II. — Annexites et pelvi-péritonites

Les rapports entre le. cul-de-sac recto-vaginoutérin et les annexes malades méritent toujours un soigneux examen. Alors même que les lésions n'ont pas envahi le fond du Douglas, une salpingite haute ou antéro-latérale peut être abaissée artificiellement, rapprochée du vagin et abordée facilement par cette voie. La pression hypogastrique exercée dans ce but directement sur la salpingite, ou indirectement sur elle par l'intermédiaire de l’utérus, doit être prudente. Les rupturesde collections enkystées au cours du palper abdominal, comme celles qui sont réunies dans la thèse de Vuillième (1), montrent assez le danger d’un effort trop persistant. L’abaissement du col utérin par une pince aide à la descente des annexes, mais il est ordinairement moins efficace et commande les mêmes ménagements. Il a, de plus, l'inconvénient de mettre en tension la muqueuse du dôme vaginal et de gêner ainsi le toucher. Ces manœuvres sont puissammentservies par le sommeil anesthésique. Aussi, quand au cours d’un premier examen, fait sans insistance, on a constaté qu'une tumeur salpingo-ovarienne se mobilisait dans le sens vertical, on est ordinairement en droit d'espérer, au moment de l’anesthésie opératoire, une descente

(1) Thèse de Paris, 1900.

— À — assez complète pour permettre l'intervention par voie vaginale.

Mais nous avons à envisager ici plusexclusivement les inflammations annexielles ou péri-annexielles en rapport anatomique avec le cul-de-sac de Douglas. Rarement les lésions sont tout entières contenues dans ‘es limites de cette région, mais il suffit qu'elles sy trouvent partiellement pour rentrer dans notre cadre. Pratiquement, celles qui présentent ce caractère d'appartenir au fond du Douglas, ne serait-ce que par une de leurs extrémités, méritent bien d'être groupées ensemble. Toutes, en effet, à de rares exceptions près, trouveront, lorsqu'elles seront justiciables d'une intervention sanglante, une voie opératoire d'élection dans la colpotomie postérieure. Nous allons essayer, en utilisant surtout nos souvenirs personnels, declasser ces faits d'après les sensations fournies par l'investigation du cul-de-sac postérieur, avant sonouverture, et nous les interpréterons d'après les résultats des colpotomies considérées ici comme opérations exploratrices.

Les suppurations du tissu cellulaire et, en particulier, le phlegmon de la gaine hypogastriquen’appartiennent pas à la pathologie du Douglas. Danslescas typiques, leur tuméfaction latérale, soudée à l'utérus ne prête, d’ailleurs, pas à confusion. Elle peut, il est vrai, contourner le col utérin et s'étendre en arrière de lui, mais la distinction est encore souvent possible (1). Inversement, des paramétrites intéres-

(1) Decser. — Les suppurations pelviennes chezla femme. 4 L

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sant les ligaments utéro-sacrés, certaines inflammations chroniques du tissu cellulaire qui double le culde-sac de Douglas, sont souvent associées aux lésions qui occupent son intérieur et nous aurons à les men-

tionner.

4° Annexes malades prolabés dans le culde-sac postérieur ayant conservé leur mobilité et leur forme. — A ce premier degré, non seulement les annexes sont mobiles dans le Douglas, mais on reconnait leur forme anatomique bien conservée et on ai ordinairement si c'est à l'ovaire, à la trompe, ou à ces deux organes ensemble que l'on a affaire. Nous ne parlerons pasde l'ovaire, les lésions qu'il présente alors se confondent à peu près avec celles dont il a été question à propos de son prolapsus.

Le prolapsus d'une salpingite légère est plus délicat à reconnaitre : la paroi tubaire a conservé sa souplesse. Le doigt, promené dans le cul-de-sac vaginal postérieur, ne saurait, bien entendu, attendre, en pareil cas, aucun secours d’une contre-pression hypogastrique. Il ne doit pas déprimer les tissus, mais les effleurer, pour obtenir l'impression d'un léger relief allongé et mou. On peut alors comparer la sensation obtenue à celle que donne parfois une anse intestinale grêle et on doit se méfier de cette cause d'erreur possible. Cette salpingite est souvent méconnue, les troubles peu intenses d'ailleurs, qu'elle provoque, sont alors mis à tort sur le compte d'une métrite. Un traitement chirurgical n'est pas évidemment de mise en pareille circonstance et nousn'avons

pas le contrôle d'une intervention pour nous apprendre

à quelle forme anatomo-pathologique correspond cette forme clinique ; il est vraisemblable qu'il s'agit d’une salpingite catarrhale.

A un degré plus avancé, le cordon tubaire est induré, plus manifestement douloureux et il n’y a aucune peine à le reconnaitre. La persistance des douleurs. et des signes physiques peut engager à une intervention et, si on est décidé à sacrifier cette trompe tombée si bas, on entreprend son ablation par la colpotomie postérieure avec une confiance inspirée par sa mobilité. Mais mobilité n’est pas synonyme d'absence d’adhérences ; dans un cas semblable où le cordon salpingien évoluait avec la plus grande facilité dans le Douglas, à la moindre pression, nous avons vu une adhérence intestinale très intime qu'il fallut détacher avec soin, après avoir attiré dans le vagin l’anse grêle et la trompe. Celle-ci avait des parois épaisses et contenait un liquide séro-purulent peu abondant. |

2° Annexes malades prolabées dans le cul-desac postérieur ayant conservé leur mobilité et perdu leur forme. — On perçoit alors, dans le Douglas, une masse arrondie ou allongée qui ne conserve plus aucun caractère anatomique de la trompe ou de l'ovaire et qui se déplace surtout dans le sens vertical. En la repoussant, en haut, par une pression un peu forte, on peut l’amener parfois sous la main qui déprime l’hypogastre. Ces signes répondent à des hydro-salpinx de petit ou de moyen

SN | volume et à quelques rares exemples de pyo-salpinx libres. |

Les manifestations douloureuses concomitantes sont nulles ou peu accentuées. Elles peuvent se réduire à une pesanteur ou à une douleur locale peu augmentée par l'examen. Nous renvoyons aux traités ciassiques pour le détail des symptômes des hydro“salpinx. Les travaux de Cathelin (1) nous apprennent que la torsion des hydro-salpinx développés dans le Douglas est vraisemblablement rare. Mais, une fois la torsion faite dans l'abdomen, l'hydro-salpinx peut tomber dans le cul-de-sac recto-utérin. Une douleur vive, des phénomènes péritonéaux coexistent alors avec les. signes physiques précédents. Ceux-ci peuvent même subir quelque modification par l'apparition d'adhérences. Mais ces torsions sont, en somme, des faits assez rares dans la région que nous étudions et leur diagnostic y a été ordinairement méconnu.

3° Annexes malades prolabées dans le cul-desac postérieur ayant perdu leur mobilité et leur forme.— Cette variété, fréquente, répond à des lésions anatomo-pathologiques très diverses. Les opérations prouvent qu'il s'agit tantôt de salpingites purulentes sans rétention, tantôt de pyo-salpinx, tantôt de salpingites moins graves ou en voie de guérison, mais qui, toutes, ont ce point commun d'être fixées et déformées par des adhérences qui les

(1) Revue de Chirurgie, 1901.

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relient aux parois du Douglas et aussi, parfois, aux anses tatestinales ou à l'épiploon. Ilest rare, en effet, que la perte de la mobilité ne s'accompagne pas d'une déformation. Celle-ci est; ordinairement, assez prononcée pour que, non seulement il soit impossible d'établir avec quelque précision les modifications des organes malades, mais même pour qu'on ne puisse dire si c'est la trompe (1) ou si c’est l'ovaire que l'on touche, ce qui est bien le vrai criterium de l'ignorance. Ce qu'on pourra presque toujours reconnaitre, c'est le côté atteint; en effet, la tuméfaction n'occupe pas toute la largeur du cul-de-sac rectoutérin, comme dans les collections du Douglas proprement dites que nous examinerons plus tard. Elle reste en contact avec une des parois latérales du cul-de-sac reliée à elle plus spécialement. Si on peut remonter jusqu'à la fosse sous-ovarienne, audessus des ligaments utéro-sacrés, par le toucher rectal ou vaginal, on aura encore plus nettement l'impression du côté atteint. En somme, même dans le fond du Douglas, une lésion annexielle appartenant au type que nous étudions est assez généralement reconnue comme venant du côté droit ou du côté gauche et mérite encore d'être qualihiée de rétro-latérale. Les changements qui amènent une trompe gauche en situation droite derrière l'utérus, ou inversement, sont, on le sait, très rares. Les

(1) Les interventions et l'anatomie pathologique ont, d’ailleurs, appris que la trompe était en cause bien plus fréquemment que l'ovaire

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confusions, à ce point de vue, deviennent plus faciles: lorsque les annexes des deux côtés sont prolabées: dans le Douglas. Celui-ci n'est pas encore uniformément rempli, commeil l'est par certaines collections, on peut toujours insinuer le doigt dans des espaces libres en avant, en arrière ou latéralement, mais ces sensations plus nombreuses deviennent plus confuses. L'espace est souvent trop restreint pour loger à l'aise une double annexite et elles chevauchent l'une sur l'autre, si bien que le doute est fréquent. On se demande non seulement où sont les annexes droites et où sont les gauches. mais même si elles y sont toutes deux. Ceci est plus important au point de vue pratique ; jai vu la question se poser ainsi : on sent deux masses plus ou moins adhérentes dans le culde-sac postérieur, leur réduction dans la fosse sousovarienne donnerait des renseignements et montrerait de quel côté elles se dirigent, mais elle est impossible ; on hésite, ne sachant si l'on a sous le doigt la trompe et l'ovaire d’un même côté, ou bien les annexes des deux côtés Les lésions paraissent, d'autre part,assez avancées pour qu'on puisse craindre que tout ce qu'on sent dans le cul-de-sac postérieur mérite l’ablation. Suivant la réponse donnée à la question, on peut prévoir une castration totale ou unilatérale.

Nous revenons maintenant au cas le plus simple, envisageant une annexite unilatérale fixe et déformée, occupant partiellement le Douglas et dont il est difficile de juger la gravité d'après les signes physiques.

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Th. Landau (1), parlant des différences entre les résultats de l'examen des lésions avant et après l'opération, insiste sur le rôle trompeur des adhérences péritonéales. « Pendant la vie, partout où il existe des cavités et des saillies, le péritoine enflammé conduira ordinairement des fausses membranes d'une paroi à l'autre et nivellera les irrégularités en produisant une agglomération de cavités kystiques. Si l’on veut formuler ceci sous forme de loi, on peut dire que le péritoine, dans beaucoup de processus inflammatoires; montre de la tendance à modeler la forme de l’organe malade sous l'aspect d'une boule ou d'un œuf.» Ainsi le remaniement péritonéal de l'annexe malade se fait dans un sens régularisateur. Un cordon tubaire très contourné, sans dilatation kystique véritable, peut prendre l'aspect lisse et arrondi d'un pyo-salpinx. La tumeur esttrop basse et trop peu volumineuse pour que la palpation abdominale aide au toucher; cependant, en combinant l'examen vaginal à l'examen rectal, on peut se faire une idée sur ses dimensions. D'une facon générale, les formations péritonéales de voisinage apportent à l’annexe malade un accroissement de volume aussi bien que de régularité dont on devra tenir compte dans l'estimation de son état réel.

Cependant, il s'agit la de lésions inflammatoires en évolution et les adhérences péritonéales changent facilement. Elles ne diminuent que iorsque tend à

(1) Die Entzündungen der inneren weiblichen Genitalien in Klinischér DarsteHung (Arch. für Gynæk., 1900)

LT" UE s'éteindre la lésion centrale qui les a déterminées, mais elles peuvent s'accroitre alors même que celle-ci ne s'accroît pas et marche même vers la guérison; le péritoine, une fois irrité, continue à former des fausses membranes sans qu'il soit besoin d'une nouvelle incitation.

Le toucher rend compte de ces modifications ; lorsque les adhérences se forment ou diminuent, des irrégularités existent au pourtour de la tuméfaction, on sent des points plus dépressibles ou plus durs.

Si la lésion tubo-ovarienne est suppurée, elle se soude peu à peu au vagin ou au rectum et onsentira alors l’un ou l'autre de ces conduits immobilisé en un point sur la tuméfaction du Douglas, le doigt ne pourra plus faire glisser sur elle la muqueuse vaginale ou rectale qui a adhéré dans un espace plus ou moins limité où le moindre contact déterminera la plus vive douleur. Ces signes dénotent l'imminence d’une fistule vaginale ou, plus souvent, rectale. L'écoulement du pus par un de ces conduits est accompagné d'une détente dans les phénomènes douloureux. C'est à ceci seulement que se révélera souvent la fistule.. Il ne faut pas compter la voir dans le rectum et, même dans le vagin, l'orifice est, contre toute attente, difficile à trouver au spéculum. On peut le reconnaitre quand on l'examine à une date très rapprochée de l'établissement de la fistule, mais, dans les jours qui suivent, il devient très difficile à mettre en évidence.

Cette fistule spontanée peut se tarir et dispenser de toute intervention. Avant de se prononcer, on attend