CHAPITRE II

EXPOSÉ HISTORIQUE ET CRITIQUE DES ANCIENS PROCÉDÉS DE CA- THÉTÉRISME DU CANAL NASAL; CAUSES DE LEUR ABANDON.

L'époque à laquelle on a songé à pratiquer le cathétérisrae du canal nasal de bas en liant n'est pas très éloignée de nous.

Déjà Blanchi, en 1716, avait pratiqué le cathétérisme du canal nasal. Il a même fait imprimer à ce sujet une lettre assez longue que l'on trouve dans le Théâtre anatomique de Manget. Bianchi a bien encore reconnu la possibilité de faire les injections par le nez dans ce conduit ; il ne l'a point exécutée, il est vrai, mais il en a eu expressément l'idée. Il soutient, dans cette lettre, qu'on sonde très facilement le conduit nasal, et il s'appuie pour cela sur la disposition de l'orifice inférieur de ce conduit, auquel il attribue la forme d'un entonnoir.

Morgagni, traitant celte question dans la 66' remarque de la 6* critique qu'il intitule ainsi : De wjectionibus per finem ductus lacrymalis, prétend , au contraire, que l'orifice du conduit nasal n'a pas un diamètre plus large que les points lacrymaux, et que l'insertion de ce conduit dans le nez ressemble assez à celle des uretères dans la vessie, ou du canal cholédoque dans le duodénum. De là cet auteur conclut que, loin de pouvoir rencontrer aisément l'orifice du conduit nasal avec une sonde introduite dans la narine, on le trouve avec assez de peine dans une préparation anatomique, lorsque après les coupes nécessaires, le lieu de son insertion est à découvert.

Plus tard. Delafaye (1) avait bien aussi indiqué la possibilité de sonder le canal nasal par en bas. Voici ses propres paroles : « S'il était possible de faire des injections dans le canal nasal par son orifice inférieur qui est dans le nez, en se servant d'une petite seringue dont le tuyau serait tourné de manière qu'on pût le faire entrer dans cette petite ouverture, et si l'on s'accoutumait à se servir de celte méthode, on la préférerait peutêtre aux autres dans bien des cas. »

(1) DioNis, Cours d'opérations, noie de Delafaye, t. II, p 566. Paris, 1782.

CAÏHÉTÉRrSME DU CANAL NASAL. 37

Malgré les réclamations d'AlIouel, qui prétendait avoir le premier employé cette manœuvre opératoire, c'est à de Laforest que revient tout l'honneur de cette invention, et c'est à juste titre que l'on a donné son nom à cette méthode qu'il fit connaître dans les Mémoires de l'Académie royale de chirurgie en 1753 (1).

Voici comment ce chirurgien décrit son procédé :

« Après avoir fait connaître la nécessité et la possibilité de sonder le conduit nasal par son orifice inférieur, il me reste, dit-il, à expliquer la façon de le faire.

» Pour bien réussir dans celte opération, toute simple qu'elle paraisse, il faut néanmoins connaître la structure et la situation de ces parties, les variations dont elles sont susceptibles, et les rapports des proportions entre la sonde et le conduit nasal : c'est une théorie nécessaire.

0 Ces connaissances étant supposées, et le malade assis sur une chaise, la tête à demi renversée, il faut porter la sonde dans le nez de haut en bas et de dedans en dehors, ensuite faire faire un demi-tour à la sonde, comme pour sonder la vessie, en portant le bout de la sonde de bas en haut et de dehors en dedans vers l'arcade que forme la coquille inférieure du nez, pour y chercher l'orifice inférieur du conduit nasal. On connaîtra que le bout de la sonde est dans ce conduit, lorsqu'elle n'aura plus de jeu sous la coquille, et qu'au contraire elle y sera arrêtée sans pouvoir vaciller; pour lors on fera faire la bascule à la tête de la sonde par de petites secousses plus ou moins réitérées jusqu'à ce que l'on reconnaisse le bout de la sonde au bord de l'orbite, c'est-à-dire à l'extrémité supérieure du conduit nasal ; cependant il y a des cas où la sonde ne paraît point, quoiqu'elle soit parvenue au bord supérieur du conduit, parce qu'elle se trouve engagée sous un petit rebord de l'os maxillan-e qui fait la partie supérieure et antérieure du canal nasal. Pour la dégager, il faut relever un peu la tête de la sonde, et en même temps la pousser de devant en arrière et de bas en

(1) De Laforest, Nouvelle méthode de traiter les maladies du sac lacrymal, nommées commuiiémenl fistules lacrymales; dans Mém. de l'Àcad. roy, de chirurgie.

58 ARCHIVES d'ophthâlmologie.

haut, et par ce moyen, le bec de la sonde, qui n'était que dans le conduit, passera dans le sac, où on l'apercevra à la vue et au toucher ; je dis au toucher, parce que dans les sujets gras, elle ne paraît point à la vue, mais on la sent au toucher. »

Les instruments dont se servait Laforest étaient des sondes pleines, de différentes longueurs et grosseurs, proportionnées au diamètre du canal nasal ; il employait aussi des sondes creuses, portant à leur concavité un anneau, dans lequel on passe un fil pour les assujettir, et d'une seringue avec un long siphon propre à être introduit dans les sondes creuses. Toutes ces sondes étaient recourbées , dans presque toute leur longueur, en manière d'arc de cercle, à peu près comme les algalies dont on se sert pour sonder la vessie chez les hommes.

Les imperfections de ce procédé furent bientôt signalées ; M. Louis (1), secrétaire de l'Académie de chirurgie, ayant à apprécier cette méthode, s'exprime ainsi : « Je ne parle pas de la diffiftulté qui doit naître de la variation du lieu où se fait l'insertion du conduit, tout le monde convient de cette variation, et ce point a été le sujet d'une grande contestation entre Morgagni et Bianchi. 11 paraît résulter delà qu'en sondant sur le vivant, on risque de ne pas rencontrer l'orifice du conduit nasal ; qu'on ne le trouvera souvent qu'après des tâtonnements incommodes et douloureux, et en faisant des fausses routes, ce qui peut être suivi d'accidents, à cause de l'irritation et du déchirement de la membrane pituitaire ; on est même exposé à fracturer les lames inférieures par des tentatives faites non avec assez de précautions et de ménagements. »

Boyer (2) s'est rangé de l'opinion de Louis, et n'a pas peu contribué à discréditer cette méthode de Laforest, qui ne jouit pas d'une longue vogue. Voici comment Boyer en expose les inconvénients :

« L'exécution de cette opération est en général très facile sur le cadavre ; mais elle ne l'est pas, à beaucoup près, autant sur

(1) Réflexions sur Vopération de la fistule lacrymale, loc cit., p. 193.

(2) Boyer, Traité desmaU chirurg.,\.. IV, 5' édil., publiée par le baron Ph. Boyer, p. iVe.

le vivant : un chatouillement pénible et presque insupportable, l'irritation, l'excoriation, l'inflammation, le boursouflement de la membrane pituitaire, la fracture du cornet inférieur, en sont les suites ordinaires et presque inévitables. Outre ces inconvénients, plusieurs obstacles peuvent s'opposer à l'introduction de la sonde; ces obstacles viennent de l'étroitesse naturelle de l'orifice inférieur du canal nasal, des engorgements, des callosités ou des adhérences des parois de ce conduit, du resserrement des fosses nasales, delà position vicieuse, de la cloison de ces fosses, qui quelquefois est si fort inclinée, qu'elle presse l'un des cornets de telle sorte, que son rebord inférieur touche la portion de l'os maxillaire qui fait la séparation de la narine et du sinus maxillaire; de la proportion qu'il faut trouver entre la sonde et le canal nasal; enfin de la grandeur ou de la situation trop basse des cornets inférieurs, laquelle est telle parfois, que la sonde, de quelque manière que l'on s'y prenne, glisse sur le cornet au lieu d'entrer au-dessous, et par conséquent à l'endroit où se trouve l'orifice inférieur du canal nasal. Parmi ces obstacles, il en est qui peuvent être surmontés, lorsqu'ils sont connus; pendant qu'il en est d'autres qu'il est impossible de vaincre, et qui rendent l'opération absolument impossible.

» Cette méthode peut réussir dans les tumeurs lacrymales qui dépendent de l'engouement du canal nasal par de la matière muqueuse ; mais elle est ordinairement sans succès dans celles qui ont pour cause le rétrécissement ou l'oblitération de ce conduit : aussi est-elle presque entièrement abandonnée au- |ourd'hui. »

Voilà certes un jugement en forme, bien et dûment légitimé. Boyer a été plus loin que Louis, et il s'est plu, à rembrunir le tableau; certes il n'avait pas besoin d'invoquer des obstacles imaginaires, tels que les callosités, les adhérences, les rétrécissements du canal nasal ; il y avait encore d'autres obstacles assez sérieux et trop réels pour justifier son opinion. Tous les chirurgiens de son époque acceptèrent ce jugement.

Mais on ne larda pas à examiner si ce jugement n'avait pas été trop sévère , on voulut contrôler l'opinion de l'Académie royale de chirurgie; on chercha eidin de nouveaux

ARCHIVES D'OPHTHALMOLOGIE,

moyens pour faire rentrer dans la pratique une métliode qui paraissait devoir rendre de véritables services dans le traitement si difficile des affections des voies lacrymales.

Ce fut M. le professeur Velpeau qui, le premier, en appela de ce jugement sévère. Les paroles que nous avons déjà citées au commencement de cette thèse en font foi; sa voix trouva plus d'un écho.

A cette époque, en effet, on fît quelques tentatives pour remettre en honneur la méthode de Laforest, c'est alors que M. Vésigné, protestant contre les idées de Boyer, avança qu'il est toujours possible de pénétrer avec les sondes dans le canal ; c'est alors aussi que M. S'imomt {Thèses de Paris, 1826) vint défendre le calhétérisme du canal nasal en s'appuyant sur la pratique de M. Briot, de Besançon. Mais il n'y avait dans ces efforts aucune idée nouvelle, rien ne pouvait détruire complètement les arguments fournis contre la méthode par les partisans de l'Académie royale de chirurgie.

Quelques années plus tard, en 1830, M. Gensoul, de Lyon, publia un nouveau procédé, et voulut faire revivre la méthode, bien convaincu de son utilité au point de vue de la thérapeutique; mais ses efforts furent encore impuissants, parce qu'il n'avait pas une idée suffisamment nette des maladies des voies lacrymales pour poser les indications; d'ailleurs son procédé n'était pas une solution satisfaisante, il se rapprochait trop de celui de Laforest, et était par conséquent sujet aux mêmes inconvénients.

D'ailleurs en voici la description telle qu'elle a été donnée par Pfeiffer {Considéi^utions sur la nature et le traitement des tumeurs et fistules du sac lacrymal, dissertation inaugurale, 1830, et Bulletin des sciences médicales, t. XXIV, p. 113) :

« Pour pratiquer l'opération, le malade doit être assis et tenir la tête élevée; il est presque toujours inutile de le faire maintenir par des aides, toutefois il est utile de lui appliquer le dos et la tête contre la muraille, s'il manifeste trop de sensibilité; le chirurgien se place devant lui debout ou assis. Il ne faut pas chercher à arriver droit au canal ; le chemin le plus long est ici le plus sûr, en sorte qu'on peut diviser en quatre temps le manuel opératoire tel que M. Gensoul l'exécute.

CATHÉTÉUISME DU CANAL NASAL. ^ll

» 1" TEMPS. — Introduction de la po^Hion courbe de la sonde dans la narine. — Le chirurgien saisit l'instrument par la plaque, entre le pouce de la main droite et les deux doigts suivants, la tige dirigée dans le sens de la verticale, la plaque en bas, et l'extrémité lacrymale tournée vers la face du malade; de la main gauche il soulève l'extrémité du nez pour en découvrir les orifices, puis, sans changer la direction de l'instrument, il en insinue la portion courbe dans la narine du côté malade, et l'enfonce jusqu'à ce que la tige soit arrêtée par la lèvre supérieure; il appuie alors sur la sonde, dans la direction de la lige, pour s'assurer que son extrémité repose sur le plancher nasal.

» 2" TEMPS. — Circumduction. — Le chirurgien cesse de relever l'extrémité du nez, et, avec deux doigts de la main gauche, il saisit la tige de l'instrument près de la portion nasale, pour rendre ce point presque immobile et en faire le centre du mouvement de circumduction; de la main droite il élève la plaque en la portant en dehors et vers lui jusqu'à ce que la tige soit parallèle à l'horizon, puis il la porte en haut et en dedans jusqu'à ce que la tige soit dirigée d'avant en arrière et fasse au-dessus de l'horizon un angle de 25 à 30"; la plaque regarde alors par sa face interne en haut et en dedans, et son plan forme, avec la verticale, un angle d'un même nombre de degrés dont le sinus est supérieur. Pendant que la sonde décrit au dehors ce mouvement de circumduction, l'extrémité lacrymale parcourt successivement le plancher de la narine de dedans en dehors, et la paroi interne du méat inférieur de bas en haut, et arrive sous la voûte du cornet.

» 3« TEMPS. — Recherches de l'orifice du canal. — Le chirurgien abaisse lentement, et sans aucun effort, le manche de la sonde dans la direction du plan de la plaque ; en vertu de ce mouvement de bascule, dont le centre se trouve vers le point de l'orifice de la narine sur lequel la tige repose, le bec de la sonde est ramené d'arrière en avant et s'engage dans la portion molle du canal ; quelquefois il faut réitérer plusieurs fois cette manœuvre et faire quelques tâtonnements pour arriver à ce but. Dans tous les cas, on doit agir avec beaucoup de précautions pour ne pas déchirer le repli vasculaire qui existe à l'ori-

.42 ARCHIVES d'OPHTHALMOLOGIE.

fice inférieur du canal. On reconnaît que l'extrémité de la sonde a franchi cet orifice lorsqu'elle ne cède pas aux légers mouvements en avant et en arrière, et à ceux de rotation qu'on cherche à lui imprimer.

0 TEMPS. — Cathétérisme. — Ce temps est le plus facile à exécuter. Il suffit d'abaisser la plaque dans le sens de son obliquité, jusqu'à ce qu'elle soit descendue de ù à 5 lignes audessous du plan horizontal. Il faudrait agir avec bien peu de discernement et de dextérité pour que l'instrument, une fois introduit dans le canal, pût en dévier, briser les parois osseuses du canal, glisser entre elles et la membrane muqueuse. Certes, dans ce cas, ce n'est pas à la méthode, mais au chirurgien qui la mettrait en pratique avant de s'y être suffisamment exercé, qu'il faudrait attribuer un pareil résultat. Pour retirer l'instrument, il faut lui faire parcourir, mais dans un ordre et un sens inverses, le trajet qui a été indiqué. »

fl y avait bien un progrès réel dans le procédé de M. Gensoul ; l'instrument était mieux disposé relativement au canal, tout était bien calculé, la longueur, la courbure se rapprochaient autant que possible de la nature; le procédé était exposé avec plus de méthode que celui de Laforest, mais il en différait à peine quant au fond, et comme lui il devait être insuffisant; aussi voyons-nous beaucoup de chirurgiens y ajouter des modifications plus ou moins heureuses, modifications qui, selon moi, ont toutes le tort de porter uniquement sur les instruments.

Cette réflexion s'applique surtout aux modifications proposées par M. Verpillat et M. Pirondi.

Pour éviter de rompre le cornet ou de blesser fortement la membrane pituitaire, M. Verpillat (1) a proposé de substituer à la sonde d'argent une canule de gomme élastique très souple, et montée sur un mandrin. Voilà pour l'instrument, voici pour la manœuvre. Dès l'instant que la canule a rencontré le canal nasal, M. Verpillat conseille de s'abstenir de toute tentative de bascule ; il se borne à assujettir le mandrin de son

(1) Y KRniLKT, Nouvelle manière de calhéuriser le canal nasal, dans son Mémoire sur le débridement des hernies. Paris, 1834.

CATHÉTÉRIS.VIB DU CANAL NASAL.

instrument d'une main, tandis que de l'autre il pousse, en passant ou en tournant sur la sonde de gomme élastique, qui, par ce moyen, avance et parcourt le canal nasal jusqu'à son extrémité supérieure, sans comprimer en rien le cornet inférieur.

Quant à M. Pirondi, il s'est attaché seulement à rendre les instruments moins durs, moins irritants, et d'un emploi plus facile. Il a donc fait fabriquer ces instruments avec une tige de gomme élastique, garnie de métal à ses deux extrémités seulement.

Je place ici, dans la même catégorie, les modifications faites par M. Serre, d'Alais,

Toutes ces modifications étaient évidemment insuffisantes, on n'attaquait pas directement la véritable difficulté ; il fallait surtout, et avant tout, modifier le manuel opératoire. C'est aussi ce qu'avaient compris des chirurgiens très habiles. On leur voit faire des essais pour rendre le procédé plus simple et plus facile, moins pénible pour le malade.

Nous citerons en première ligne les bons conseils de M. Vidal, de Cassis (1), pour rencontrer l'orifice inférieur du canal nasal. «Si l'on veut être sûr, dit-il, de ne pas le manquer, on n'a qu'à enfoncer la sonde à un peu plus d'un pouce, à la tirer ensuite en avant, de manière que le bec frotte contre la paroi externe des fosses nasales; arrivé au méat inférieur du canal nasal, ce bec est arrêté par une saillie ; c'est alors le moment d'exécuter le tour de maître que j'ai indiqué. »

M. le professeur Malgaigne a perfectionné aussi quelques points de cette manœuvre. Citons ses propres paroles : « Le temps le plus difficile de l'opération est celui de la bascule. Il importe de bien suivre la direction indiquée : en abaissant directement le manche, on courrait risque de rornpre le cornet inférieur ou les parois du canal. Il faut agir doucement, et si quelque obstacle se présente, imprimer à la sonde des mouvements de frictions, de petites secousses, ou même la retirer légèrement pour l'enfoncer de nouveau. »

Un progrès réel et faisant entrer la méthode de Laforest dans

(1) Vidal, de Cassis, Traité de pathologie externe, t. 111.

*4 ARCHIVES D'OPHTHALMOLOGIE.

une nouvelle voie, a été proposé dans ces derniers temps. Ce progrès est basé sur ce principe, c'est que les canaux lacrymaux ne sont pas tous conformés de la même manière, il fallait donc que les instruments varient dans leur conformation. Ce progrès est dû à M. de Graefe, nous eu avons déjà parlé à propos de l'obliquité du canal nasal.

Voici comment M. Desmarres (1) expose les modifications de M. de Graefe. « Il y a, dit-il, pour la plupart des chirurgiens, une difficulté réelle à introduire les sondes de Gensoul dans le canal nasal, même lorsqu'on en a pris l'habitude par un exercice fréquent. Une courbure un peu plus ou moins marquée du canal, la valvule inférieure lorsqu'elle existe, constituent des obstacles véritablement sérieux, parce que le malade accuse une gêne qui lui devient souvent insupportable. Cependant on peut toujours franchir la valvule, mais on la contusionne, et quelques gouttes de sang s'en échappent; on peut aussi pénétrer dans la partie inférieure du canal, mais alors le but est manqué, car on n'arrive pas au rétrécissement. Je suis certain que l'habile main de M. Gensoul a pu vaincre ces difficultés, et que sa sonde lui suffit parfaitement bien ; pourtant je suis convaincu, après avoir mis à l'œuvre bon nombre de médecins en ma présence, que pour la plupart des opérateurs, telle qu'elle est, cette sonde ne s'applique qu'avec difficulté pour le médecin et avec douleur pour le malade. »

a II était donc nécessaire, continue M. Desmarres, de faire subir à la sonde de M. Gensoul quelques modifications , et M. A. de Graefe, de Berlin, qui avait senti aussi la nécessité de la mieux approprier à la courbure du canal, si variable, si peu semblable chez les divers individus, a fait faire six modèles tous de courbure différente. Depuis lors, il pénètre avec plus de facilité dans le nez, et il pense qu'un plus grand nombre de modèles serait encore nécessaire, ce que je crois sans peine, car on est souvent forcé de courber la sonde que le tâtonnement vous avait fait juger la meilleure. »

Nous applaudissons hautement au principe qui sert de base

(1) DESMAnnES, Traité thérapeutique et pratique des maladies des yeux, t. I, 2' édit., 1834, p. 365 et 366,

.aux modifications de M. A. deGraefe. Certainement il fautavoir des sondes courbées de différentes manières, puisque les canaux offrent des courbures et des directions variées; mais une objection grave se présente. Comment ! déjà les malades éprouvent de la douleur par une seule tentative de cathétérisme, et vous irez leur essayer successivement toutes vos sondes les unes après les autres? Mais alors tous les reproches que l'on fait au procédé de Laforestet de M. Gensoul ne seront que plus fondés ; outre la douleur, l'hémorrliagie, vous vous exposerez à produire des déchirures, des contusions plus ou moins graves.

Il fallait donc poser et résoudre le problème suivant : savoir à l'avance quelle était la sonde qu'il fallait employer, pour la mettre en rapport de conformation avec le canal nasal ; ce problème, nous croyons l'avoir posé et résolu, comme l'on verra dans le chapitre qui va suivre.

Ainsi c'est en vain que tant de chirurgiens habiles ont cherché à faire revivre la méthode de Laforest ; tous leurs efforts ont été impuissants, et aujourd'hui encore ce procédé n'est pas généralement employé, et nous nous associons pleinement à l'opinion de MM. Denonvilliers et Gosselin (1). Ces deux chirurgiens, dont la justesse de vue et la saine appréciation sont bien connues, s'expriment ainsi à l'égard du sujet qui nous occupe : « Malgré les perfectionnements apportés soit dans la forme et la matière des sondes, soit dans le manuel opératoire, l'introduction des instruments par la partie inférieure du canal exige une grande dextérité , beaucoup de prudence, de douceur, de légèreté, et présente des difficultés telles que Mackenzie a pensé que ce moyen n'agissait guère que par l'hémorrhagie nasale qu'il provoque et le dégorgement qui en est la suite; cette introduction est même rendue impossible par la disposition du cornet inférieur. Aussi le procédé de Laforest (2) n'a-t-il jamais pu et ne pourra-t-il probablement jamais passer dans la pratique générale, où il est cependant capable de

(1) Denonvilliehs et Gosselin, Compendium de chirurgie pratique t III i2* liv., p. 199. Paris, 185i. ' ' '

(2) Il y a dans le texte Méjan, nous pensons qu'il y a substitution de nom .

t6 ARCHIVES D'OPHTHALMOLOGIE.

rendre quelques services en favorisant l'administration des injections. »

Résumons-nous, Dans l'état normal, ladil'ficulté de rencontrer le canal nasal, la possibilité de déchirer la muqueuse nasale ou de fi aclurer le cornet, et, dans quelques cas exceptionnels, la déviation de la cloison, l'abaissement trop considérable du cornet inférieur ou bien son application trop immédiate sur la paroi externe du méat inférieur des fosses nasales, tels sont les principaux obstacles que l'on doit rencontrer quand on pratique le cathétérisme suivant le procédé de Laforest. Ajoutez à tous ces inconvénients ceux de la douleur, du larmoiement et de l'hémoi rhagie, et vous resterez convaincus que c'est avec raison que ce procédé est complètement abandonné, car toutes les modifications que l'on y a apportées n'ont pas fait disparaître ces inconvénients.

11 y avait donc quelque chose de mieux à faire, sous peine de se voir privé d'un moyen qui, comme le disent MM. Denonvilliers et Gosselin, peut rendre de véritables services. On avait ici agi comme cela arrive souvent dans la science; ou avait trouvé [aprucédé mauvais et l'on avait abandonné la méthode. Nous pensons qu'il faut raisonner autrement : abandonnons seulement le procédé et conservons la méthode, puisqu'elle peut nous être d'une grande utilité.