CLASSE

Hydrocèle*

L’examen d une hydrocèle de la tunique vaginale, hydrocèle spontanée ou hydrocèle congénitale, dont la communication avec le péritoine est oblitérée, est constitué par un sac séreux rempli de liquide.

Le sac est formé par la tunique vaginale, dont la face séreuse est lisse. La membrane entière est épaissie, comme l’a très-bien fait remarquer Boyer.

Le liquide contenu estjaune clair, citrin salé; le sac, rempli, a la forme d’un ovoïde allongé, quelquefois d’une poire, et souvent d’un bissac. Cette dernière disposition, constatée par tous les auteurs qui ont écrit sur l’hydrocèle, tient à un étranglement fibreux, fréquent, signalé par M. Béraud.

Tous ces faits, tant de fois déjà rapportés, ont été vérifiés à une autopsie que nous venons de faire sur un vieillard de 75 ans, qui succomba à un érysipèle gangréneux, et portait uue hydrocèle double ; et nous avons constaté en outre que les deux testicules et épididymes étaient parfaitement sains.

x4 côté de ces lésions simples, il en est d’autres qui appartiennent encore à l’hydrocèle, et qui siègent dans la paroi et qui tiennent au siège de l’hydrocèle.

Ce sont les hydrocèles à parois épaisses, mais sans transformation. Curling décrit une hydrocèle ou kyste du testicule, un épanchement de sérosité dans la portion delà tunique vaginale située entre le testicule et l’épididyme, constituant une cavité isolée, et c’est là ce que M. Velpeau appelle l’hydrocèle épididymaire.

L’ hydrocèle peut être double, et cela sans altération obligée du testicule. On sait que les hydrocèles des Barbades sont souvent dou-

in

Lies, et que l’hypertrophie, observée par M. Velpeau dans des cas de ce genre, est rare. D’un autre côté, Dujat, cité par Curling, rapporte qu’il a vu dans les Indes, sur 1,000 individus affectés d’hvdrocèle, 370 fois une double hydrocèle. Pour notre part, nous ne comptons plus les hydrocèles doubles que nous avons trouvées sur le vivant.

Les symptômes qui révèlent la présence d’une hydrocèle sont bien connus ; Boyer en a fait une exposition qui peut être avantageusement comparée aux livres modernes, toutes les formes avaient été constatées par lui et par Cooper ensuite. Beaucoup de choses ont été ajoutées depuis et qui ne sont pas meilleures. Curling dit: Indépendamment des avantages que l’en retire de la transparence pour le diagnoctic, elle permet de reconnaître la position exacte du testicule. Boyer avait dit : Il est bon d’ observer que retendue de fa partie opaque n’est pas toujours proportionnée au volume du testicule.

Curling écrit : Une hydrocèle peut varier de volume. Cesehangements n’ont rien d’invraisemblable.... « Le scrotum était tendu le soir, et le matin il était contracté et ridé». Cela nous paraît être une fausse interprétation de la contractilité du dartos. Des hydrocèles peu volumineuses peuvent diminuer, disparaître même; mais, pour ce qui est de changements journaliers il faudrait, voir plus d’une observation. Curling peut avoir pris la contraction du dartos pour une diminution de volume de la tumeur.

L’hydrocèle, disent Boyer et Curling, a un poids peu considérable comparativement aux autres tumeurs du testicule. M, Nélaton pense que ce signe ne mérite pas toute la confiance qu’on lui accorde. M. Velpeau, moins exclusif pourtant que Boyer professe une opinion contraire. La divergence de deux chirurgiens aussi éclairés, ne devait être qu’apparente, les deux opinions opposées ne pouvaient manquer d’avoir un côté vrai. Les propres paroles de M. Nélaton (Path. chirurg., t. V, p. 564) nous donnent un éclaircissement que

nous avons longtemps cherché. « C’est la main qui, soulevant la tumeur, doit apprécier le poid de la masse. Et ces tumeurs, quoique de même nature, peuvent être les unes très-mobiles parcequ’elles sont appendues à des pellicules qui permettent de les porter dans tous les sens, les autres au contraire presque immobiles, ne se laissent que difficilement soulever parce qu’elles sont fixées par la contraction du crémaster et du dartos. »

Il ressort des observations que nous avons recueillies, que les hydrocèles un peu volumineuses ne sont point pédiculées, tandis que dans les observations du cancer du testicule et quelques hématocèles

spontanées, et surtout dans l’observation de L . (obs. 26), les

tumeurs étaient pédiculées.

Si nous envisageons la pesanteur spécifique des tumeurs du testicule isolées, nous dirons, avec M. Nélaton, qu’une différence d’un douzième n’est pas appréciable.

Mais nous dirons avec M, Velpeau que nous avons vu des hydrocèles qui avaient un poid à peine sensible et qu’au contraire un sarcocèle pesait dans sa main réellement plus que l’hydrocèle précédente d’un volume à peu près égal. 11 était facile de constater que l’hydrocèle, collée au pubis, ne pesait pas pour ainsi dire, et que le poids de l’encéphaloïde très-pédiculé pouvait être apprécié en entier.

Nous ne pousserons pas plus loin la valeur de ce signe tout physique, le diagnostic différentiel de l’hydrocèle et du cancer repose sur d’autres caractères.

Le développement de la tumeur à la partie inférieure d’abord n’a d’importance que quand on étudie le malade debout; en effet l’examen du malade couché permet de voir, dans les hydrocèles au début, toujours le liquide au-dessus du testicule. Pour ce qui est de la position de cet organe, elle ne peut être appréciée que dans les petites hydrocèles, et le défant de transparence en un point ne fournit d’aliments certains que quand le testicule est en inversion; l’état variqueux des veines n’indique rien, si ce n’est que l’hydrocèle

estime complication d’un varicocèle, si ce n’est que i’hydrocèle a passé par une période inflammatoire, comme cela arrive pour les hydrocèles à parois osseuses pseudo- cartilagineuses, fibreuses même.

Voyons maintenant quels sont les symptômes ou signes anatomiques de l’hydrocèle.

Tumeur ovalaire pyriforme ou en bissac, transparente, fluctuante, si la tumeur est petite, et en même temps il est possible de sentir le testicule. Plus tard ces deux signes manquent, mais un autre signe apparaît : la main du chirurgien peut déformer la tumeur, et celleci est le siège d’un tremblement caractéristique, que l’on obtient par la percussion.

Une tumeur estpyriforme, en bissac, parce que tout épanchement dans une cavité, recevra sa forme de la membrane qui le contient; transparente parce que le liquide de l’hydrocèle est séreux, fluctuante parce qu’il y a du liquide. Pour l’hydrocèle enkystée, hydrocèle épididvmaire, M. Velpeau donne un signe excellent: la tumeur du testicule, outre quelle est transparente à la partie supérieure, a la forme d’une brioche renversée ; le testicule représente avec ses caractères la petite partie, l’hydrocèle située au-dessus représente la partie la plus volumineuse du gâteau.

Sur 54 observations d’hydrocèle empruntés a la collection de M. Velpeau et aux nôtres, nous trouvons 3 hydrocèles existant avec une hernie inguinale du même côté, 38 hydrocèles simples, dues 6 fois à des violences sur les bourses, 1 1 fois à une blennorrhagies, 2 fois suivies d’orchite; 2 fois les malades avaient eu des chancres et des bubons; 10 hydrocèles étaient doubles, toujours d’un volume inégal ; 9 hydrocèles ont récidivé dans la même tunique vaginale ; 2 hydrocèles se sont développées en peu de temps, contrairement à ce qui a été observé pour les autres qui dataient suivant leur grosseur de cinq à six mois ou plusieurs années.

Parmi les hydrocèles à marche rapide, une surtout doit être signalée.

U 61. — Després.

B...... 60 ans, était dans une salie de médecine depuis un mois

pour être traité de douleurs rhumatismales.

Pendant son séjour à l’hôpital, il s’aperçut qu’il avait une tumeur dans la bourse droite. 11 passa en chirurgie. M. Velpeau, trouvant une tumeur avoïde, transparente, molle, fluctuante, diagnostiqua une hydrocèle, et fit une ponction qui donna issue à 100 grammes de sérosité claire; le liquide se reproduisit, une nouvelle ponction fut faite, et le malade guérit (t).

Aucun malade ne souffrait, dans toutes les observations rapportées dansPolt, Bertrandi, etc.; il en a été de même dans toutes celles que nous avons vues.

Nous pouvons, des faits précédents conclure, que les signes physiologiques sont les suivants, indolence de la tumeur, marche généralement lente, après un début ordinairement obscur, car l’hydrocèle peut exister avant que les malades l’aient constatée : nous avons vu beaucoup de malades porter de petites hydrocèles dont il ne se doutaient pas.

Les signes pathologiques sont : une hydrocèle antérieure, une blennorrhagie, une hydrocèle dans la tunique vaginale de l’autre

côté toujours plus petite.

L’hydrocèle de la tunique vaginale peut être compliquée d’inflammation. C’est ce que M. Gosselin appelle la vaginalite spontanée dans l’hydrocèle. Il donne une observation concluante à ce sujet. C’est un vieillard qui présenta celte particularité; il mourut avant d’avoir pu être traité. Le liquide contenu dans la tunique vaginale était louche ; la tunique séreuse était recouverte d’un produit pseudomembraneux peu épais.

Le malade avait présenté des douleurs lancinantes, augmentant à la pression.

Dans le service de M. Nélaton , nous avons vu un fait semblable. Un vieillard entra dans le service, se disant porteur de sa tumeur de-

puis longtemps. Il avait une tumeur du volume d’un poing d’adulte, douloureuse, chaude, fluctuante partout, siégeant à la bourse droite.

M. Nélaton diagnostiqua une hydrocèle enflammée, et ouvrit largement la tunique vaginale; il en sortit de la sérosité mêlée à du pus et à quelques grumeaux fibrineux.

L’inflammation dans l’hydrocèle est donc constatée en fait. Depuis que Polt, Bertrandi, Boyer, A. Cooper et Dupuytren, ont parlé d’hydrocèles à parois épaisses, cartilagineuses, osseuses, fibreuses, la supposition de l’inflammation lente dans les hydrocèles avait été déjà faite, bien que ces lésions de l’hydrocèle aient été décrites comme des maladies à part. Les deux faits que nous rapportons confirment l’hypothèse de l’inflammation des hydrocèles.

Comment reconnaître les hydrocèles enflammées? Dans les deux cas cités, il n’v a pas eu de doutes dans l’esprit des chirurgiens : une tumeur, contenant autant de pus que le faisait supposer Sa fluctuation, aurait déterminé des accidents extrêmement graves immédiatement ; puis l’existence d’une tumeur datant de longtemps est un signe qui se rapporte peu à des phlegmasies aiguës franches.

Les hydrocèles à parois épaisses et transformées, quoique remplies du liq uide citrin habituel de l’hydrocèle, par le fait même du changement survenu dans leurs parois, se manifestent par des caractères différents.

Parmi les signes anatomiques, la transparence fait complètement défaut. La tumeur n’est pas dépressible, mais d’une consistance égale en tous les points (Boyer), il y a quelquefois une apparence de fluctuation, une sensation analogue à celle que l’on éprouve en froissant du parchemin; la ponction exploratrice éclaire en dernier ressort.

Les observations apprennent que la tumeur n’est point douloureuse, qu’elle dure depuis de longues années, et ce sont là les signes physiologiques importants.

Enfin quelquefois les malades ont été traités pour une hydrocèle dans la même tunique vaginale, et ils ont souffert quelquefois; mais ce signe pathologique est vague.

La première réflexion qu inspire a priori le galactocèle de la tunique vaginale, c’est que l’observation donnée par Vidal (de Cassis) est une erreur d’appréciation. Une analyse chimique a été faite et semble concluante: mais il n’est pas moins douteux que les globules trouvés soient des globules de lait, en même temps qu’il paraît impossible qu’il y ait sécrétion de lait là où il n’y a point d’organe sécréteur. En 1860, M. Velpeau a vu un cas du même genre: un épanchement dans la "unique vaginale d’un liquide blanc, bleuâtre. «L’évolution, les caractères de cette tumeur, disait M. Velpeau, indiquent une hydrocèle de la tunique vaginale; il ne reste plus qu’à faire une ponction exploratrice.» 11 sortit un liquide analogue à du lait. M. Robin, dont on connaît l’expérience, examina le liquide, auquel il trouva toutes sortes de caractères, excepté ceux du lait. Du reste, bien que le liquide fût salé, il ne se coagula point spontanément, et les éléments gras qui furent trouvés n’étaient pas trèsdifférents de ceux qui se rencontrent dans le pus.

A. Cooper avait dit : «Le liquide de l’hydrocèle varie dans ses propriétés physiques; il contient quelquefois une certaine quantité de matières blanchâtres, légères, produits de l’inflammation chronique, et que j’ai rencontrée souvent dans les hydrocèles d’individus qui avaient vécu dans les Indes occidentales.» II ajoute avoir vu pareilles choses sur des individus qui avaient toujours vécu en Angleterre. Cette matière blanchâtre est, suivant l’auteur, constituée « par de la lymphe coagulable qui se précipite d’un liquide plus aqueux. »

Peut-être pourrait-on encore admettre que ce liquide provient de la rupture d’un kyste du testicule, ou de l’épididyme dans une hydrocèle. C’est là une opinion qui peut se soutenir, quoique l’on n’ait point trouvé de spermatozoaires dans le liquide évacué.

C’est une opinion à laquelle se rattacherait le plus volontiers M. Robin.

M. Velpeau l’a dit, les signes de ces hydrocèles qui se sont vues décorées du nom de galactocèles sont ceux des autres hydrocèles, moins la transparence. Une ponction donnant issue à du liquide coloré explique le défaut de transparence et la modification du liquide, entraînant une modification d’un signe anatomique.

Eu résumé, voici les signes de l’hydrocèle :

A. Signes anatomiques . Forme se rapprochant toujours d’un ovoïde, d une poire ou d’un bissac; fluctuation au début, et possibilité de trouver le testicule au milieu du liquide. Plus tard, transparence, tremblotement, dépressibilité ; résistance uniforme, avec opacité de la tumeur dans les hydrocèles à parois épaisses ; peu de mobilité de la tumeur dans le scrotum.

B. Signes pliijsioloiques . Indolence.

Evolution lente, insensible ; durée proportionnée au volume de

la tumeur.

Causée par violence agissant sur le scrotum et produisant l’hydrocèle, comme les coups sur les genoux, qui déterminent des hydarthroses.

Séjour dans les Indes, où les nuits froides succèdent à des journées extrêmement chaudes, et où les causes de refroidissement sont d’autant plus puissantes.

Professions pénibles, où les individus sont toujours debout.

C. Signes pathologiques. Blennorrhagies, orchites et hydrocèles antérieures; hydrocèle plus petite du côté opposé. Dans beaucoup d observations, ce fait est noté; pour notre part , il est peu de cas où nous n’ayons pu le rencontrer.

un

Ificinatoccle.

J.-L. Petit, PoLt, rapportent des faits d’ hématocèle. Après une ponction d’hydrocèle, il y eut reproduction de la tumeur dans les trois ou quatre jours qui suivirent. Le premier auteur signale encore un fait de contusion d’une hydrocèle suivie immédiatement d’un gonflement énorme. Dans A. Cooper, les observations 436 et 437 sont des observations de piqûres du testicule, suivies d’hémorrhagie dans la tunique vaginale, avec reproduction immédiate de la tumeur. Les observations 438 et 439 sont des faits de contusion d’hvdrocèle dont le résultat a été de produire un épanchement sanguin dans l’hydrocèle. L’observation 440 a trait à une hydrocèle double dont une a été contusionnée et est devenue une hématocèle. Pelletan cite un cas analogue; M. Velpeau, dans ses leçons cliniques, a donné plusieurs exemples d’hydrocèles transformées en hématocèle. Un fait, entre autres, mérite attention : c’est celui d’un malade dont la tumeur s’était reproduite un mois après la ponction; une nouvelle ponction donna issue à de la sérosité mêlée de sang. Dans la collection des observations de M. Velpeau on trouve ce fait :

Un malade exerçant une profession pénible, celle de forgeron, portait deux tumeurs dans les bourses, ayant l’apparence d’hydrocèles : à gauche, la tumeur était transparente; à droite, elle était obscure. Le diagnostic porté fut une hydrocèle à droite, hydro-hématocèle à gauche; ii sortit à droite de la sérosité, à gauche un liquide séro-sanguinolent (2). M. Gosselin rapporte, dans les notes du livre de Curling, qu’il a vu une hydrocèle transparente devenir opaque dans l’espace de vingt-quatre heures; il sortit à la ponction un liquide séro-sanguinolent.

Toutes ces observations sont des hématocèles traumatiques, mais dans des conditions spéciales.

Il existe d’autres hématoeèles traumatiques, des épanchements de sang dans la tunique vaginale saine. Les deux observations d’hématocèle traumatique du testicule, qui existent dans les ouvrages modernes, sont également des observations d’hématocèles traumatiques de la tunique vaginale.

Voyons d’autres observations : Un laboureur avait reçu un coup sur le scrotum, h gauche il s’éîait développé une tumeur du volume d’nn œuf d’oie; la tumeur fut heurtée, prit un nouvel accroissement. Bowman fit une ponction qui donna issue à une liquide rougebrun en partie coagulé; la tumeur se reproduisit en lenteur, et on trouva la tunique vaginale épaissie, tapissée à sa lace interne par un dépôt de couches fibrineuses, c o 1 1 o c 1 ï c-ht* d o <»Y o : | j u îw .

A la suite d’une chute, A . vit son scrotum se tuméfier environ

un mois après; la tumeur devint un peu douloureuse. Le 15 janvier 1859, la tumeur fut un peu douloureuse, puis augmenta. Une ponction fut faite : issue de 400 grammes de sérositéclaire ; en mars, nouvelle ponction : il ne sort que du sang. Une troisième ponction a été faite quelque temps après; il sortit environ 80 grammes de sérosité claire.

A son entrée à l’hôpital, la tumeur a le volume du poing; elle est globuleuse, sans transparence, d’une résistance à peu près uniforme et donnant l’idée d’une coque épaisse. Ponction exploratrice issue de sang et de sérosité; inflammation vive les jours suivants; castration,,

La tunique vaginale est trouvée épaisse, formant plusieurs couches d’une épaisseur moyenne de 5 millimètres, et des fausses membranes adhérentes à la face interne; la cavité de la tunique contient une masse pulpeuse et des caillots sanguins (3).

Un malade qui avait été opéré par la ponction et l’injection dans le service de M. Manec, où nous étions interne, pour une hydrocèle simple, guérit; il vit sa tumeur se reproduire; une nouvelle ponction fut faite, la tumeur se reproduisit encore. Le malade, lorsque nous

l’avons retrouvé dans les salles de M. Nélaton, nous a dit avoir beaucoup souffert au moment de la seconde opération.

Il portait à gauche, dans le scrotum, une tumeur du volume de la forme d’un œuf, opaque, d’une résistance égale en tous les points ; la tumeur était à peine mobile dans le scrotum; il n’y avait pas de douleurs. M. Nélaton diagnostiqua une hémalocèle et ouvrit largement le scrotum. Nous avons remarqué, pendant l’opération, que la peau du scrotum ne s’écartait point, et que la tumeur ne tendait point à sortir du testicule, comme cela s’observe pour les tumeurs du corps du testicule. Il sortit un liquide rouge-brun; la tunique vaginale était très-épaisse et tapissée de quelques fausses membranes (4)^~le malade guérit.

L’observation 434, de Cooper, est du meme genre que les précédentes. Dans Boyer, une première observation, placée dans le chapitre intitulé De quelques tumeurs des bourses auxquelles on a donné improprement le nom de sarcocèle , a trait à un malade qui portait une hydrocèle double, dont une a été transformée; la tunique vaginale était épaisse de 8 ta 10 lignes, elle contenait un liquide sanguinolent.

L’histoire du berger est encore concluante. Ce garçon portait depuis trois ans une tumeur qui, dans la pensée de Boyer, était une hydrocèle. A la suite d’une marche de 40 lieues, la tumeur s’enflatnma et augmenta de volume. Une ponction, faite par Boyer à la Charité, donna issue à un liquide analogue à du marc de café; le testicule fut enlevé.

«L’épaississement de la tunique vaginale fut alors manifeste, il avait environ 6 lignes ; la surface exhalante était recouverte de concrétions* membraniformes semblables à celles que l’on rencontre dans certaines membranes affectées d’ inflammation chronique: »

La dernière observation de Boyer, celles que Dupuytren a observées, sont encore des hématocèles de même nature.

H y a une autre série d’observations d’hématocèles, et ce sont les plus rares; tel est le fait 435 de A. Cooper. Il s’agit d’un malade qui portait depuis dix-sept ans une tumeur piriforme, ayant acquis peu à peu le volume des deux poings, sans transparence, avec fluctuation très-obscure ; la tumeur fut incisée, il sortit une liqueur de la couleur du café noir; la tunique vaginale était très-épaissie.

Et celui-ci : P . , 26 ans, porte deux tumeurs aux bourses, plus

volumineuse à gauche.

Depuis sept ans, à la suite d’une pression du testicule contre le pommeau d’une selle, il survint une tuméfaction du volume du poing et diminua ensuite. Cinq années après, la tumeur reparut; notons que le malade avait toujours continué de monter à cheval; six mois après, une tumeur apparut a droite.

M. Velpeau reconnut le caractère de l’hydrocèle à droite. A gauche, la régularité de la tumeur, son défaut de transparence, portèrent le chirurgien à diagnostiquer une hématocèle; une ponction fut faite, il sortit du sang noirâtre. Une incision portée sur la tunique vaginale permit de constater son épaisseur et sa résistance; une seconde incision fut faite, un séton posé, le malade guérit (5).

Nous avons observé dans le service de M. Nélaton le cas suivant :