CID

quelques jours et on cherche si, la fistule tarie, la tuméfaction n’a pas de tendanceà se reproduire; si même 1l persiste quelque induration suspecte, mais non douloureuse, on ne se hâtéra pas d'opérer; on sait, en éffet, qu'elle peut se résorber à la longue. Si, au contraire, la fistule persiste, le plus Simplemoyen de la fermer sera d'ouvrir la poche purulente par un large débridement vaginal, curateur même lorsqu'il s'agit de guérir une communication avec le rectum.

Les annexites fixes et prolabées et ne remplissant pas complètement le Douglas avant leur fistulisation peuvent s'accompagner de vives douleurs; les malades restent couchées ou ne marchent que pliées en deux et le système nerveux de ces femmes, affecté par des souffrances antérieures déjà longues, les exagère encore. Il: faut savoir reconnaître, au milieu de leur agitation ou de leur dépression, que leur état n’est pas immédiatement grave, que les lésions péritonéales, bien cartonnées au fond du Douglas, n'ont pas retenti sur la grande séreuse. L'intervention a donc rarement un caractère d'urgence. Elle est motivée, cependant, par la douleur et par la persistance des signes physiques que nous avons décrits. La fluctuation est difficile à affirmer ävec le seul toucher et dans des tuméfactions d'un volume aussi peu considérable. L'issue du pus par l'orifice externe du col utérin, au moment où on - presse sur elles, est exceptionnelle. Mais leur sensibilité vive et limitée, leur volume, leur soudure au vagin font présumer la présence du pus. Il est alors indiqué de les ponctionner et de les débrider.

NE

Si on croit, au contraire, qu'il n’y a pas de suppuration collectée, on peut faire une colpotomie ‘exploratrice et, après avoir reconnu l'état des annexes, on les enlève ou on pratique sur elles une opération conservatrice. Les signes physiques que nous avons étudiés ne permettent pas de prévoir s'il existe, ou. non, des adhérences intestinales, mais on saït, par avance, lorsque la tumeur est ainsi limitée à une partie du Douglas, qu’on ne pourra pas la détacher de ses adhérences sans entrer dans l’autre partie du cul-de-sac qu'aucun cloisonnement ne sépare de la grande cavité péritonéale. A l'inverse des collections que nous verrons dans le chapitre suivant, il ne sera guère possible d'énucléer les annexes sans sortir de la zone des adhérences et les anses intestinales risqueront d'apparaître dans le champ opératoire.

Il arrive qu'après avoir perçu très nettement, par le toucher vaginal, une tumeur située au fond du Douglas et latéralement comme une annexe, on ne sente plus rien du tout après l'ouverture du cul-desac et que les annexes soient reconnues en position normale et sans augmentation de volume. Le mémoire de Barnes (1) contient une remarque propre à expliquer ces faits. Comme nous l'avons dit, en rappelant l'anatomie de la région, cet auteur insiste beaucoup sur ce que le cul-de-sac recto-utérin descend plus bas à gauche qu'à droite; le point gauche, très déclive, est tout disposé à se remplir, à la moindre atteinte de pelvi-péritonite, d’une

(1) Loco citato.

DNeE 7 NE sérosité qui peut s'y collecter et ne pas se résorber immédiatement après la cessation des phénomènes aigus qui lui ont donné naissance. Le siège latéral

de cet enkystement, limité à la corne gauche du cul-

de-sac de Douglas, en impose facilement pour une. annexite. Barnes, dans des cas semblables, dit avoir.

pu, par le toucher rectal, remonter plus haut que

cette apparence d’annexite et atteindre les vraies annexes restées à leur place normale et vraisemblablement peu altérées. Cette illusion peut se produire du côté droit, si le cul-de-sac de Douglas pousse son prolongement déclive à droite. Mais elle se trouvera plus fréquemment à gauche, comme se trouve plus fréquemment ce prolongement lui-même. Ainsi, ces diagnostics erronés iront encore grossir surtout le nombre des annexites gauches et accentuer la disproportion qui existe entre leur fréquence et celle des annexites droites. Nous insistons avec quelque complaisance sur ces détails parce qu'ils nous paraissent donner la clef de certaines ouvertures blanches du cul de-sac postérieur. Dans deux circonstances, nous avons vu une tuméfaction gauche du Douglas s'évanouir après son incision. [Il s’échappa un peu de sérosité, mais il est normal d'en voir sortir un peu comme dans le débridement d'un sac herniaire. Les annexes étaient, dans ces deux cas, en situation normale. Les douleurs semblaient tenir, dans l’un, à un ovaire scléro-kystique, dans l'autre à une rétro: version.

4o Collections proprement dites du cul-de-

LE Ta

sac de Douglas d'origine génitale (non comprisles hématocèles).—Nous rangerons sous cette dénomination les collections à contenu purulent ou séreux qui occupent entièrement le fond du Douglas. Elles répondent à deux ordres de faits anatomopathologiques : des hydro ou surtout des pyo-salpinx volumineux et des pelvi-péritonites. Ces lésions méritent d'être cliniquement réunies, car leurs caractères physiques symptomatiques sont très semblables, et distinguer entre elles avant l'opération est souvent impossible. :

Le palper et le toucher combinés permettent d'apprécier le pôle inférieur et le pôle supérieur de la collection. Son exploration se réduit à peu près à ces deux données; nous allons commencer par l'examen du pôle inférieur. Celui-ci fait saillie dans le vagin en arrière du col, il dépasse parfois le plan horizontal qui passe par Son orifice externe, c'est dire que la collection, très volumineuse, a repoussé le fond du cul-de-sac de Douglas entre le vagin et le rectum en lui faisant décoller la cloison qui sépare ces deux conduits. Un sillon, depuis longtemps signalé, sépare la coilection du col utérin ; il en peut exister un autre qui lasépare du rectum et, dans ce cas, l'extrémité inférieure dela tumeurbombe dans le vagin, semblable à la petite extrémité d'un ovoïde. C'est, en somme, la forme que prend un moulage de plâtre coulé dans le cul-de-sac de Douglas. Cette descente Gans la cloison recto-vaginale et cette forme Spéciale appartiennent, quand elles sont très nettement marquées, aux péritonites enkystées plutôt

qu'aux dilatations sälpingiennes. La consistance de la tumeur est très variable; dépressible fluctuante,uniforme,elle ne laisse aucun doute sur son contenuliquide et répond plutôt à de la sérosité (sérosité d'une pelvi-péritonite ou hydro-salpinx),elle indique encore que la paroi n’est pas trop épaissie. D'autres fois le doigt se heurteraà une paroi d'une résistänceligneuse etl'on peut croire rencontrer un fibrome. Ce diagnostic se pose, en effet, fréquemment dans la pratique. M.Laroyenne dit,en pareil cas que,si l'on veutinférer quelque chose de la dureté extrême de la tumeur, 1l faut la considérer comme caractérisant une collection plutôt qu un fibrome. Elle constitue d'autre part une présomption en faveur d'un contenu purulent (1).La douleur à la pression en est une autre ; l'adhérence à la muqueuse vaginale et la fistulisation sont des symptômes tardifs et relativement rares.

L'épaisseur des parties molles qui sépare la main du pôle supérieur de la collection en rend la perception souvent obscureet, il est difficile de reconnaître sa consistance. Rares sont les cas où on cbtient nettement par l’investigation combinée, une fluctuation bi-manuelle. On peut, tout au moins, reconnaitre ainsi le volume de la tumeur et la situation de sa partie supérieure. Un volume très considérable plaide enlui-même pour une collection péritonéale enkystée plus que pour.une salpingite kystique. Quand à la

(1) Pr Larovenve, — De la périmétrite chronique compliquée d’un épanchement latent de nature purulente, sérente ou hématique (Lyon Médicol, 1886).