Tubercules lacrymaux et orifice des conduits lacrymaux

5. Point lacrymal inférieur dans lequel une soie de sanglier est engagée. e.Point lacrymal supérieur ayant aussi une soie.

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les nombreux sujets que j'ai disséqués, je puis affirmer qu'elle ne manque pas trois ou quatre fois sur cent; dans les cas rares où je ne l'ai pas trouvée, j'ai toujours vu que le canal nasal était très dilaté, et dans ces cas je dois ajouter qu'il s'agissait toujours d'individus à nez très effilé, à peau et muqueuses sèches, ayant peu d'embonpoint, et par conséquent ayant les proéminences osseuses très saillantes. On peut, d'après cette considération, deviner à l'avance si le cathétérisme sera facile ou non.

Quant à sa disposition normale, cette valvule représente une espèce de diaphragme percé à son centre d'un trou arrondi ; mais quelquefois ce trou est remplacé par une fente qui part d'un point de la circonférence de l'orifice, pour arriver à l'extrémité opposée. Cette fente est alors le plus souvent verticale (voy. fig. I, 3); mais elle peut offrir une obliquité dans tous les sens. Je dois ajouter que ce repli valvuleux est le plus souvent très mince, surtout vers son bord libre, ce qui lui donne une légère transparence bleuâtre. Cette disposition nous explique pourquoi il est si facile d'en opérer la déchirure quand on pratique le cathétérisme des voies lacrymales par l'orifice inférieur du canal nasal.

Quant à sa disposition morbide ou pathologique, je dois dire que j'ai souvent rencontré une oblitération complète de cet orifice, 15 sur 100. Deraours a vu aussi l'orifice inférieur de ce conduit fermé. Eh bien ! avec cet obstacle à l'écoulement des larmes dans le méat inférieur des fosses nasales, je n'ai pas rencontré d'autres lésions, je n'ai vu ni inflammation des voies lacrymales, ni tumeur du sac. Cela nous fait déjà présager que son rôle doit être peu considérable dans le mécanisme de la production de la tumeur lacrymale. Sous ce rapport, nous sommes obligé de différer d'opinion avec M. Cruveilliier, qui, d'après le passage que nous avons cité plus haut, serait disposé à lui donner plus d'importance.

Je dois dire aussi, pour confirmer mon opinion, que, dans les quelques cas d'autopsie que j'ai relatés au commencement de ce mémoire, je n'ai pas noté l'oblitération de cet orifice, malgré l'existence d'une tumeur lacrymale très ancienne. Dans le cag où l'oblitération du canal nasal tendait à se produire

pendant l'existence d'une tumeur, les phénomènes ne marchaient pas de bas en haut, mais de haut en bas , c'est-à-dire que le sac était l'origine et le point de départ du travail pathologique, et non les fosses nasales, comme l'ont prétendu les partisans de la propagation de l'inflammation.

Quant à son développement chez le fœtus, cette valvule offre quelque chose de remarquable. En effet, si l'on prend une tète de fœtus de deux à trois mois, et que l'on ouvre les fosses nasales pour découvrir cet orifice inférieur, on ne voit souvent pas d'orifice après avoir enlevé le cornet inférieur. Si alors on fait pénétrer un jet d'eau par l'orifice supérieur du canal, qui déjà est très large, comme nous l'avons vu, le liquide ne coule pas dans les fosses nasales, mais on voit bientôt apparaître une tumeur molle, fluctuante, bleuâtre, au niveau même du point où existe l'orifice inférieur du canal nasal; cela indique tout de suite que l'orifice inférieur n'est pas encore ouvert, le canal se termine alors par un cul-de-sac, et il contient déjà un liquide assez analogue aux larmes, mais un peu plus consistant toutefois. Cette disposition du canal nasal chez le fœtus nous montre que ce conduit est plutôt une dépendance de l'appareil de la vision que celui de l'olfaction. De là découle aussi cette conséquence que les affections des voies lacrymales seront plutôt en relation avec celles de l'œil. Cela nous explique aussi le mode de formation et les variétés nombreuses de la valvule inférieure, qui, d'après ce mécanisme, serait formée par la rupture de ce prolongement muqueux, alors très allongé relativement au canal osseux.

Conséquences. — Relativement au cathétérisme du canal nasal, cette valvule doit nécessairement présenter quelques inconvénients. En effet, il est difficile de croire que l'on pourra facilement pénétrer dans le canal nasal, par en bas, sans déchirer plus ou moins ce repli muqueux. On a tiré de là une forte objection contre le cathétérisme du canal nasal suivant la méthode de Laforest. Mais est-ce là une raison suffisante pour abandonner un moyen qui doit rendre de grands services à la thérapeutique des voies lacrymales? Je ne le pense pas ; cette déchirure d'un repli si mince n'offre aucune gravité. On a encore objecté que l'hémorrhagie était inévitable à la suite de

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ce cathétérisme. Mais nous répondrons encore que cela n'offre rien de sérieux ; et d'ailleurs ne sait-on pas que Mackenzie a soutenu que si le cathétérisme avait quelques bons effets, cela tenait uniquement à l'hémorrhagie produite par ce même cathétérisme?

Ainsi, tout en avouant que cette valvule doit être cause des difficultés assez grandes pour l'introduction d'une sonde dans le canal nasal, nous ne voyons pas qu'il faille, pour cela, renoncer à une manœuvre opératoire dont l'utilité nous paraît incontestable. Nous ne voyons là qu'un motif de plus pour bien étudier l'anatomie chirurgicale de la région, afin d'aplanir ces difficultés, et c'est ce qui nous a guidé dans nos recherches.

Le rôle de cette valvule, à l'état normal, est de s'opposer à ce que l'air pénètre dans les voies lacrymales, dans les efforts, la toux et l'action de se moucher ; aussi les personnes qui n'ont pas cette valvule peuvent faire sortir de l'air ou de la fumée de tabac par les points lacrymaux.

La canule que l'on a placée, dans un but thérapeutique, dans le canal nasal, n'ayant pas cette valvule, mettra le malade dans certaines conditions qui pourront avoir des inconvénients graves. Ainsi, un malade se mouchera, l'air pénétrera largement, de bas en haut, dans cette canule, et viendra distendre le sac, s'il est fermé, ou bien écarter les bords d'une fistule de ce sac. De là un obstacle à la guérison et un reproche fondé que l'on peut invoquer contre l'emploi de la canule. J'ai rapporté, dans mon mémoire sur la tumeur lacrymale, des exemples de malades qui ne pouvaient guérir leur fistule à cause de cet accident.

2° Valvule de Taillefer. — Je donne ce nom à un repli valvuleux qui se rencontre vers la partie moyenne du canal nasal, et qui paraît avoir été mentionné pour la première fois (voy. fig. I, 2) par M. Taillefer. (Thèses de Paris, 1826, n» 100.)

D'après cet auteur, cette valvule, située vers la partie moyenne du canal nasal, a un bord libre qui se dirigerait en haut ; mais nous ajouterons que cette direction n'est pas constante. J'ai vu cette valvule dirigée en bas, et j'ai en ce moment sous les yeux un dessin qui représente cette disposition. D'ail-

ANAÏOMIE CHlIlLfKGlCÀLE DU CANAL NASAL.

leurs cette valvule existe rarement; c'est de toutes les valvules des voies lacrymales celle que l'on rencontre le moins souvent. On pourrait estimer la fréquence de son existence par le rapport de 6 à 100, c'est-à-dire qu'elle existe à peu près six fois sur cent. Elle offre beaucoup de variétés non-seulement pour sa direction, comme nous venons de le voir, mais aussi pour son siège et pour son développement. Pour son siège, tantôt elle adhère à la paroi externe, tantôt à la paroi postérieure, tantôt enfin à la paroi interne; je ne l'ai jamais vue s'implanter à la paroi antérieure du canal nasal. Quand elle existe, elle peut représenter un simple repli muqueux faisant peu de saillie, ou bien elle peut avoir un développement tel , qu'elle occupe toute l'étendue du calibre du canal, et s'oppose ainsi au cours des larmes. ^

On comprend que, dans ce dernier cas, elle pourrait amener facilement une oblitération des voies lacrymales, et par conséquent favoriser le développement d'une tumeur du sac; mais il ne m'a pas été donné encore de voir de rétrécissement dans ce point, avec ou sans tumeur lacrymale. Cela me fait penser qu'elle ne doit pas avoir une grande importance dans le mécanisme qui nous occupe. Son existence si rare pourrait peutêtre nous faire croire avec raison qu'elle n'est qu'un accident pathologique; mais comme, lorsqu'on la rencontre, il n'y a pas d'autres altérations dans les voies lacrymales, il est plus sage de penser qu'elle tient à une organisation spéciale de l'individu.

Conséquences. — Nous devons déduire de tout cela que cette valvule ne sera pas un obstacle pour le cathétérisme ; mais cependant, quand elle existe, sa position et sa direction en bas nous obligent de la prendre en considération, et il faudra chercher à l'éviter. Comment arriverons-nous à ce but? En donnant à la sonde une courbure telle que le bec ne vienne pas arc-bou'er contre la paroi postérieure, surtout parce que la valvule s'y voit le plus souvent. Nous avons remarqué que si la partie courbée de la sonde est trop droite, on vient heurter nécessairement contre la paroi postérieure. Nous verrons plus loin la description de notre cathéter.

3" De La valvule supérieure du sac lacrymal, ou valvule de

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Huschke.— Je décris ici celte valvule (voy. fig. I, 1). quoique n'appartenant pas directement au canal nasal, parce qu'elle peut donner lieu à quelques considérations qui se rapportent à notre sujet.

Cette valvule, je le pense du moins, a été mentionnée pour a première fois par Huschke; voilà pourquoi je lui ai donné son nom, pour abréger le discours. Voici la description de cet auteur {Encyclopédie anatomique, t. V, Splanchnologie, p. 59/4) : « Quand les deux conduits lacrymaux, marchant ainsi derrière le ligament puerpéral interne, sont arrivés jusqu'au sac lacrymal , ils s'ouvrent dans cette cavité à 1 ligne 1/2 au-dessous de son extrémité supérieure, et chacun, ordinairement par un orifice distinct toutefois , immédiatement l'un au-dessus de l'autre, en sorte que les orifices ne sont séparés que par l'épaisseur de leur membrane commune; il leur arrive parfois (dans la proportion d'environ 1 à 7) de n'avoir qu'un seul orifice commun. Chaque ouverture fait un peu saillie dans le sac lacrymal, et se trouve entourée d'un petit repli semi-lunaire horizontal [valvula sacci lacrymalis) dont le bord libre, plus que semi-circulaire, regarde vers le haut, et couvre l'orifice par sa plus grande largeur (qui est d'une demi-ligne). »

La description précédente ne dit rien sur l'existence de cette valvule, sur ses variétés et ses usages; il faut que nous tâchions de remplir cette lacune.

A l'époque où j'aperçus cette valvule, je ne connaissais pas ce que Huschke en avait dit, et j'étais arrivé à m'en faire une idée à peu près semblable à celle de cet auteur. En mai 1851, j'ai présenté à la Société de biologie des pièces et des dessins pour faire voir les dispositions nouvelles que j'avais constatées dans les voies lacrymales. La description que j'ai faite à cette époque représente parfaitement ma pensée, aussi je vais la reproduire :

A l'orifice des conduits lacrymaux dans le sac, il existe deux petits tubercules mamelonnés, siégeant l'un au-dessus, l'autre au-dessous de l'ouverture commune de ces conduits (voy. fig. I, et fig. II, h). Il y a, en même temps, immédiatement au-dessous de cet orifice, une valvule mentionnée par Huschke; elle se dirige en haut et s'oppose ainsi au passage des larmes

dans le sac. Quelquefois cette valvule est circulaire, et embrasse l'ouverture commune des conduits lacrymaux, en représentant une espèce de diaphragme percé à son centre ; elle otfre une hauteur de 2 à 3 millimètres, et elle tend à venir s'appliquer sur la paroi latérale du sac, et à fermer ainsi les conduits qui apportent les larmes. Mais la nature a employé un moyen ingénieux pour obvier à cet inconvénient, ce moyen est analogue à celui qu'elle a mis en usage pour les valvules sygmoïdes du cœur. Pour ces valvules du sac, il y a vers leur sommet un petit tubercule analogue aux globules d'Arantius, qui les empêche de se coller d'une manière trop intime sur les parois correspondantes. Ici seulement la nature n'a pas placé les globules sur les bords libres de la valvule, parce que leur poids seul aurait sulfi pour l'enrouler et la faire pencher ou en dedans ou en dehors ; aussi ces tubercules se trouvent placés sur les parois mêmes du sac, à l'ouverture des conduits lacrymaux ; par ce mécanisme différent, le même but n'est-il pas atteint ?

Il arrive rarement que cette valvule n'existe point. Dans mes recherches, j'ai vu qu'elle manquait environ une fois sur dix ; dans ce cas, les deux conduits lacrymaux viennent s'ouvrir directement dans le sac ; mais si son existence est assez constante, elle peut offrir, dans sa disposition anatomique, des variétés assez nombreuses qu'il est bon de connaître.

Variétés de cette valvule. — Dans quelques cas, on la trouve très développée; ainsi voici ce que j'ai écrit dans une note : Les deux conduits lacrymaux convergent l'un vers l'autre, et s'ouvrent séparément dans un petit espace; leur orifice commun est divisé par une cloison de 0'",001 ; l'espace où ils se rendent n'est pas le sac, mais bien une espèce de cloaque dont la paroi interne est une valvule regardant en haut ; de sorte qu'il y a là un véritable sac lacrymal supplémentaire, creusé dans l'épaisseur delà paroi externe du sac lui-même, et ayant environ 0'",002 de hauteur. Ceci se trouvait du côté droit ; mais, à gauche, cette disposition était encore plus marquée.

Ici les deux conduits lacrymaux jviennent s'ouvrir en commun dans le sac supplémentaire déjà mentionné; seulement, de ce côté, la cavité que ce sac représente est beaucoup plus

2" AttCHIVES d'oPHTHALMOLOGIE.

considérable. Elle a 0"\009 de hauteur, et distend jusqu'au tiers inférieur de la paroi interne; j'ai trouvé une seconde fois cette valvule aussi développée.

L'usage de cette valvule doit être celui de s'opposer au cours des larmes : ainsi, lorsque ce liquide arrive à l'extrémité interne des conduits lacrymaux, il s'accumule en plus ou moins grande quantité dans ce repli, et il ne pénètre dans le sac qu'après avoir rempli cette première cavité; mais, si cette valvule s'oppose un peu au passage des larmes dans le sac, elle s'oppose aussi très efficacement au retour de ce même liquide, ou bien encore au reflux de mucosités ou d'air qui seraient dans le sac, car la pression de ces fluides serait suffisante pour appliquer ces valvules contre la paroi externe du sac, et pour oblitérer aussi d'une manière complète les orifices des conduits lacrymaux.

Nous pouvons encore tirer deux autres applications pratiques. La première est celle-ci : toutes les fois qu'on injectera un liquide suivant la méthode d'Ane), le liquide ne passera pas immédiatement dans le sac, et, s'il y a un reflux par le point lacrymal supérieur, on n'aura pas le droit de conclure que le sac est oblitéré en un point quelconque. C'est pourtant ce que l'on fait journellement; il faudra se mettre en garde contre une pareille cause d'erreur qui n'a pas été mentionnée par les chirurgiens les plus expérimentés.

La seconde a trait au cathétérisme. Il est évident que la méthode Laforest sera ici insuffisante pour atteindre cette valvule et pour agir sur elle au moyen de médicaments; il faudra donc, pour s'assurer de sa disposition normale ou morbide, avoir recours au cathétérisme des points lacrymaux. Cependant, si, après avoir sondé le canal nasal, on ne trouvait aucun obstacle, on serait en droit de soupçonner que la lésion existe à la valvule supérieure du sac lacrymal.

II." Valvule inférieure du sac lacrymal (voy. fig. II, 1). — C'est cette valvule dont j'ai parlé le premier et dont j'ai donné la des(iription dans les Comptes rendus de la Société de biologie (mai 1851, p. 55); elle me parait jouer le rôle principal dans la formation de la tumeur lacrymale.

Cette valvule, dont l'existence est moins constante que celle

de la précédente, et dont la description ne se trouve dans aucun ouvrage d'anatomie soit ancien, soit moderne, est située à la partie inférieure du sac lacrymal ; elle se détache de la paroi externe de cette cavité et se dirige obliquement en haut, de sorte que si on la prolonge par la pensée, elle vient rencontrer la paroi interne du sac vers la partie supérieure. Elle a une hauteur plus considérable que la précédente; elle a environ 1 millimètre de plus. Son épaisseur est aussi un peu plus considérable que celle de la supérieure : épaisse vers son bord adhérent, elle embrasse ordinairement la moitié de la circonférence du canal oii elle s'implante. Celle-ci ne présente I pas de globules à son bord libre, et il n'y a rien sur les parois voisines qui dénote quelque chose d'analogue à ce que nous avons vu pour la valvule supérieure. Sa struc- Fig. ii.

ture, comme d'ailleurs celle des autres valvules, ne présente rien de spécial ; elle est composée d'un repli muqueux au milieu duquel existe une petite quantité de tissu cellulaire très fin, disparaissant vers le bord libre. Il n'y a pas de fibres musculaires ni à la base ni dans l'épaisseur de la valvule; c'est, du moins, ce qui résulte de mon observation.

Explication de la figure II.

1. Valvule inférieure du .sac lacrymal, ou valvule de Béraud.