Point lacrymal inférieur

Cette valvule est sujette à quelques variétés dans son insertion, dans sa hauteur et dans sa forme. Dans son insertion, elle peut montrer la disposition suivante: ainsi, au lieu de se détacher de la paroi externe, elle peut prendre naissance à la paroi postérieure. Il est bien entendu que, dans cette circonstance, elle se dirigera en dehors et ne pourra plus remplir les mêmes usages.

Quant à sa hauteur, j'ai v.u,(nie le plus souvent elle n'arrive

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que jusque vers la réunion des deux tiers supérieurs du sac avec le tiers inférieur; mais j'ai vu des cas où elle montait jusque vers la partie moyenne de ce môme conduit.

La variété la plus importante est celle de sa forme et de sa direction. Ainsi, au lieu de se diriger obliquement dans la cavité du sac, elle peut devenir circulaire et se diriger horizontalement, et l'on a alors une espèce de cloison perforée à son centre et placée entre le sac lacrymal et le canal nasal. C'est cette disposition qui a lait croire à Janin qu'il y avait en ce point un véritable sphincter capable de retenir les larmes dans le sac, comme il y a un sphincter qui retient l'urine dans la vessie. C'est une variété de cette valvule qu'a fait représenter Le Cat dans son ouvrage sur les organes des sens. Quel sera l'usage de cette valvule? Par sa disposition, elle doit empêcher les larmes de pénétrer dans le canal nasal. En effet, celles-ci coulent en nappe sur la paroi externe du sac, elles arrivent à sa partie inférieure; là elles rencontrent cette valvule, et il faudra que le cul -de-sac qu'elle forme soit rempli pour que le trop-plein passe dans le canal nasal. Par ce moyen, les larmes devront séjourner dans le sac pendant un temps plus ou moins long. Mais il peut se faire que par une cause ou une autre cette valvule s'applique sur l'orifice supérieur du canal nasal ; c'est alors que le cathétérisme , suivant la méthode de Laforest, nous sera d'une grande utilité, et pourra souvent faire disparaître, sinon détruire l'obstacle au cours naturel des larmes: c'est ainsi que la sonde, introduite par en bas et arrivant jusqu'à cette valvule, la redressera et la replacera dans sa direction normale. Pour atteindre ce but, nous avons eu soin de donner à nos cathéters une longueur suffisante; il est évident qu'on pourrait encore, au moyen du cathétérisme ainsi pratiqué, porter des agents pour détruire cette valvule dans le cas où elle serait la cause d'une tumeur lacrymale.

Glandes du canal nasal. — Les glandes de ce conduit consistent surtout en follicules analogues à ceux du sac lacrymal. Je n'y ai pas trouvé de glandes semblables à celles que j'ai décrites dans le sac lacrymal {Archives gén. de méd,, p. 66 et suiv.; juillet 1853), mais les glandes muqueuses m'ont paru

souvent très développées. Récemment, j'ai vu un cas où elles étaient très apparentes et offraient pour la plupart un volume égal à celui d'un grain de millet. Il faut remarquer que dans cette circonstance les follicules muqueux de la piluitaire étaient aussi très développés et tellement nombreux, que la membrane paraissait en être criblée dans tous ses points.

Je n'ai pas remarqué que ces glandes eussent d'autres altérations capables d'amener quelque obstacle au cours des larmes, et jamais elles ne m'ont paru devoir produire des difficultés pour le cathétérisme du canal nasal.

Les vaisseaux de cette membrane sont assez volumineux, et leur disposition n'offre rien qui intéresse le chirurgien ; cependant je ferai remarquer que les lymphatiques de ce conduit se rendent au-dessous de la mâchoire inférieure, vers son angle, car j'ai vu souvent les ganglions de cette région se gonfler à la suite de l'introduction d'instruments dans le canal nasal.

Les nerfs viennent de la cinquième paire, et à ce propos, je ferai remarquer une chose importante : c'est la relation qu'il y a entre ces nerfs et ceux de la glande lacrymale. Aussi, quand on place dans le canal nasal un instrument à demeure (clou, canule), on irrite sa muqueuse; cette irritation retentit jusque sur la glande lacrymale : de là un écoulement de larmes plus abondant. Ainsi, d'après cela, la canule, loin d'obtenir la guérison du larmoiement, comme l'ont cru beaucoup de chirurgiens, serait une cause puissante pour le favoriser : ce que les lois de la physiologie nous enseignaient, la clinique est venue nous le démontrer. Qu'il me suffise de rappeler ici les observations que je cite à la fin de mon mémoire sur la tumeur lacrymale.

Je ferai encore une remarque qui a trait à notre sujet. On sait que l'introduction d'un instrument ou d'un corps irritant dans les fosses nasales provoque l'éternuement ; il n'en est l-oini ainsi quand ce corps arrive seulement dans le canal nasal : ce qui est une chose favorable pour le cathétérisme de ce conduit.

Les os ne doivent pas nous arrêter longtemps ; seulement il faut que nous sachions que la paroi interne est très mince, et que le moindre effort suffît pour la briser. La paroi antérieure

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est la plus solide ; elle se continue avec la colonne osseuse que nous décrirons bientôt.

§ 2. — Du méat inférieur.

Le méat inférieur est une gouttière formant à peu près les trois quarts d'un canal, constituée par la paroi externe des fosses nasales, le cornet inférieur et le plancher des fosses nasales. Comme c'est sur cette région que doitêtre portée la sonde, il est très important pour nous d'en faire une étude approfondie; aussi nous examinerons successivement: .4, l'orifice inférieur du canal nasal ; B, le sillon du méat inférieur ; C, sa dépression ou son sommet; D, sa colonne osseuse; E, la muqueuse qui le tapisse ; F, enfin le cornet lui-même.

A. Orifice inférieur du canal nasal. — Le méat inférieur est destiné à recevoir le liquide sécrété par les glandes lacrymales, et celles-ci y sont conduites par un canal qui vient s'ouvrir dans ce méat, à l'union de ses parois interne et externe. Cet orifice est le point sur lequel doit arriver la sonde ; il est donc important de l'étudier en lui-même et dans ses rapports avec les organes voisins.

Quant au premier point de vue, il en a déjà été question, et nous avons déjà décrit la valvule qui se trouve à l'extrémité inférieure du canal nasal. Nous en avons fait ressortir toutes les conséquences pratiques; il ne nous reste donc plus qu'à examiner avec soin les rapports de cet orifice, et alors nous avons à les considérer : 1° avec les ailes du nez, 2° avec la cloison, 3° avec l'extrémité antérieure du cornet.

1° Rapports de V orifice inférieur du canal nasal avec les ailes du nez. — De la détermination exacte de ces rapports doit découler la connaissance de la profondeur à laquelle il faudra introduire la sonde, et comme cette détermination rigoureuse n'a pas été faite par les auteurs, je pense que ce point d'anatomie' chirurgicale offre quelque chose de vraiment intéressant pouf le chirurgien. Mais, dirait-on, comment reconnaître sur le malade quelle peut être cette distance, susceptible d'ailleurs de variations? L'exposition de nos recherches, que nous allons faire, répondra à celte question. En effet, j'ai constaté surplus

(le trente sujets, jeunes, adultes ou vieux, femmes ou hommes, que la distance de l'orifice inférieur du canal nasal à la partie inférieure de l'aile du nez correspondante est d'environ 0™,030. Ainsi je vois dans mes notes que cette distance a été de 0'°,028, de O-'.OSS, de 0",032 ; je n'ai jamais trouvé au delà de 0"',035. Cette distance est la même à gauche et à droite. Pendant que je prenais ces mesures avec un compas d'épaisseur, je m'avisai de porter cet instrument sur les yeux et de mesurer la distance qui sépare les deux grands angles. Quel ne fut pas mon étonnement quand je trouvai la même mesure que lorsque je cherchais la distance de l'orifice inférieur du canal nasal à l'aile du nez! Je voulus vérifier sur d'autres sujets si ce rapport était constant, et il fut bientôt parfaitement démontré pour moi qu'il y avait là un rapport invariable. Ainsi , quand la mesure du méat me donnait 0'",028 ou 0",030, je trouvais que la distance des deux grands angles était 0"',028 ou 0"",030. Je cherchai alors un sujet à nez écrasé : la distance des yeux fut ici de 0",035; je trouvai le même nombre pour exprimer celle de l'orifice inférieur du canal nasal à l'aile du nez. El n'avais-je pas là une justification d'une remarque faite par Pouteau, consistant en ce que les canaux nasaux s'ouvraient plus en arrière chez les personnes qui avaient le nez écrasé? Il me fut dès lors facile de tirer la conclusion suivante : c'est que, mesurant au préalable la distance qui sépare les deux grands angles, je connaissais l'autre, et je pouvais utiliser cette notion pour la pratique du cathétérisme suivant la méthode de Laforest. Dès lors, dans le but d'éviter d'avoir un compas pour obtenir cette mesure, je fis construire en 1850, par M. Charrière, un cathéter qui porte sur sa ti^e une gradation en millimètres et centimètres. Avec cet instrument, je mesure la distance des deux grands angles des yeux ; je note cette distance sur le cathéter, que j'enfonce d'autant dans les fosses nasales, en me guidant d'après les règles que j'établirai plus tard. Par ce moyen, j'évite tous les tâtonnements, et j'abrège ainsi la durée de l'opération, avantage incontestable que n'offrent pas les procédés indiqués jusqu'ici.

2° liapport de L'orifice inférieur du canal nasal avec la cloison. — Nous devons ici indiquer ce rapport au niveau même de cet

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orifice suivant une ligne transversale, et ensuite suivant une ligne oblique qui irait aboutir à l'extrémité antérieure de cette mênae cloison, c'est-à-dire vers l'épine nasale antérieure. Dans le premier cas, on a 15 à 18 millimètres ; cette mesure est prise suivant une ligne oblique en bas et en dedans qui, partant de l'orifice inférieur du canal, irait se rendre transversalement à la base de la cloison, au moment où celle ci se réunit au plancher des fosses. Ce résultat est obtenu sur des sujets adultes et la muqueuse étant intacte. Voici les mesures que j'ai obtenues, dans le second cas, sur un sujet adulte du sexe masculin : O-n^oSS à 0'",OZiO. De ceci nous pouvons en déduire la conséquence que la partie courbée des sondes ou des cathéters sera trop longue si elle dépasse ces chiffres, puisque pour contourner le cornet inférieur, elle est obligée de se mettre en contact avec la cloison. De plus, si l'on veut bien se souvenir que cette cloison est susceptible de se dévier tantôt à droite, tantôt à gauche, on tiendra d'autant plus compte de cette distance. Cependant nous devons faire remarquer que nous n'avons pas là un obstacle sérieux au cathétérisme des fosses nasales; .puisque si la cloison se dévie, ce n'est pas à sa base où la sonde vient arc-bouter, mais vers sa partie moyenne, de sorte que la gouttière du méat n'est réellement pas rétrécie. Cette disposition anatomique de la déviation de la cloison doit donc être prise en sérieuse considération dans le procédé de Gensoul, tandis que dans le nôtre cela ne nous importe guère, puisque nous évitons de pratiquer le tour de maîti^e. Ce qu'il nous importe à nous, c'est de bien savoir quelle est la distance qui sépare le canal nasal de l'ouverture antérieure des fosses nasales, et nous guidant là-dessus, nous introduirons notre sonde suivant cette mesure, pour être sûr d'arriver au niveau du canal nasal. C'est là ce qui nous a décidé à donner à notre cathéter une mesure qui ne dépasse pas 15 à 18 millimètres dans la partie recourbée.

3° Rapports de l'extrémité inférieure du canal nasal avec l'extrémité antérieure du cornet inférieur. — J'ai trouvé sur des têtes d'adultes ayant encore leur muqueuse, de 10 à 12 millimètres. Cette distance est, d'après nous, peu importante à connaître pour le chirurgien.

B. Du sillon du méat inférieur (voy. fig. IV, 7). Si, sur

un sujet dépouillé de sa muqueuse, l'on examine la portion du cornet qui se conliime avec la paroi externe, on peut y considérer trois portions : une antérieure, une moyenne, et une postérieure.

La portion postérieure du méat inférieur est représentée par un sillon qui, partant de la partie la plus reculée des fossas nasales, se continue jusqu'à l'orifice inférieur du canal nasal. Ce sillon est celui dans lequel vient cheminer le bec de la sonde dans le cathétérisme d'après le procédé de Gerisoul. Il importe donc de bien l'étudier, afin de signaler les écueils qu'il pré sente au chirurgien. Ce sillon se continue insensiblement en • arrière avec la muqueuse de Schneider ; en avant, il offre un çul-de-sac (voy. fig. IV, 5) qui est un peu en arrière du canal nasal et quelquefois Irès-prononcé, de sorte que la sonde a beaucoup de tendance à s'y engager. Et c'est là un des plus grands inconvénients de ce procédé ; car si on fait le moindre effort, comme à ce niveau le cornet est très mince, on le perfore facilement, et l'on n'a pas atteint son but. J'ai vu quelques sujets où cette dépression était très considérable, et pouvait faire croire au premier examen qu'il logeait l'orifice inférieur du canal nasal. Il n'en était rien cependant. Ce culde-sac correspond supérieurement avec le méat moyen et le sinus maxillaire, d'où la possibilité de pénétrer dans ces deux cavités quand on fait fausse roule. Entre ces deux points se trouve donc le sillon du méat inférieur qui offre sur le squelette des crêtes et des saillies osseuses en plus ou moins grand nombre suivant les individus, crêtes ou saillies qui se traduisent par autant de saillies de la muqueuse; de sorte que si le bec de la sonde vient s'engager dans cette région, ce qui doit être dans le procédé ancien, on aura de la peine à faire cheminer l'instrument, et comme dans tous ces points la muqueuse est très peu adhérente, le plus petit mouvement suffira pour en amener la déchirure. Bien plus, c'est dans ce point que le cornet est le plus fragile; de là la fréquence de la perforation du cornet inférieur, accident que j'ai souvent constaté toutes les fois que j'ai essayé de répéter le procédé de M. Gensoul. C. Sommet du méat inférieur, — C'est à ce niveau que l'on

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trouve l'orifice inférieur du canal nasal, quand on examine un squelette ; mais, sur un sujet revêtu de sa muqueuse, on trouve cel orifice un peu plus bas, sur la paroi externe du méat : cela est dû au repli muqueux dont nous avons parlé. Comme nous avons parlé aussi des rapports de l'orifice intérieur du canal nasal, il est inutile que nous revenions sur ce point. Disons seulement que ce sommet est limité en avant par une saillie osseuse non décrite, et dont la connaissance ofire à nos yeux une grande importance; c'est maintenant que nous allons en parler.

D. Colonne du méat inférieur (voy. fig. IV et V, 3). — Toute cette colonne constitue la partie antérieure de la région que nous décrivons en ce moment; elle commence donc en avant du canal nasal et finit à l'extrémité antérieure du cornet; sa forme peut être représentée par une courbe à convexité interne, de sorte qu'elle fait une saillie assez considérable dans le méat inférieur ; c'est elle qui cache l'accès de ce méat à la partie antérieure ; elle constitue donc un monticule derrière lequel se trouve l'orifice inférieur du canal nasal.

Aussi, quand nous voudrons atteindre ce canal, nous passerons le bec de la sonde au-dessous de l'extrémité antérieure du cornet inférieur; nous contournerons ce monticule, et, en le suivant, il nous conduira sur l'orifice de ce canal. Nous indiquerons plus loin comment nous pourrons placer le bec de la sonde, de manière a arriver à notre but. Nous ferons remarquer que, au niveau de cette tubérosité, la muqueuse est très adhérente, et par conséquent peu susceptible d'être déchirée ou décollée. Cette colonne verticale peutavoir environ 10 à 12 millimètres. Déjà M. le professeur Velpeau l'avait mentionnée dans son Anatomie chirurgicale.

E. Muqueuse du méat. — Cette muqueuse, qui se continue avec la muqueuse des fosses nasales, n'olîre rien à considérer, si ce n'est la facilité avec laquelle on peut la décoller des os qu elle revêt. Nous avons fait cependant une remarque importante à ce point de vue, c'est que cette muqueuse se sépare d'autant plus facilement des os qu'on se rapproche davantage de l'extrémité postérieure des fosses nasales, où elle se trouve de nouveau très intimement unie aux parties sous-jacontes; le

point OÙ elle se sépare le plus facilement est précisément au niveau de sa réflexion de la paroi externe des fosses nasales sur la face inférieure du cornet.

F. Cornet inférieur. — Je n'ai pas besoin d'insister davantage sur la description de cet os, dont tout le monde connaît la fragilité; aussi la moindre traction suffit pour le fracturer. Dans les cas où la sonde n'a pas une courbure convenable, on le fracture ordinairement dans un point situé un peu avant sa jonction avec la paroi externe des fosses nasales.

Le bord libre de ce cornet mérite de fixer un instant toute notre attention ; il s'éloigne plus ou moins du plancher des fosses nasales, et, comme on est obligé de le contourner avec le bec de la sonde, on prévoit dès lors que ce rapport sera peu favorable pour le cathétérisme, suivant le procédé de Laforest ou de M. Gensoul. Sur des têtes dépouillées de leur muqueuse, j'ai trouvé cette distance de 7 à 8 millimètres vers le milieu de ce bord libre; elle est un peu moins grande en avant, tandis qu'en arrière elle peut être évaluée à 8 ou 10 millimètres. J'ai fait aussi la remarque que le cornet du côté gauche descend un peu plus bas que celui du côté droit : la différence est au moins de 2 à 3 millimètres. J'ai sous les yeux, en ce moment, une tête où cette disposition est évidente. On comprend dès lors que cela doit rendre le cathétérisme plus facile à droite qu'à gauche, si l'on se sert du procédé de M. Gensoul.

Nous dirons ici que cette courte distance entre le cornet et le plancher des fosses nasales est la cause qui rend le cathétérisme si difficile par ce procédé. En effet, si l'on prend les cathéters de M. Gensoul et qu'on exécute les divers temps de son procédé, la sonde vient arc-bouter contre ce bord libre au moment où elle s'engage dans le méat, et la fracture se produit immédiatement. Nous verrons que , par mon procédé, nous évitons ce grave inconvénient.

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