT Es se souleva sans que son volume ait diminué, cessa d’être enclavée et la rétention d'urine disparut.