COMPLICATIONS

Perîforations. — Foussées évolutives dans le moignon. — Pleurésies.

A l'exception des perforations, nous retrouvons dans l'histoire des i9 malades dont nous présentons les observalions la série des accidents pour ainsi dire traditionnels du pneumothorax artificiel : poussées dans le moisnon, pleurésies. :

Les conditions éliologiques qui règlent leur apparilion ne nous &nt pas paru modifiées par le double collapsus pulmonaire, et nous n’apportons pas sur ce point de faits nouveaux. Îl n’en est pas de même de leur symptomatologie et de leur pronostic. Sans entrer dans les détails exposés plus loin, quelques remarques d’ordre général nous paraissent s'imposer.

En premier lieu, il nous semble que le pronostic operaloire de la double collapsothérapie ne présente pas une gravité particulière, du moins entre des mains exer-

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cées et sous un contrôle technique permanent. On ne saurait mettre en parallèle la gravité extrême des processus que le pneumothorax bilatéral essaie de combattre et les incidents de cure, difficilement évitables, qui peuvent survenir. En d’autres termes, le double décollement pulmonaire, quand il est pratiqué avec prudence, dans de bonnes conditions d'outillage chirurgical et radiologique, n’est pas, à notre sens, une intervention de haute gravité intrinsèque.

Dans les 19 observalions que nous présentons plus loin, il n'y a eu à déplorer aucun accident opératoire,

Aucune des complications que nous avons observees n'a entraine la mort du malade (1); les quatre décès enregistrés sont dus à l’extension de processus évolutifs ou à des localisations extrapulmonaires sur lesquelles le pneumothorax bilatéral est resté sans effet,

Le premier syndrome en date, commun à toutes les complications du pneumothorax, c’est l’anoæémie, et l’on conçoit, sans qu’il soit besoin d’insister, que les facteurs mécaniques, contrairement à ce que l’on observe au cours du pneumothorax unilatéral, prennent le pas ici sur les facteurs infecticux.

Tous les auteurs qui se sont intéressés à la collapsos thérapie bilatérale ont souligné l’aisance remarquable avec laquelle le malade s’adapte à une réduction parfois considérable du champ d’hématose : constatation qui

(4) Comment ne pas rappeler la phrase de Gazrraup : « Le phtisique qui porte un pneumothorax (unilatéral) n'a le droit de contracter ni une pneumonie, ni uñe bronchite, ni un misérable épanchement pléural du côté opposé ; le moindre zéphyr est pour Jui un vent de tempête ».

s'accorde avec ce que nous savons de la physiolcgie du poumon en tant qu’organe de la respiration. GLEY rappelle, dans son 7raile de Physiologie (page 174) qu'il y a, à Pélat normal, indépendance entre l’activité physiologique du poumon et les besoins chimiques de l’organisme, el que celte indépendance se manifeste par une respiralion de luxe (Mosso). Les expériences de Léon BERNARD, Le PLay, Manroux, les observations cliniques de Risr, sont venues confirmer les travaux du biologiste italien.

Toutelois il convient, croyons-nous, de dire que, pour être bien Lolérées, ces diminutions de la surface respiraloire doivent s’opérer avec une certaine lenteur, ou où pour mieux dire une certaine progressivilé. Le malade, porteur d’un double pneumothorax, reste privé, même dans les conditions d’électivité les plus favorables, d’une partie importante de sa surface alvéolaire. Il est, en réalité, en état d’hyposphyxie permanente : byposphyxie parfaitement supportée quand le sujet s'épargne tout effort respiratoire de quelque durée et qu'il ne survient aucune complication, Toutes proportions gardées, sa situalion est comparable à celle d’un cardiaque porteur d’une lésion qui reste bien compensée sous la réserve d'une discipline hygiénique rigoureuse: ment suivie. Toute diminution supplémentaire de la capacité respiratoire, lorsqu'elle së produit brusquement, Soit par lésion parenchymateuse, soit par compression liquidienne, soit par insufflalion gazeuse {trop brusque ou accidentelle (perforation) risque de déclancher des phénomènes d’anoxémie aiguë,

Ces constatations ont une portée très générale et il existe dans la pratique, des différences considérables d'un sujet à l’autre. Tel malade se sentira extrémement gêné par une quantité minime de liquide dans une plèvre, tandis que tel autre supportera sans réactions dyspnéiques vives une bilatéralisation large qui ampute physiologiquement une partie considérable de parenchyme utile.

Mais il importe de noter que chez certains malades en état d'hyposphyxie avancée, même en dehors de toute complication, la dyspnée est un symptôme de second plan qui n'apparaît qu'à l’occasion des efforts ; ces sujets présentent un syndrome d'anoxémie latente, dont .les signes cardinaux (parfaitement décrits par DUMAKEST à propos du pneumothorax unilatéral) sont l'amaigrissement, les troubles digestifs, l’insomnie et surtout une asthénie physique et intellectuelle totale. Ces signes cliniques parfois ébauchés doivent être recherchés avec soin en dehors de toute complication : ils indiquent pour chaque malade le « seuil collapsothérapique » qu’il ne faut pas dépasser.

Pour parer au danger d’anhématose, plusieurs manœuvres sont possibles :

— Ou bien lever l'obstacle qui s'oppose à Pexpansibilité pulmonaire par soustraction liquidienne ou gazeuse ;

— Ou récupérer temporairement du parenchyme

pulmonaire, d’un côté comme de l'autre, par le moyen de décompressions lentes, (espacement des insufflations) ou rapides, (extraction du gaz) en profitant dans la mesure du possible des phénomènes d’électivité, lorsqu'ils ont tendance à se manifester ;

— Ou bien enfin, s'assurer définitivement une surface suffisante d’'hémalose, en respectant les processus symphysaires qui se manifestent parfois de si bonne heure au cours de certaines pleurésies. Les parties saines (les bases le plus souvent), sollicitées les premières quand les lésions siègent à la partie moyenne ou au sommet, peuvent ainsi récupérer une valeur fonctionnelle très appréciable. s

En utilisant de la sorte certains processus adhérentiels, non seulement on augmentele champ d’hématose, mais aussi on diminue le cube de la cavité pleurale, Nous pensons, en effet, qu'il n’est pas sans intérêt de restreindre chez des malades aussi gravement atteints, immense champ d’inoculation que présentent éventucllement ces deux larges surfaces séreuses privées désormais de tout moyen de défense. A ce double point de vue, il nous paraît indubitable que certaines pleurésies plastiques ont une action des plus heureuses. Le tout est de se rendre maitre au bon moment dela symphyse, de crainte de réveiller Pactivité des foyers sous-jacents (1). Le blocage huileux de la plèvre rend ici d’incomparables services, lorsqu'il est pratiqué à

(1) Nous ne saurions assez insister sur l’importance toute particulière que prend, dans ces cas, l'étude approfondie de l’anamnèse radiologique complète du malade,

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temps et sous pression convenable (voir observations).

Nous répéterons au sujet de ces symphyses favorables, ce que nous avons déjà dit à propos du pneumothorax électif: ce sont des phénomènes {out spontanés, dont il est possible, le cas échéant, de tirer parti, mais que, dans l’état actuel de nos connaissances, nous sommes incapables de provoquer (1). Ces processus adhérentiels nous ont toujours paru succéder à des pleurésies aiguës fébriles, non suppurées et généralement la coalescence des surfaces pleurales s’effectue érès précocement. On ne tarde pas, au bout d’une ou deux semaines, à apercevoir sur l'écran, radioscopique sous la nappe obscure du liquide, un halo de clarté diffuse qui répond au parenchyme recollé. Il est bien évident que l'épaisseur de la pachy-pieurite concomitante ne permet qu’un jeu respiratoire assez faible : mais l’examen stéthacoustique ne laisse aucun doute sur lPexistence d’une activité fonctionnelle très appréciable.

Dans d’autres cas, par contre, c’est en vain qu'on essaie de réaliser la soudure pleuro-pariétale : on laisse, par décompression progressive, le poumon revenir à la paroi, on parvient même, dans certains cas, à accoler les feuillets séreux, mais la symphyse ne s'effectue pas. Bien mieux, il suffit dans ces cas, d’une légère exsudation pleurale, pour supprimer toute possibilité de symphyse.

Quelquefois enfin, le poumon, bridé par la sclérose,

(1) Certains expérimentateurs américains ont réalisé, chez l'animal, des pleurésies artificielles par le moyen d’injections intra-pleurales de solutions hypertoniques. Nous ignorons les résultats thérapeutiques de ces travaux. On ne saurait, d’ailleurs, comparer l’exsudation séreuse ainsi provoquée aux réactions inflammatoires des pleurésies vraies,

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ne subit aucune réexpansion, et, sous l'effet du vide pleural, on voit s'effectuer une hémirétraction thoracique. Les modes de réaction fibro-conjonctive de l’endothélium pleural sont encore trop mal connus pour que nous puissions en dire davantage. L’expérimentation nous apprendra à quelles lois obéissent ces phénomènes adhérentiels précoces. Mais nous avons la conviction qu’un immense progrès sera réalisé lorsqu’il deviendra possible, par une technique bien réglée el inoffensive, de déclencher à volonté des symphyses pleurales artificielles, et de tranformer en méthode thérapeutique des phénomènes qui ne sont pas encore sortis, et à juste titre, du domaine de la Pathologie.

Deux communications récentes viennent précisément de souligner l'intérêt considérable de pareilles recherches. Un chirurgien américain, BETrManx, de Chicago, a publié le compte-rendu de recherches expérimentales tendant à la production artificielle d’adhérences pleurales chez le chien. Cet auteur a procédé, sans résultats, à l'injection, dans la plèvre, de liquides irritants teinture d’iode, alcool, éther, formol. Au contraire, il obtient la formation d’adhérences solides en plaçant dans la cavité pleurale, un ruban stérilisé ou des fils métalliques Ces corps étrangers asepliques ont été bien tolérés, el, dans quelques cas, ônt pu être retirés sans nuire à la cohésion du processus symphysaire, (Il faut noter ce point important dont il n’est pas fait mention dans le rapport, qu’il s'agissait de néomembranes artificielles, en plèvre saine).

Caussane et TarDieu, dans un autre ordre d'idées, aboutissent indirectement à un résullat assez approché. Ces auteurs ont cherché à enrayer l’évolution de certains pyothorax tuberculeux spontanés ou consécutifs au pneumothorax artificiel. Ce qui nous a frappé dans ces observations, ce sont moins les modifications cytologiques des liquides, et les variations dans le nombre et la virulence des germes rencontrés, que /a formation précoce de processus symphysaires et rétractiles favorables. Nous avons nettement l'impression que la réduction de volume de la poche suppurante et la rétraction thoracique ont été pour beaucoup dans l'amélioration de ces malades.

Voici le résumé de ces observalions :

‘ Obs. I. — Pneumothorax artificiel pour tuberculose pulmonaire évolutive unilatérale droite, sans incidents. Pleurésie purulente tuberculeuse au 14° mois, vérifiée bactériologiquement. Température oscillante à 0°, — Essai thérapeutique par injections hebdomadaires du mélange : « Morrhuate d'éthyle, éther, iodoforme dans l'huile » (1). Symphyse précoce au bout de deux mois, aboutissant, neuf mois après le début du traitement, à un blocage total du poumon. Plusieurs tentatives de ponction échouent. La tuberculose pulmonaire parait stabilisée.

Obs. II. — Pneumothorax artificiel pour lobite supérieure gauche. Pleurésie purulente au 2° mois, à la suite d'une rupture adhérentielle. Le pyothorax est évacué à plusieurs reprises. (Le poumon collabé apparaissait alors plaqué contre le médiastin).

(1) Jodoforme 1 gr. Ether sulfurique 10 cm. Morrhuate d’éthyle en so- Jution à 25 0/0 dans l’huile d'olive : Q. S. pour 100 cm?,

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Injection hebdomadaire de 20 cm”, puis de 40 cm° du mélange : gaïacol, 2 grammes ; iodoforme, 4 grammes ; huile purifiée et lavée, 200 grammes. Aucun résultat. Inoculation du trajet de ponction : abcédation et fistule pleurocutanée à la base. Injection hebdomadaire du mélange : (voir note 1, page 73). Amélioration. Au bout de cinq mois, disparition de l'épanchement et symphyse de la base qui obture la fistule; le poumon apparaît fortement sclérosé à la périphérie. Tuberculose pulmonaire en voie de stabilisation.

Obs. III. — Empyème tuberculeux de la grande cavité pleurale gauche : à la radio, tout l'hémithorax est sombre. Ponction de 750 cm° de pus épais, crémeux et insufflation de 600 cm’ d'air. Trois fistules se forment. On injecte 20 à 40 cm’, deux à trois fois par semaine du mélange : (voir note |, page 7) jusqu'à concurrence de 150 cm” au total. Pas de résultat immédiat. Les fistules suppurent abondamment. La malade rentrée chez elle s'améliore spontanément à la suite du traitement et refuse une thoracoplastie qui lui avait été proposée. Pas de documents radiologiques, malheureusement.

Obs. IV. — Empyème tuberculenux chronique ancien (3 ans environ). A la suite de la première ponction, le pus se fait jour par abcédation de la paroi à la base. Injections intra-pleurales d'huile d'olive gaïa:olée et formolée, sans modification locale ni générale. Un an après, on commence à injecter le mélange (note 1, page 7) à raison de 20 cm”? par semaine. Grosse amélioration générale en quelques semaines (pris 16 kg) Au bout de 5.mois, le malade est apyrétique, a engraissé de 21 kg en 20 semaines ; la fistule donne du pus par intermittence, pus fluide, sans bacilles de Koch, non hémorragique. Le poumon apparait symphysé sur les 2/5 supérieurs de l'image hémithoracique.

Periforations

L'avènement du pneumothorax artificiel bilatéral et simullané a remis en lumière de façon singulièrement brutale les dangers des perforations pulmonaires au cours de la double insufflation des plèvres, et BURNAND {raduisit le sentiment de nombreux phtisiologues en poussant le premier cri d'alarme, en mars 1926, devant la Société Médicale des Hôpitaux de Paris. Dans sa communication cet auteur relatail5 observations (3 personnelles, 2 du docteur RouLer) de perforations soudaines survenues au cours de pneumothorax bilatéraux, (dont un décès et un abandon du double collapsus) etil insistait sur la gravité et surtout sur la fréquence tout à fait insolite de cet accident au cours du pneumothorax double,

Du même coup, on vit rebondir le débat, toujours ouvert entre phtisiologues, sur Île mécanisme, la fréquence et la symptomatologie des perforalions au cours du pneumothorax artificiel, débat dont les étapes SucCcessives sont marquées par les mémoires de BARD (1901-1913-1922), de DUMAREST (1922), de BURNAND (1921) et par la thèse de LELONG (1921). Nous ne saurions entrer, sans redites inutiles, dans exposé détaillé des arguments opposés à BarD par ses principaux contradicteurs, Dumaresr et BURNAND, el nous renvoyons le lecteur à l’excellent mémoire de LÉON BERNARD, COSTE el VaLris paru récemment dans les Annales de médecine, ainsi qu'aux communications de Toss et Ternasse, et de Bervou à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris.

Le terme de perforation demande à être précisé,

Avec Burnaxp et Léon BERNARD, nous pensons qu'il faut distinguer deux ordres de faits bien tranchés : d’une part, la perforation broncho-pleurale permanente, faisant largement communiquer la plèvre avec les bronches, et aboutissant fatalement au pyothorax tuberculeux secondairement infecté, et d'autre part la jissuration alveolo-pleurale temporaire (nous préférons ce terme de /issuralion pour en mieux souligner les modalités cliniques), qui met en relation la partie toute corticale du poumon avec la cavité pleurale, et qui tend spontanément à s’oblilérer et à guérir.

Le professeur Barp avait jadis soutenu l'extrême fréquence de ces petites déchirures superficielles qu’il rendait responsables des épanchements pleurétiques survenantau cours de la collapsothérapie ; iltenta d'appuyer le bien fondé de son hypothèse par un certain nombre de données manométriques (surpression absolue) fort complexes, qui ne parurent guère résister aux critiques de DuüuMaAREsT, BURNAND et RossEL.

La mise en œuvre systématique des moyens d’invesligation radiologiques, d’une part, et d'autre part, la pratique du pneumothorax artificiel, bilatéral et simultané, ont permis une mise au point nouvelle de la question. Il semble bien établi, comme le soutenait Barp, que la perforation temporaire et bénigne soit un phénomène relativement fréquent au cours du’ décollement des feuillets pleuraux, soit par déchirure de vésicules emphysémateuses sous-corlicales, soit par piqûre accidentelle par l'aiguille ou le trocart.

Au cours du pneumothorax unilatéral, cet accident

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passe presque toujours inaperçu parce que dans l’immense majorité des cas, la fistule pleuro-alvéolaire est de très petit calibre, et que la réduction progréssive du champ d’hématose est largement compensée par l’intégrité fonctionnelle du poumon congénère (1). La perforation se décèle à peu près uniquement par des signes manomélriques (signe de la surpression relative de L£ON BERNARD) et des signes radiologiques (affaissement du moignon) : encore convient-il de dire que ces signes manométriques n’ont de valeur que de façon très précoce el très fugilive (sauf dans le cas précité) puisque la fistule s’oblitère d'elle-même avec rapidité (2).

Au cours du pneumothorax bilatéral et simultané les signes cliniques de la perforation sont au contraire poussés à l’extrême. La capacité respiratoire du poumon déjà collabé est toujours très réduite, sinon tout à fait nulle, et des accidents asphyxiques éclatent infailliblement.

Nous n'avons jamais observé de perforation précoce ni Lardive au cours des pneumothorax bilatéraux et simultanés que nous avons pu suivre ; mais, peu après la communication de BurNanp, il nous a été donné d'’étudier deux observations très instructives de perforations précoces au cours de pneumothorax unilatéraux (com: munication devant la S. M. H. P.) Chez la première malade, en raison de la déficience fonctionnelle du poumon opposé, les signes d’asphyxie se manifestèrent d'emblée de façon extrêmement dramatique. Chez la seconde ma-

(1) Sauf dans le cas de pneumothorax à soupape avec hyperpression rapide.

(2, Ce qui explique le résultat négatif de la mahœuvte de Dumanëst,

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lade par contre, le silence symptomatique a été absolu, en raison du caractère progressif de l’insufflation accidentelle, et de l'intégrité du poumon opposé.

Pour en terminer avec ces données générales, il nous paraît indispensable d’attirer l'attention sur le caracère presque toujours précoce de ces perforations temporaires. Cest un accident du début du décollement pleural, qui succède aux toutes premières insufflations. Dans les 15 cas que nous avons pu rassembler, nous

l'avons notée au bout de :

Pneumothorax bilatéraux

Obs. 1 de BurNanp : 3° insufflation.

» II de ) 229 »

» JIT de ) 5 2e ») » IV de » : précoce, sans date.

» V de ») : Î mois.

» VII de CHaBaup : l'e insufflation.

» XVII de » : 8 jours (fistule pleurale large permanente).

» XIX de ) LAMIOIS- » XX de » : {'e insufflation.

» de DumaresT (Revue de la Tuberculose, 8e série,