II. —— MÉCANISME

L'irritation nutritive de l’endocarde valvulaire peut expliquer ces modifications de timbre. Les valvules sont tuméfiées, et comme matelassées par un tissu mou et spongieux. Au moment de la systole ventriculaire ce ne sont plus des lames solides et vibrantes qui viennent s'affronter, mais des plaques molles qui amortissent les bruits. Le timbre parcheminé qui vient ensuite s’observe quand après la période de prolifération, une régression

et une sorte de sclérose légère s'établit au niveau des

valvules.

Ce mécanisme qui est admis par M. le professeur Potain est le plus vraisemblable, on pourrait cependant se demander quand il n’y a pas de localisation précise si les autrescauses que nous étudions plusloinne pourraient pas être invoquées. Une diminution ou une exagération passagère de l’activité du cœur détermineront un assourdissement ou un renforcement des bruits. Des modifications dans la tension artérielle si elles étaient démontrées pourraient aussi être admises. Enfin s’il était prouvé que l'assourdissement des bruits coïncide avec l’état fébrile

et une sécheresse plus grande avec la cessation de la

fièvre, on pourrait peut-être mettre sur le compte de

celle-ci ces diverses modifications.

III. — pracNosric Étant donné un malade atteint d’une affection dans le cours de laquelle l’endocardite a été signalée, d'un rhu-

. ; : . . À matisme articulaire aigu par exemple, le devoir du méde-

cin est d’ausculter le cœur avec le plus grand soin, suivant le précepte classique. Mais ce n’est pas une fois que cet examen doit être fait, c’est tous les jours à compter du moment où le malade est soumis à notre observation. Il est insuffisant d'appliquer son oreille en un point quelconque de la région du cœur, et de s’'estimer satisfait quand on à ainsi constaté l'existence ou l'absence d’un souffle. Même en laissant de côté les souffles organiques dus à une affection du cœur ancienne, les murmures observés au début peuvent tenir à des causes variables. À moins d’une endocardite à marche très rapide de nature presque toujours infectieuse et déterminant alors des ulcérations et des pertes de substance ou des ruptures valvulaires, on trouvera rarement pour cause une altération des valvules. On entend, le plus souvent, un souffle extra-cardiaque en rapport avec l'éréthisme du cœur. La brusque contraction de cet organe détermine un appel d'air soudain dans la lame du poumon située entre lui et la paroi antérieure de la poitrine, qui se traduit à l'oreille par un murmure. Peut-être, dans certains

es

de Len, TAC CORTE

A res

ci — 19 — cas s'agit-il, suivant une hypothèse faite par Stokes et. reproduite par M. Potain et M. Constantin Paul, d’une paralysie ou d’une contracture incomplète des muscles tenseurs des valvules dont les couches sous-jacentes à l'endocarde seraient atteintes d’inflammation à leur tour par une sorte de propagation. Les valvules dans ce cas

. s'accoleraient d’une façon insuffisante et permettraient la

formation d’une veine fluide en retour qui, pénétrant dans un espace dilaté, l'oreillette par exemple, déterminerait un souffle suivant la théorie exposée par Chauveau. L'existence d’un caillot rétrécissant un orifice ne pourrait produire un bruit assez fort pour être perçu. M. Potain l’a démontré en faisant passer nn courant d'eau dans des tubes semblables interrompus par des diaphragmes en différentes substances. Dans les tubes où le diaphragme était formé de matières molles, de fils par exemple, aucun bruit ne se produisait, tandis que dans les autres où des substances plus consistantes avaient été employées, un souffle était facilement perçu.

Ce n’est donc pas ce symptôme que l'observateur devra chercher quand il voudra surprendre le début d’une endocardite. Bien plus, quand existera un de ses souffles dits anérmiques ou mieux extra-cardiaques, il devra éviter de laisser détourner par eux son attention. Souvent, comme ils peuvent offrir une certaine intensité, il aura à prémunir son oreille pour qu’elle ne se laisse pas occuper par ces bruits qui pourraient masquer le son plus faible des bruits normaux.

Nous n'insisterons pas sur l'importance qu'il y a pour le diagnostic à ausculter successivement aux différents

foyers que nous avons indiqués, particulièrement aux

foyers aortique et pulmonaire. En procédant ainsi on ne

laissera pas échapper les modifications qui se produiront d'un jour à l'autre. Deux hypothèses peuvent se réaliser. Si la maladie principale est seulement au début on en-

tend les bruits d’abord normaux, puis on assiste à leurs

altérations successives. Si au contraire, on arrive à une période tardive il sera plus difficile de dire, si l’altération qu’on observe, surtout quand elle est légère, est le fait d’une détermination morbide sur les valvules, ce n’est qu’en assistant à la réapparition d’un timbre moins éteint ou moins dur qu'on pourra réellement affirmer le diagnostic. |

Bien des modifications des bruits que nous avons signa-

lées plus haut peuvent faire croire à une altération valvulaire.

1. Si on a affaire à une personne aux parois thoraciques épaissies par une surcharge graisseuse considérable, on ne sera pas étonné de percevoir des bruits faibles ; mais ils le seront également aux différents foyers, l'impulsion du cœur sera aussi moins bien sentie sans qu’un état pathologique quelconque y soit pour rien.