CHAPITRE PREMIER

CONSIDÉRATIONS SDR l'aNATOMIE CHIRURGICALE DU CANAL NASAL ET DU MÉAT INFÉRIEUR.

Ces considérations se rapportent naturellement à deux parties bien distinctes ; nous allons donc les examiner chacune en particulier.

§ 1. — Du canal nasal.

C'est en vain que l'on chercherait dans les anatoraistes qui ont écrit les premiers sur les voies lacrymales, des notions précises sur la forme, la direction, et les rapports de ce conduit; l'idée physiologique a toujours dominé leurs recherches. C'est ainsi que Nicolas Sténon, qui, en 1662, publia sa découverte des conduits des larmes, s'arrêta à indiquer la route parcourue par ce liquide. WiUis, en 1672, donne une description uniquement dans le but de faire voir que les larmes prises par les pomts lacrymaux arrivaient ensuite dans les fosses nasales On ne trouve encore dans cet auteur aucune application chirur. gicale.

Il en est de même de Le Cat (1), qui, tout en donnant des hgures assez mexactes d'ailleurs des voies lacrymales décrit celles-ci avec un tel laconisme, que je ne puis m'era'pêcher d'en lan-e la citation : «Sur chaque paupière, dit-il. vers ce grand angle où sont charriées les larmes, on trouve une espèce de petit point perdu dont on appelle l'ouverture le point lacrymal ; chacun de ces petits canaux se réunit au grand angle a un réservoir commun appelé sac lacrymal, qui descend, Lé dans les os, jusque dans le nez. » •

Cependant, du jour où l'on pensa pouvoir porter un instru ment dans le conduit, on dut se trouver dans la nécessité d'en faire une étude plus sérieuse; c'est ainsi que Bianchi dans le Théâtre anatomique de Manget, et Morgagni, dans ses Lettres donnèrent quelques aperçus relatifs à la chirurgie opératoire' Ce fut un peu plus tard que Laforest publia ses recherches' A une époque plus rapprochée de nous, MM. Gensoul de Lyon, et PfeifiFer, son élève, MM. Vésigné, Verpillat ét -Taillefer, ont ajouté quelques nouveaux détails importants à con naître pour celui qui veut appliquer convenablement la méthode de Laforest.

Cependant, malgré tous les efforts de tant d'anatomistes et de tant de chirurgiens, nous avons pensé que le sujet n'était

(1) Le Cat, Traiié des sensations et des passions en général et des sens en particulier, i. Il, p. iOO; Paris. 1767.

4 ARCHIVES d'ophtbalmologie.

pas suffisamment éclairci. Nous l'avons envisagé à un point de vue nouveau, et nous croyons être arrivé à des résultats assez importants pour fixer l'attention. Ce qui nous a surtout frappé en lisant les descriptions des auteurs , c'est la grande divergence d'opinions sur les points en apparence les plus simples à élucider. Cela est dû uniquement à ce que ces auteurs ne se sont pas assez pénétrés de l'idée que le canal nasal , partie intégrante de la face, devait comme eîle varier infiniment quant à sa forme, sa dimension, sa direction, etc. Aussi la plupart des procédés sont basés sur une prétendue unité du canal nasal ; de là leur imperfection, leur abandon. On a créé une entité anatomique ; on a, pour ainsi dire, idéalisé le canal ; et alors on a créé un procédé idéal qui devait nécessairement amener quelques mécomptes.

Quant à nous, nous avons dirigé nos recherches sans idée préconçue : nous avons remarqué des variétés nombreuses , nous devions en tenir compte, et nous appelons surtout l'attention sur la direction et les rapports du canal nasal. Nous ferons voir plus tard combien ces principes vont jeter une nouvelle lumière sur la question du cathétérisme.

DÉFINITION. — Le canal nasal, nommé aussi quelquefois canal lacrymal par Le Cat et Béclard, est cette partie des voies lacrymales qui prend naissance immédiatement en bas de la gouttière lacrymale et finit dans le méat inférieur.

Direction. — Cette direction du canal n'est pas donnée par la plupart des auteurs anciens, et, parmi les plus récents, nous trouvons qu'elle est appréciée d'une manière toute différente. Pour le prouver, faisons quelques citations. M. le professeur Cruveilhier dit de ce canal qu'il est dirigé verticalement, puis il ajoute un peu plus bas : « On conçoit d'ailleurs que l'élargissement ou le rétrécissement de la racine du nez doive influer sur la direction de ce canal (1). » Huschke, décrivant à la fois le sac lacrymal et le canal nasal, s'exprime ainsi : « La direction du sac et du canal correspond à celle des parois osseuses, c'est-à-dire qu'elle est oblique de haut en bas, d'avant en ar-

(1) Cruveilhier, Trailé d'analomie descriptive, t. IV, 2" édil., p. 87. •

ANATOMIIÎ CHIRURGICALE pU CANAL NASAL. 5

rière, et un peu de dedans en dehors (1). » Cependant le même auteur ajoute un peu plus loin que la direction de ces parties est sujette à varier.

D'après M. Pfeiffer (2) , le canal nasal, en descendant de l'orbite dans la fosse nasale, se porte un peu en arrière et en dehors.

M. le professeur Malgaigne (3) s'exprime ainsi sur le sujet qui nous occupe: «La direction générale du canal ( nasal ), oblique de haut en bas et de dedans en dehors, suivant une une ligne qui, partant de l'orifice supérieur, irait croiser la ligne médiane à 1 pouce environ au-dessus des fosses nasales, et en formant par cette réunion un angle à sinus inférieur de '10 à 12 degrés. Celte inclinaison est généralement peu vavariable. »

M. le professeur Velpeau (k), dans son Ti-aité d'anatomie chi- 7'urgicale et dans sa Médecine opératoire, donne une opinion un peu différente. Cette direction est pour lui oblique en haut, en avant, et très légèrement en dehors.

iVI. Lauth (5) dit que le canal nasal est dirigé en bas et un peu en dedans. Cet auteur se rapproche donc de l'opinion émise par M. le professeur Velpeau.

D'après ces quelques citations, constatons ce fait, que celte direction n'est pas la même pour tous les auteurs. Irons-nous maintenant détendre une opinion de préférence à une autre? Nous ne devons pas le faire. Il est fort probable que tous les anatomistes ne se sont pas trompés (et comment auraient-ils pu le faire sur un sujet aussi simple!, mais qu'ils ont examiné des têtes ayant une disposition différente. Aussi le résultat de nos recherches nous amène à cette conclusion, qu'il y a beaucoup de variétés dans cette direction. Mais comme nous devons

(1) HusciiKE, Trailé de splanchnologie et des organes des .sehs, dans VEncyclopcdie analomique, t. V, p. 595.

(2) Thèses de Paris, 1830.

(:$) Trailé d'anatomie chirurgicale et de chirurgie expc'rimenlale , t. I, p. 393.

(4) Velpeau, Trailé d'anatomie chirurgicale, t. I, p. 138; 1825.

(5) Lauth, Nouveau manuel de l'analomie, 2" édil.; 1833, p. 219.

6 ARCHIVES D'oPHTHALMOLOGIE.

nous baser sur cette direction du canal nasal pour établir un nouveau procédé de cathétérisme , il faut que nous précisions davantage cette question.

Nous devons considérer cette direction sous deux points de vue : 1° par rapport à la ligne médiane du corps ou le plan antéro-postérieur ; 2° par rapport au plan transversal qui diviserait le corps en deux parties, l'une antérieure , l'autre postérieure. Cette distinction nous paraît très utile pour l'intelligence du sujet.

1" Direction du canal nasal par rapport au plan antéro-postérieur. — Nous avons trouvé qu'elle était le plus souvent oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Dans ce cas, si par la pensée on prolonge ce canal en haut, son axe ira rencontrer la ligne médiane à 1 pouce environ au-dessus de la racine du nez. Sous ce rapport, nous sommes du même avis que M. le professeur Malgaigne ; mais est-ce à dire pour cela que les canaux lacrymaux auront cette direction? Je ne le pense pas. Ainsi, nous avons vu, plus rarement il est vrai, des canaux qui avaient leur extrémité inférieure aussi éloignée de la cloison du nez que l'était leur extrémité supérieure; ainsi s'explique l'opinion émise par M. Cruveilhier. Bien plus, nous avons encore sous les yeux, au moment où nous écrivons ces lignes, une tête où évidemment l'extrémité supérieure du canal est plus en dehors que son extrémité inférieure. 11 est possible dès lors que M. le professeur Velpeau et M. Lauth aient eu occasion d'examiner des cas semblables.

Concluons de tout ceci que le canal nasal se dirigera le plus souvent de dedans en dehors, que quelquefois il sera vertical, et que plus rarement il se dirigera de dehors en dedans ; mais disons toutefois que la distance entre les deux extrêmes ne sera jamais assez grande pour pouvoir apporter un obstacle sérieux au cathétérisme du canal nasal, suivant la méthode de Laforest.

2° Direction du canal nasal par rapport au plan transversal. — La connaissance précise de cette direction est très importante à nos yeux, et c'est celle précisément qui a été à peu près oubliée par les auteurs, parce que presque tous ont étudié cette direction sous le point de vue de l'introduction des instru-

ments par en haut, après avoir préalablement ouvert le sac lacrymal.

J'ai lu cependant que Pouteau avait fait une remarque très intéressante pour notre sujet : il avait observé que, quand le nez est écrasé à sa partie supérieure, le canal s'ouvre beaucoup plus en arrière, et se dirige davantage du côté des arrièrenarines ; mais il n'avait fait aucune application de celte remarque.

Je vois aussi que M. le professeur Velpeau dit que le canal se dirige un peu en arrière; mais il fallait encore établir quel était le degré de cette obliquité, et en faire ressortir les conséquences pratiques au point de vue du cathétérisme ; c'est ce que nous avons tâché de faire.

D'après nos recherches et l'autorité des auteurs précédents, nous pouvons établir que cette direction est oblique de haut en bas et d'avant en arrière. En effet, si l'on place une tige de fer dans le canal nasal, son extrémité inférieure se dirige vers le voile du palais, tandis que son extrémité supérieure s'éloigne un peu de l'arcade sourcilière. J'ai vu encore des sujets où l'axe du canal ne se rapprochait pas du plan transversal ; mais ceci est plus rare.

Plus rarement encore on remarque une obliquité considérable. Néanmoins j'ai en ce moment sous mes yeux une tête où cette obliquité est tellement grande, qu'elle devient un obstacle presque insurmontable au cathétérisme. En effet, ayant introduit dans ce canal une tige de fer, je vois qu'au lieu de correspondre à la première grosse molaire, la pointe de cette tige va plus en arrière, jusqu'au niveau de la quatrième grosse molaire. Cette tige s'incline donc sur l'horizon, suivant un angle de h5 degrés. Cette inclinaison exceptionnelle légitime parfaitement les paroles suivantes de M. le professeur Velpeau :

« Une autre cause de dilïïcullé, dit- il, tient aussi à ce que l'on ne courbe pas assez l'instrument. En effet, il convient de relever son extrémité plus qu'à angle droit sur le manche ; sans cela on arc-boute contre la paroi postérieure du canal, et l'on pénètre dans le sinus maxillaire, si l'on fait quelques efforts. La raison de cette particularité se trouve dans la direction du canal lui-même, qui est oblique en haut, en avant et

AUCHIVES D'oPHTHALMOLOGIE.

très légèrement en dehors, et surtout dans la membrane qui rétrécit cette ouverture. « N'allons pas, d'après ce fait, qui est exceptionnel, établir qu'il faudra toujours beaucoup courber les sondes, nous ne serions plus dans le vrai ; mais tenons compte de tous les faits, et cherchons à les bien interpréter. Aussi je crois qu'il faut ici admettre trois degrés dans l'obliquité du canal.

Dans le premier degré, cette obliquité n'existera pas, et alors l'axe du canal se rapprochera beaucoup de la verticale : ce cas sera très favorable au calhétérisme par en bas.

Dans le deuxième degré, l'obliquité sera un peu plus prononcée, la tige correspondra à la première molaire : nous serons encore dans de bonnes conditions pour le cathétérlsme suivant la méthode de Laforest, et c'est d'ailleurs ce que l'on rencontre le plus fréquemment.

Dans le troisième degré enfin, l'obliquité est tellement grande que la courbure de la sonde ordinaire ne peut plus s'adapter au canal nasal. Ici il y a presque impossibilité de pratiquer le cathétérisme, si l'on ne se sert pas d'une sonde convenable.

Déjà, depuis 1850, j'avais prévu les conséquences de toutes ces variétés de dispositions anatomiques, et j'avais montré aux élèves qui suivent mes cours de médecine opératoire, que les sondes devaient offrir des courbures différentes suivant les individus; et c'est avec une vive satisfaction que j'ai vu récemment MM. A. de Graefe et Desmarres vanter l'utilité de ces sondes à courbures différentes.

Mais il y a une objection grave h faire à l'emploi de ces sondes, c'est que l'on est obligé actuellement de les essayer à diverses reprises pour savoir quelle est celle qui convient. Or ces essais ne peuvent qu'être très difficiles pour le chirurgien et très désagréables pour ie malade ; cela seul suffirait pour faire abandonner le procédé ; mais nous verrons plus loin que nous pouvons à l'avance deviner quel est le degré de courbure qu'il faut donner à la sonde.

Longueur du canal nasal. — Il y a divergence d'opinions à ce sujet parmi les auteurs. Cela lient surtout à ce que les uns

ont pris leurs mesures sur des canaux osseux, tandis que les autres se sont servis de canaux membraneux. Il faut dire aussi que le canal nasal se termine en bas de telle façon qu'on ne peut préciser d'une manière rigoureuse le point où il commence; de là une autre cause de divergence d'opinions. Voyons d'abord les résultats des observations faites par les auteurs.

D'après M. Vésigné, cette longueur, mesurée sur une tête sèche, varie de 3 à 5 et même à 6 lignes; mais ce dernier terme est rare. Cette mensuration exprimée en millimètres égale environ 0'",006, 0°",010, 0'",012. M. le professeur Malgaigne a donné à peu près les mêmes chiffres (1). Pour lui, cette longueur varie de 7 à 13 millimètres et s'arrête d'ordinaire à 9.

M. le professeur Velpeau a donné une évaluation un peu plus forte ; ainsi elle serait de 5 à 7 hgnes ou 10 à 15 millimètres (2).

M. Bourjot-Saint-Hilaire a trouvé sur vingt-cinq têtes d'européens 3 à 5 lignes, ce qui se rapproche davantage des résultats obtenus par M. Vésigné.

Le résultat de nos recherches porte sur les canaux osseux et sur les canaux membraneux.

Sur tous les canaux osseux nous avons trouvé environ 1 centimètre de longueur, en prenant pour point de départ et d'arrivée le bas de la gouttière lacrymale et la paroi interne du canal nasal.

En mesurant le canal membraneux, nous avons trouvé environ 1 centimètre de longueur, en prenant pour point de départ et d'arrivée le bas de la gouttière lacrymale et la paroi interne du canal nasal.

En mesurant le canal membraneux, nous avons trouvé une longueur presque double de la précédente : ainsi elle était souvent de 2 centimètres. On voit donc que la muqueuse continue en bas le canal nasal de plus d'une ligne, ainsi que l'aflîrme M. le professeur Malgaigne. Il arrive assez rarement que le canal muqueuxse moule exactement sur les parois osseuses.

(1) Manuel de médecine opératoire, G' édition, 1854, p. 3.40. (2j Traité d'anatomie chirurgicale, t. I, p. G8. Paris, 1S25.

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On rencontre d'ailleurs quelques variétés de longueur suivant les individus; mais nous pouvons nous dispenser d'en tenir compte au point de vue de la médecine opératoire.

De ces faits, nous pouvons déduire quelques applications pratiques.

Et d'abord, nous nous occuperons peu des canules; peu nous importe à nous que la canule de Dupuytren soit trop longue, que celle de M. Bourjot-Saint-Hilaire soit trop courte relativement à la longueur du canal nasal, puisque dans un travail publié dans les Archives générales de médecine^ 1853, 1854 et 1855, nous avons fait voir qu'il fallait rejeter ces instruments.

Sachant que dans le cathétérisme du canal nasal par en bas, nous nous proposerons sou vent d'aller attaquer et détruire la valvule qui siège à l'orifice supérieur de ce canal, nous devrons donner à ces sondes une longueur et une courbure suffisantes pour atteindre ce point. Il faudra donc qu'à partir du centre de leur courbure ces cathéters aient environ 2 centimètres. C'est d'après ces principes que nous] avons fait construire les nôtresdont on verra plus loin la description. C'est aussi la longueur que M. Gensoul, de Lyon, a adoptée pour ses sondes. Il est inutile de dire que chez les enfants cette longueur devra être moins considérable.

Largeur du canal nasal. — D'après M. Vésigné qui a mesuré les têtes sèches du musée des Hôpitaux, cette largeur varie de 3 à 5 millimètres pour le diamètre transversal ; le diamètre antéro-postérieur a toujours 1 millimètre déplus, en sorte que cet orifice est réellement ovalaire ; la partie moyenne est un peu rétrécie et donne une coupe circulaire; l'orifice inférieur est évasé en forme d'entonnoir et dirigé un peu en arrière. Sur les têtes que j'ai mesurées au même musée, j'ai trouvé cette largeur un peu plus grande : elle m'a paru de 5 à 6 millimètres à l'orifice supérieur.

Béclard (1) dit, sans donner de mesures, que le canal nasal .va^en rétrécissant de haut en bas. Nos recherches nous per-

(1) Diclionnaire de médecine en 30 volumes, l. XVII, p. 358.

mettent d'affirmer que ce n'est pas là une disposition ordinaire.

M. le professeur Velpeau dit de ce canal qu'il est un peu plus large que le sac lacrymal, et un peu plus étendu aussi d'avant en arrière que transversalement.

Le simple exposé que nous venons de faire nous doit porter à croire que s'il y a divergence sur ce point d'anatomie parmi des hommes aussi savants, cela tient à des variétés que ce canal peut présenter. C'est en effet ce qui a lieu. Cependant voici ce que nous avons observé le plus fréquemment sur des canaux où la muqueuse était intacte. Sur sept sujets examinés dans ce but spécial, j'ai trouvé que le canal avait un aplatissement latéral de 1 millimètre environ, ce qui rend le diamètre antéro-postérieur un peu plus considérable. Sous ce rapport, nous concordons avec M. Vésigné qui avait mesuré des têtes sèches.

Dans cinq cas, j'ai trouvé 2 millimètres au diamètre transverse, et 3 au diamètre antéro-postérieur.

Sur ce point, qui présente tant de variétés, mentionnons une exception remarquable. Dans un cas, ce double diamètre était énorme, et égalait 0"\013 ; et comme les deux extrémités de ce canal ne participaient pas à cette dilatation , ce canal avait la forme d'un petit baril. Dans une autre circonstance enfin, cette largeur était encore très grande ; ainsi le diamètre transversal avait 5 millimètres, et l'antéro-postérieur 6 (1).

(1) Si l'on examine des fœtus de quatre à cinq mois, on remarque que le canal nasal a une longueur relativement très considérable ; c'est curieux de voir ce canal plus grand que Tanlre d'Highmore ; son développement est très précoce.

Nous devons noter ici que M. le professeur Serres, notre savant maître, a remarqué que le canal nasal gauche est généralement plus étroit que le droit; ce qui explique la fréquence des fistules lacrymales qui affectent spécialement ce dernier côté. Ajoutons aussi ce fait curieux observé par cet habile anatomiste, que chez les nègres le canal nasal offre des dimensions bien plus considérables que chez les individus des autres races. Cela n'expliquerait-il pas peut-ôtrc pourquoi les nègres versent plus difflcilemenl des pleurs sur la joue que les blancs? Cette remarque nous a été communiquée oralement par M. le professeur Serres.

l'i ARCHIVES d'oPHTUALMOLOUIIÎ.

D'nne manière générale, ce conduit nous a paru avoir le plus souvent la forme d'un double cône tronqué, dont les deux sommets seraient adossés vers le. milieU-du canal. Mais combien cette forme est elle-même susceptible de nombreuses variations! Ainsi, j'ai en ce moment sous les yeux un canal nasal qui représente un véritable entonnoir, dont la petite extrémité se trouve au bas du sac, et la grosse dans le méat inférieur. On ne trouve pas le moindre rétrécissement à la partie moyenne de ce conduit.

D'après toutes ces considérations, nous pouvons tirer un argument contre l'usage des canules. Celles-ci, en effet, ayant un diamètre invariable, et souvent plus considérable en certains points que le diamètre du canal nasal, produiront nécessairement des désordres au moment de leur introduction dans le canal nasal. Autre objection. Supposez que vous tombez sur un canal de la dimension extraordinaire dont je viens de parler, et la canule ne restera pas longtemps dans le point où on l'aura placé. Il faut remarquer que nous supposons ici que le canal n'otïre aucun rétrécissement. Que serait-ce si, comme l'admettent les partisans de la canule, ce rétrécissement existait? 11 est évident alors que la canule, même modelée sur un canal sain, serait beaucoup trop large pour occuper ce canal rétréci, et ne pourrait se faire place qu'en altérant plus ou moins la muqueuse. Je trouve encore un argument contre l'emploi des canules, le voici : Nous avons prouvé que le canal nasal est susceptible de beaucoup de variations individuelles, nous savons aussi qu'il offre le plus souvent un rétrécissement à sa partie moyenne. Introduisez une sonde dans un pareil canal, dans le but avoué par les auteurs, pour exercer une compression sur la muqueuse afin de la dégorger. Mais celte compression réellement efficace, si elle est méthodiquement employée, le sera-t-elle ici? Pas du tout; elle sera inégale, et par conséquent dangereuse. Le centre du canal subira une très forte compression, et le reste en sera exempt. Nous devons donc rejeter les canules et tous les instruments mis à demeure dans le canal nasal.

Relativement aux sondes que nous emploierons pour pratiquer le cathétérisme, nous aurons soin de ne leur jamais donner

plus de 2 millimètres d'épaisseur ; elles offriront encore assez de solidité.

Courbures du canal nasal. — MM. les professeurs Velpeau et Malgaigne, M. Yésigné, donnent au canal nasal une courbure légère, à convexité antérieure et externe. Sur ce point, mes recherches sont en parfait accord avec celles de cesa uteurs. J'ajouterai cependant que nous rencontrons ici encore beaucoup de variétés individuelles. Il ne faudrait pas croire non plus que ces courbures se traduisent sur toutes les parois du canal. Ainsi, en supposant à ce canal quatre parois, j'ai vu que la paroi externe et la paroi antérieure seules offraient une courbure ; tandis que la postérieure et l'interne étaient rectilignes. Aussi, dans l'introduction des instruments dans ce canal, nous aurons soin, comme conséquence de cette notion, de suivre de préférence la paroi interne ou la paroi postérieure. Nous nous exposerons ainsi beaucoup moins à faire fausse route. Au point de vue des canules, nous pouvons encore trouver ici un argument contre leur emploi : c'est que celles-ci, étant droites, viendront arc-bouler contre ces courbures, oii lu muqueuse pourra s'enflammer, s'ulcérer; delà la dénudation consécutive des os du canal, dénudation qui pourra d'ailleurs souvent se produire aussi à ce niveau, au moment de l'introduction de la canule. En effet, les expériences nombreuses que nous avons rapportées dans notre mémoire sur la tumeur lacrymale, inséré dans les Archives générales do médecine, nous ont montré que c'était là surtout que se produisaient les déchirures de la muqueuse.

Rapports du canal nasal. — Nous devons les examiner dans trois points différents : 1° à l'orifice supérieur, 2" sur le trajet du canal, o" enfin à l'orifice inférieur. Quant à ce dernier point, il en sera question plus tard, quand nous parlerons du méat inférieur des fosses nasales.

A. Rapports de l'orifice supérieur. — Lisfranc et M. Vésigné ont beaucoup insisté sur ces rapports, importants à connaître quand on voudra pénétrer dans le canal nasal. Il y a ici deux rapports utiles au chirurgien : le premier, c'est celui qu'il y a entre cet orifice supérieur et le tendon de l'orbiculaire ; le se-

14 ARCHIVES D'OPHTHALMOLOGIE.

cond est celui qu'il y a entre ce même orifice et le rebord antérieur de la gouttière lacrymale.

,^ Le rapport de l'orifice supérieur avec le tendon de l'orbiculaire nous a paru, comme à M. Vésigné, offrir beaucoup de variétés : ainsi, tantôt ce tendon, qui passe au devant du sac, s'attache plus haut ou plus bas; tantôt il s'insère plus en avant, suivant que la racine du nez est plus ou moins étroite. Aussi on n'a pas là un guide certain pour arriver sur l'orifice supérieur du canal nasal ; d'ailleurs il faut bien se rappeler que, dans l'état pathologique, il deviendrait insuffisant, à cause de la déformation de la région. Cette donnée ne peut être utile que lorsqu'on répète sur le cadavre les manœuvres opératoires; et ajoutons toutefois qu'il ne faudrait pas négliger ce rapport, dans le cas où l'on opérerait sur le vivant, si le tendon était encore visible, et il le sera toujours à l'esprit, si l'on veut bien continuer par la pensée la commissure interne des paupières jusqu'à la racine du nez.

Une conséquence importante à tirer de ce rapport est la suivante : comme l'orifice supérieur du canal nasal est audessous du tendon de l'orbiculaire, et que c'est dans l'espace qui sépare ces deux organes qu'il faut faire pénétrer le bistouri, il est nécessaire de ne pas couper le tendon de l'orbiculaire ; c'est là une des raisons pour lesquelles les instruments ne doivent pas tourner leur tranchant en arrière.

Pour reconnaître d'une manière plus certaine le point précis où se trouve l'orifice supérieur, il suffira de se rappeler qu'à la partie antérieure de la gouttière lacrymale existe un rebord osseux, assez saillant, au-dessous et en arrière duquel on sera sûr de rencontrer le canal nasal. Pour arriver sur cette saillie, il faut, d'après M. Vésigné, porter le doigt sur le bord orbitaire inférieur, on le fait filer vers l'angle interne de l'œil, où il est arrêté par la lèvre antérieure de la gouttière lacrymale; c'est derrière ce rebord que le bistouri doit être plongé. On trouve ainsi que, suivant les sujets, la ponction doit être faite tantôt en dehors et au-dessous de la commissure palpébrale, tantôt au niveau et au-dessous de cette commissure, tantôt enfin plus en dedans et au-dessous du tendon de l'orbiculaire.

anatomie chirurgicale dd canal nasal.

Nous ne devons pas oublier de mentionner un rapport important signalé par M. le professeur Malgaigne. D'après cet auteur (1), en suivant ainsi le rebord orbitaire de dedans en dehors, il arrive fréquemment que le doigt est arrêté par une saillie osseuse qui existe toujours au côté du canal nasal, mais qui est plus ou moins considérable. Nous devons ajouter que nous avons en ce moment sous les yeux un sujet où cette saillie est très prononcée. Voici les applications pratiques qui en doivent découler, d'après M. le professeur Malgaigne : Ceux qui ignorent l'existence de cet obstacle, qu'aucun auteur n'a mentionné, croient toucher le rebord orbitaire interne ; si, pour plus de sûreté, ils plongent l'ongle de l'indicateur gauche derrière cette saillie, pour s'assurer du vide produit par la présence du canal, l'ongle peut s'enfoncer à une profondeur suffisante pour achever de les induire en erreur; il faut donc avoir soin de suivre le rebord orbitaire inférieur jusqu'à ce que l'ongle reconnaisse le rebord interne remontant jusqu'audessous du tendon de l'orbiculaire.

B. Rapports du canal. — Il y en a trois à signaler En arrière, il répond aux cellules elhnioïdales antérieures et dans un assez court trajet (3 à 4 millimètres seulement); plus bas et toujours en arrière, se trouve l'antre d'Highmore. En dedans^ le canal correspond, dans toute son étendue, au méat moyen des fosses nasales, en faisant remarquer toutefois qu'une portion muqueuse est en rapport avec le méat inférieur. Une conséquence facile à déduire de tous ces rapports, est qu'il sera facile d'établir une communication entre ces diverses cavités : ainsi s'expliquent les méthodes de Wolhouse, de Scarpa, de M. le professeur Laugier, etc. En avant enfin, le canal, creusé dans l'apophyse montante du maxillaire supérieur, ne correspond à aucun organe important.

Structure du canal nasal. — Nous examinerons ici la muqueuse et les os.

1° Muqueuse du canal. — Se continuant, d'une part, avec la muqueuse du sac, et de l'autre avec celle des fosses nasales, la muqueuse du canal nasal offre plutôt les caractères de cette

(1) Anatomie chirurgicale, t. 1^ p. 394.

ARCHIVES D'OPHTHALMOLOGIE.

dernière. Elle est, en effet, plus épaisse, plus villeuse et d'une couleur un peu plus rougeâtre; cependant j'ai vu souvent cette coloration offrir un aspect blanchâtre qui rappelait celle de la conjonctive oculaire. Quoi qu'il en soit, cette muqueuse présente ce caractère remarquable, qu'elle sert en même temps de périoste au canal osseux, qu'elle revêt dans toute son étendue : de là l'influence réciproque que ces deux organes vont avoir l'un sur l'autre dans les cas pathologiques.

L'épaisseur de cette muqueuse nous a encore offert des variétés assez considérables; je puis cependant l'évaluer à environ 1 millimètre. Cette épaisseur peut augmenter dans les conditions pathologiques au point de venir oblitérer complètement le canal nasal, ainsi que j'ai eu l'occasion de l'observer deux fois dans mes dissections. Notons que, dans ces deux exemples, il n'y avait pas de tumeur lacrymale.

Cette muqueuse participant, des propriétés physiques du périoste, et étant une fibro-muqueuse, aura une grande résistance, et se laissera dès lors difficilement déchirer par les instruments que l'on voudra introduire dans le canal nasal.

Par sa face profonde, cette muqueuse reçoit des vaisseaux et des nerfs assez volumineux, mais rares, et envoie dans les os des ramifications très ténues, de sorte que l'on peut facilement la décoller pendant l'introduction des canules ou autres instruments. C'est là un des plus graves reproches que l'on puisse adresser aux canules, qui amènent souvent des désordres tels, que la nécrose ou du moins l'ostéité vient alors s'ajouter à la maladie primitive que l'on voulait combattre. Les expériences nombreuses que nous avons faites sur le degré plus ou moins grand d'adhérence de cette membrane aux os sous-jacents nous, ont suffisamment prouvé que l'on devait très souvent décoller la muqueuse dans l'opération, qui consiste à introduire un instrument dans le canal nasal pour en opérer la dilatation temporaire ou permanente. Nous avons vu dans ces expériences que ces déchirures et ces décollements avaient lieu surtout vers la partie moyenne du canal, plus souvent à la paroi postérieure qu'à la paroi antérieure; déplus, nous avons remarqué que la muqueuse offre une adhérence très grande au niveau de l'orifice supérieur du canal nasal ;

dans ce point, elle se trouve renforcée sur le côté externe par une expansion assez forte du tendon du petit oblique, expansion qui se prolonge en bas, vers le canal nasal. A l'orifice inférieur, cette adhérence est encore assez grande, quoique moins considérable que vers l'orifice supérieur; elle l'est davantage que vers la partie moyenne du canal nasal au niveau des courbures de ce conduit.

Valvules.— J'ai fait l'étude de ces valvules dans mon mémoire sur la tumeur lacrymale (1), je ne puis que reproduire ce que j'en ai dit alors.

Jusqu'ici on n'avait pas beaucoup fixé l'attention sur cet appareil valvulaire, parce qu'on ne s'était pas posé la question de savoir comment une cavité comme celle du sac lacrymal peut se distendre, se dilater , au point d'acquérir un volume considérable. Évidemment il fallait, pour la production de tous ces phénomènes, qu'il y eût un agent d'impulsion et un agent de rétention du liquide.

L'analogie devait déjà faire prévoir que le conduit des larmes, comme tous les conduits muqueux, devait être le siège de replis qui auraient pour but, soit de faciliter, soit de retarder la marche du liquide qui le parcourt; cependant on n'avait .pas encore constaté suffisamment l'existence de ces valvules dans le sac lacrymal ou le canal nasal. Quand j'ai eu compris la nécessité de bien me rendre compte de la formation de la tumeur lacrymale pour pouvoir lui appliquer un traitement plus efficace qu'on ne l'a fait jusqu'à ce jour, j'ai tout de suite voulu m'assurer si le canal des larmes présentait des valvules.

Je n'ai pas tardé à constater leur présence dans tout ce canal muqueux; aujourd'hui, en recueillant les faits analogues qui existent dans la science et ceux que j'ai trouvés dans mes dis- •sections, voici comment on peut décrire cet appareil valvulaire des voies lacrymales :

r II existe une valvule à la réunion des conduits lacrymaux dans le sac (Husclike) ;

(1) Archives générales de médecine, juillet 1853, p. 70.

ARCHIVES d'OPHTHALMOLOGIE.

2° H existe une valvule à la réunion du sac lacrymal avec le canal nasal (Béraud) ;

3° Il en existe une autre à la partie moyenne du canal nasal (Taillefer) ;

U° Enfin, il y en a une à la terminaison du canal nasal dans le méat inférieur (Cruveilhier).

Nous allons décrire séparément chacune de ces valvules, en commençant par celles qui sont le moins importantes au point de vue du mécanisme de la formation de la tumeur lacrymale.

\° Valvule de M. Cruveilhier. — J'ai donné ce nom à cette valvule, non parce que j'ignore que d'autres auteurs en aient parlé, tels que Béclard, Cloquét, etc., mais parce que M. Cruveilhier l'a décrite plus complètement. D'après ce professeur (1), voici la description de cette valvule : « La membrane (muqueuse) qui tapisse le canal nasal est une fibro-muqueuse qui adhère peu aux parois du canal, et qui se continue, d'une part avec la muqueuse du sac lacrymal, d'une autre part avec la pituitaire. Cette membrane prolonge souvent en' bas, de plusieurs lignes, le canal nasal, en formant un repli valvuleux. Dans le cas où ce repli existe, l'orifice inférieur du canal nasal est toujours affaissé sur lui-même et difficile à apercevoir, même lorsqu'on a emporté ou luxé le cornet inférieur, en sorte que pour le découvrir, on est obligé d'avoir recours à l'introduction du stylet par la partie supérieure des voies lacrymales. Dàns le cathétérisme du canal nasal de bas en haut, suivant la méthode de Laforest, on doit nécessairement déchirer ce reph muqueux, quand il existe (Voy. fig. I, 3).

» On a dit que l'orifice inférieur du canal nasal était précédé par une ampoule ou dilatation infundibuliforme. J'ai rencontré celle disposition, mais je l'ai regardée comme morbide. Je suis persuadé qu'un grand nombre de tumeurs lacrymales tiennent au rétrécissement ou à l'oblitération de l'orifice inférieur de ce canal. »

La description de cette valvule inférieure du canal nasal faite par M. le professeur Cru veilliier, est parfaitement conforme

{!) Ânalomie descriptive, i. IV, p. 88, 2' édition.

à ce que nous avons constaté dans le cours de nos recherchesseulement nous ajouterons quelque chose sur l'existence de cette valvule, sur sa disposition tant normale que morbide, et sur son mode de développement chez le fœtus. Quant à son existence, cette valvule est certainement la plus constante de toutes les valvules des voies lacrymales; cela nous explique pourquoi elle a davantage fixé l'attention des anatomistes. Sur

^Explication de la figure I. .

A. Sinus frontau,.- B. Sinus maxillaire- C. Section du cornet inférieur. - D Méat nfér.eur. E. Cornet moyen coupé perpendiculairement en avant pour laisser voir. - F. Méat moyen.