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quer ces mêmes [lésions de la cornée, qu'il attribuait à un trouble de nutrition.
Roy et Alvarez en 1885 démontrent les premiers, que la kératite interstitielle tuberculeuse est due à la présence de bacilles de Koch à l'intérieur du parenchyme cornéen.
Zimmermann publie plus tard une étude histologique d’un œil énucléé à la suite d’une ectasie sclériticale. Il constate des lésions nodulaires avec des cellules géantes, et des bacilles de Koch dans les cellules géantes.
Depuis, les observations se sont multipliées. Von Hippel, Rochon-Duvigneaud, Euslin, Rœhmer, Tardieu, Dor, De Lapersonne (thèse de M'e Tschoumakova). |
Il nous faut signaler la preuve d’expérimentation apportée par M. Kostenitsch et Stanouleaun, qui ont provoqué l’infiltration parenchymateuse par inoculation de bacilles atténués, ou des races spéciales de bacilles tuberculeux.
La kératite parenchymateuse tuberculeuse se différencie-t-elle de la kératite parenchymateuse syphilitique ? Quels sont les signes différentiels, et comment le diagnostic se fait-il ?
Voilà la question que nous avons hâte d'aborder, et que nous étudierons toujours suivant notre propre observation.
so Nous considérerons d’abord les antécédents du petit malade, et son état, au moment où il vient à la consultation. On ne retrouve pas chez ces malades les stigmates de la svphilis héréditaire.
La triade d'Hutchinson fait défaut, qui joue un rôle si important dans la kératite interstitielle d’origine syphilitique.
Mais on se trouve au contraire en présence de jeunes sujets scrofuleux qui ont eu de nombreux ganglions dans l'enfance, qui souvent les ont encore. Ces sujets lymphatiques peuvent être porteurs de lésions osseuses, articulaires, latentes, qui sont une indication en faveur d’une infection tuberculeuse.
D'autre part, M. Landouzy n’a-t-il pas décrit des signes très nets d’hérédo-tuberculose ?
Ces stigmates ressemblent souvent à s’y méprendre à ceux de la syphilis héréditaire. El ce n'est pas parce qu’un petit malade présentera quelques stigmales de dégénérescence, qu'il faudra s'empresser de conclure à de la syphilis. Dans ces cas-là il faudra tenir un grand compte des antécédents héréditaires du petit malade.
La triade d'Hutchinson garde tout de même toute sa valeur. Les dents si caractéristiques d'Hutchinson, l’arthrite du genou, sont considérés par beaucoup d'auteurs comme des signes pathognomoniques de la syphilis héréditaire.
Quelle conclusion peut-on lirer à la suite de cet examen attentif du petit malade ?
Si le malade présente des signes très nets de la syphilis héréditaire, la question est tranchée, Mais siles antécédents sont douteux, s’il y a quelques manifestations ganglionnaires, et nous dirons même
plus, si la kéralite parenchymateuse survient chez
un enfant qui est sain en apparence, il faut toujours penser à la tuberculose.
La réaction de Wassermann et l’intra-dermo réaction prennent une importance toute particulière.
Enfin lPaspect anatomo-pathologique des lésions.
Nous allons donner les signes que nous considérons comme plaidant en faveur de la tuberculose.
On sait que la syphilis atteint le plus souvent les deux yeux, et qu’au contraire la tuberculose qui s’est localisée sur un œil a peu de tendance à envahir l’autre.
Cette règle générale est-elle vraie pour la kératite parenchymateuse ?
Nous n’avons pas Cludié assez de cas pour pouvoir donner une opinion. Certains auteurs comme Knapp, Duslin, Von Hippel, Dor, ont publié des observations où la kératite parenchymateuse tuberculeuse était restée unilatérale.
Mais nous n'avons pas trouvé chez les auteurs une constatation formelle à ce sujet. Nous nous garderons donc de conclure.
Dans la syphilis, l’infiltration parenchymateuse est beaucoup plus diffuse. Tandis que dans la tuberculose, les centres d'’infiliration sont plus distincts (Abadie). Nous croyons que ce signe a une grande valeur.
Les centres d'infiltration dans la tuberculose peuvent être séparés par des territoires cornéens absolument transparents.
Dans la kératite tuberculeuse, on observe presque
R. Perrin 3
ET Le
loujours des « précipités » sur la face postérieure de la cornée, de la & descemétite ».
Nous attribuons aussi à cette descemetite secondaire, une réelle importance. Ce serait une véritable « dissémination miliaire » de la bacillose sur la cornée.
Il y aurait en outre une réaction beaucoup plus intense dans la syphilis. La photophobie, le larmoiement, d’une part, les douleurs orbitaires «sont des signes constants dans la kératite parenchymateuse syphilitique. La kératite tuberculeuse évoluerait d’une façon beaucoup plus insidieuse,elle ne s'aceompagnerait presque pas de phénomènes douloureux, ni inflammatoires.
Son évolution serait lente, torpide.
Le diagnostic est-il toujours possible ?
il ne faut pas hésiter à répondre, non. Il est des cas où il est absolument impossible de se prononcer,
Mais alors pourquoi ne pas admettre l'opinion émise par Esmlin, en 1903, qu'il est des cas, où certainement les spirochètes et le bacille de Koch jouent chacun leur rôle dans la pathogénie des lésions ?
Du reste, la thérapeutique ne nous avait-elle pas donné des indications précieuses, quand elle nous montrait que l’action continuée du mercure et de l’iode guérissail des malades, que jusqu'ici une thérapeutique exclusive avait été impuissante à améliorer.
Il est donc certainement des « formes mixtes » où la différenciation est impossible à faire entre la lésion tuberculeuse et la lésion syphilitique.
Dans ces cas-là il sera logique de se baser sur les modifications que subiront ces lésions, sous l’influence d'un traitement soit antisyphilitique, soit antibacillaire, soit combiné.
La kératite parénchymateuse tuberculeuse guéritelle rapidement ? Complètement ?
Pour répondre à cetle question, nous dirons encore que nous manquons d'expérience pour apporter des conclusions fermes. Mis il est certain qu'elle est très améliorée, sinon guérie par le traitement antibacillaire. Mais l’amélioration ne peut se produire qu'après des mois d'une thérapeutique active. Nous répéterons encore que le traitement doit être « continu et prolongé » et qu'il faut de la ténacité de la part du médecin pour le faire appliquer rigoureusement.
Mais les résultats sont loin d’être brillants et rapides comme dans la kératite parenchymateuse syphilitique.
Et de cette constatation admise par tous les auteurs, nous conclurons que toute kétratite parenchymateuse qui n’est pas améliorée sensiblement, je dirais même guérie, si c’est une kératite de l'enfance, par .un traitement antisyphilitique bien ordonné, doit étre soupçonnée comme pouvant être de nature
tuberculeuse.
La troisième modalité de tuberculose oculaire que nous ayons à étudier est l’iritis tuberculeux.
C'est à Gradenigo, en 1850, dans les Annales d'Oculistique et à Perl,en 1851,dans/es Archives von Græfe, que sont dues les premières observations d’iritis tuberculeuse.
Depuis elles se sont multipliées. Aussi l'iritis tuberculeuse a-t-elle été très étudiée. Nous ne veulons donc pas entreprendre une étude détaillée de l'iritis tuberculeuse, mais suivant l'idée directrice de notre thèse, exposer les constatations que nous avons faites, et les conclusions auxquelles nous sommes arrivé, d’après l’étude suivie de nos malades.
Nous avons observé 9 cas d'iritis tuberculeuse, dont 7 ahsolument « purs » et 2 «douteux » que nous ferons rentrer dans la catégorie des cas mixtes.
Peut-on établir plusieurs types cliniques dans la tuberculose irienne ? M. de Lapersonne, dans la thèse de son élève, admet deux formes :
1° L'iritis séreuse, séro-albumineuse ou fibrineuse, ou hémorragique, avec des poussées glaucomateuses, et avec de la descemetite ;
2° L'irilis parenchymateuse avec épaississement et décoloration de l'iris hyperhémié, retrécissement papillaire, exsudat fibrineux dans les deux chambres et synéchies postérieures.
— hi —
* M. Morax admet trois types : :
1° La tuberculose miliaire de l'iris avec lésions bilatérales ; |
2° L’infiltration tuberculeuse diffuse de l'iris sans formation de nodule ;
3° Le granulome, ces deux dernières formes étant unilatérales.
Ces classifications sont très légitimes, mais cliniquement il est souvent très difficile de différencier ces types, à part le tuberculome qui se diagnostique facilement.
D'après nos observations, nous distinguerons dans liritis tuberculeuse la forme aiguë et la forme subaiguë chronique.
Les observations XI, XIIT, XIV seront pour nous des iritis tuberculeuses aiguës.
Je prends l'observation XI.
Mr° G..., ménagère, trente-trois ans.
Son œil gauche rougit brusquement, se trouble, et elle vient consulter à la clinique le 22 avril 1913. Le diagnostic d'iritis tuberculeuse est fait. Le. traitement antibacillaire est institué. Le 16 mai elle est guérie.
Elle fait une rechute le 15 juin, le 3 octobre elle est de
nouveau complètement guérie, et définitivement depuis cette
date.
Prenons l’observation XIII.
Me B..., à Choisy-le-Roi, vingt-trois ans.
Le 17février elle vient consulter parce qu’elle voit trouble
de l'œil gauche. A cette époqu: il n'y avait que de la deseemetite et quelques troubles du vitré.
C'est le 27 février qu’elle fait une poussée d'iritis, et d'iritis séreuse avec troubles du vitré, La vision tombe PCE à —.
Elle suit rigoureusement son traitement antituberceuleux.
: pti 2 Le °6 novembre elle est complètement guérie. V — ES
Prenons l'observation XIV.
M'e A. D..., à Lausagne (Creuse), dix-sept ans. C'est Le 17 mai 1913 qu'elle vient à la clinique, et que le
diagnostic d'iritis tuberculeuse est porté, et le traitement
SE. I institué. O. D. V——.
1er octobre. — V — —. Elle repart dans la Creuse, complè-
tement guérie.
Ces 3 observations ne sont-elles pas très impressionnantes ?
Peut-on admettre, alors, comme le pensent de nombreux auteurs, que l'évolution de la tuberculose irienne est toujours lente, et que sa durée s'étend sur des mois ?
N'est-il pas classique d'admettre que l’iritis tuberculeuse est une iritis essentiellement chronique, et que celte allure essentiellement chronique sert à le différencier des iritis goutteuses, rhumatisantes ou syphilitiques ?
Ut
Il est à remarquer aussi que dans ces cas d'iritis aiguë, les signes physiques que nous considérons comme appartenant à la tuberculose ont revêtu un aspecl encore plus net, plus significatif, presque. € pathognomonique » de l'infection bacillaire,
Quelles sont les constatations objectives de l'iritis tuberculeuse ?
Quelle est leur valeur ?
Notre maître, M. Abadie,a déjà insisté,au Congrès d'Ophialmologie, 1913, à la Société de Dermatologie, à différentes reprises, sur ces signes auxquels nous attribuons une grande valeur.
1° Les nodules de Piris, qui sont souvent très caractéristiques.
Il ne faut pas confondre les nodules ou gommes tuberculeuses de l'iris, soit avec des épaississements normaux du tissu tels qu'on les rencontre fréquemment dans la zone ciliaire, et en particulier immédiatement à côté des rides de contraction, soit avec des gommes syphilitiques.
Les gommes syphilitiques sont plus volumineuses, Elles forment de petites saillies grisâtres ou brunâtres. Elles sont disposées en groupe, dans un gsecteur de l'iris,
Les nodules tuberculeux sont plus petits, puis disséminés dans tout l'iris.
[ls ont une coloration jaunâtre. Et ils ne revêtent pas cet aspect condylomateux qu'ont les gommes syphilitiques,
Si l’on s’en tenait au simple examen à la loupe,
le diagnostic pourrait présenter quelquefois de sérieuses difficultés. Mais il y a l'examen de l’état général, le récit de Wassermann, qui sont de précieux auxiliaires dans des cas de syphilis oculaire.
Du fait de l’épaississement considérable, mais irréeulier du tissu, la surface de l'iris par endroits surélevée, et en d’autres enfoncée, tout l’ensemble de l'iris ressemble à une chaîne de collines (Axenfeld).
Tout autour de ces nodules, il y a une forte vascularisation ;
2° Les fines vascularisations de l'iris.
L’iris est parsemé de fins vaisseaux,néoformés,qui, à la loupe, sont très visibles. Ces néoformalions se développent seulement sur certains secteurs de l'iris.
Il peut y avoir même de véritables « plaques hémorragiques ». Les plaques hémorragiques sont surtout fréquentes dans les formes très graves de tuberculose irienne, dans le tubereulome par exemple mais nous les avons observées dans plusieurs de nos observations, autour des infiltrations gommeuses de l'iris.
3° Les synéchies.
” M. Abadie les considère comme « pathognomoniques » de la tuberculose de l'iris, les synéchies tuberculeuses sont « en fuseau », souvent « triangulaires » et le sommet du triangle semble attiré vers le centre de la pupille. Elles laissent après elle une traînée de & fibrine ». On dirait un peu de poussière qu'aurait laissé l’adhérence fibreuse, sur la cristal: loïde antérieure,
D'autre part ces synéchies sont très peu adhérentes à la cristalloïde, et elles sont rompues très facilement sous l’influence de l’atropine. Les synéchies iriennes des affections synhilitiques rhumatismales sont beaucoup plus adhérentes. Elles n'ont pas cet aspect triangulaire, cet aspect de « stalactites » qui encadreraient les bords de ce trou, qui est la pupille. Elles sont au contraire en «ourlet ». L'iris est adhérent à la cristalloïde antérieure sur tout un secteur, les bords de la synéchie sont irréguliers, déchiquetés. Ces synéchies sont plutôt brunes, tandis que plus fines et plus blanches dans la tuberculose ;
4° Nous devons signaler enfin la Descemetite qui chez presque tous nos malades accompagnait l’iritis tuberculeuse.
Cette Descemetite avait comme toujours cet aspect de petites gouttelettes d'huile,de petites taches de bougie, qui auraient « criblé » la face postérieure de la cornée.
Cette Descemetite pour nous est d’origine bacillaire.
Quelle est l'influence du traitement sur ces lésions bacillaires de l'iris ?
Nous avons dit tout à l'heure avec quelle rapidité, la guérison avait été obtenue dans liritis aiguë.
En est-il de même dans les formes subaiguës et chroniques ?
Considérons nos observations, et nous essayerons
de tirer quelques conclusions,
OBSERVATION VIIT
Mne N.., trente-huit ans, à Bannost.
L’affection a débuté en février 1896. Elle consulta aux Quinze-Vingts, où elle fut soignée pour une iritis spécifique,
C'est le 18 mars 1898 qu’elle vint à la clinique. On porte le diagnostic d'irido-chroroïdite complète, et on la soumet aux injections de cyanure de mercure. Aucune amélioration, Vu les antécédents et l’état anémique du malade, M. Abadie constitue le traitement à l’iodogénol, Pas d'amélioration.
L'œil droit se perd complètement, Le 12 avril 1913, l'œil
gauche se prend, Vas C'est de la descemétite bacillaire.
Mais quelques jours après l'iritis tuberculeuse se manifeste,
avec ses synéchies très caractéristiques. Il y a de l’irido-chro-
se RIT roïdite, la vue tombe à — —
tensité du traitement,
en février 1914, malgré l'in-
En mai 1914, sous l'influence du traitement rigoureux
(L gouttes d’iodo-génol, viande crue, friction), l'œil droit re-
ME monte à —,
OBSERVATION IX
Son affection de l'œil gauche débuta il y a quatre ans. Elle fut soignée à Nantes pour une iritis syphilitique. Elle fut améliorée. Mais quelques mois après, nouvelle baisse lente de la vision. Vient à la clinique le 6 novembre 1913.
Le diagnostic d'irido-chroroïdite complète est fait, avec
LA tubercules disséminés dans l'iris et plaques hémorragiques, D à es I ns l'amélioration se produit lentement. 7 février V — &
nue à la clinique.
11 mars V — G
faible, 7 mai V —-. La malade n’est pas reve-
OBSERVATION X
M.-D. G..., six ans. C’est en décembre 1910 qu'ilse plaint de son œil gauche.
IL va à la clinique Rothschild, où on le soigne à la pommade jaune et à l'atropine. Il fut amélioré. Nouvelle rechute. C’est alors que nous l’examinons le 18 avril 1913. Nous constatons une irido-choroïdite complète avec les synéchies en fuseau caractéristiques. Quelques jours après, les phénomènes d’irido-cyclite apparaissent, l'énucléation est discutée.
Soumis à une série d'injections de tuberculine, puis à la triade,
En août, l’irido-cyclite a disparu,les lésions se cicatrisent.
En décembre, comme les lésions sont froides, et que l’oclusion pupillaire est complète, M. Abadie fait une iridectomie. Mais des exsudats fibrineux recouvrent de nouveau le champ pupillaire (janvier 1914).
Mais l’œil reste froid. Il n’y a pas de nouvelles poussées
de baaillose,
ui D
OBSERVATION XII
M. N.-J..., seize ans. En avril 1903, le petit malade fut soigné à la clinique pour une iritis par des fricüons mercu- : ; : r I rielles et de l’atropine V — &
30 mai. — Très forte aggravation V = -—, Vu l’état d'anémie du malade, ses manifestations ganglionnaires, et l'inefficacité du traitement mercuriel, M. Abadie pense à la tuberculose. Il est soigné par M. Dupuy-Dutemps jusqu’en dé-
cembre 1904, par des injections de tuberculine.
r I r NE :
En mars 1905, V — 35" Va se faire soigner dans une autre clinique, où on lui fait des injections mercurielles, : U ” I " : : k I En avril 1905, ee Injection de tuberculine V — 3: O
Dans une troisième clinique, on lui fait une ponction de la chambre antérieure, qui déterminera un enclavement irien.
En juin 1908, la triade lui est ordonnée. En mai 1909,
I > ‘ : se NT I " :
V = —. Donc grosse amélioration. Enaoût, V=—. En avril 1 10
