tome VI, n° 1, janvier 1925, page 107) : {re insufflation

Pneumothorax unilatéraux

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Nous ne saurions entrer ici dans l’exposé et la critique des hypothèses pathogéniques soulevées par celte complication.

Léon BErxaRD, Coste et VaLris rappellent à ce sujet les expériences de Risr et SrrouL sur les lois de résorptions gazeuses intra-pleurales, et la courte période d'hyperpression qui suit immédiatement l’introduction d'air ou d'azote. CHaBaup admet que la direction des brides pleuro-pulmonaires peut faciliter dans une certaine mesure les déchirures alvéolaires spontanées. Il est possible que ces facteurs interviennent, mais nous pensons qu'il faut, en pareil cas, attacher la plus grande importance au traumatisme local du poumon par l'aiguille insufflatrice.

. La lecture des observations ne laisse aucun doute sur ce point. Observation I de BurNAND : on a l'impression d’avoir blesse la plèvre viscérale (loc. cit.).

Observation II du même auteur : on a l'impression d'avoir blesse la surface pleurale (loc, cit).

Observation VIII de Cuasaup : perforation constatée à l'écran à l'examen nécropsique.

Observation XX de CnaBauD : perforation par le trocart, constatée à l'examen nécropsique,

Observation de Duuaresr : €... on fait une tentative de pneumothorax à droite : le trocart est poussé progressivement jusqu'au poumon sans que l’interstice pleural ait pu être répéré, on constate les oscillations pulmonaires au manomètre, puis, devant l’insuccès de la {entative, on retire le trocart » (loc. cil.). La dyspnée apparaît au bout de quelques instants et lasphyxie

devient menaçante au point de nécessiler de copieuses soustractions de gaz à l’aide de l'appareil de Potain, et ullérieurement, la mise en place d’une canule à demeure.

Sans doute le mécanisme physiopathologique des fissurations pleuro-pulmonaires précoces est trop complexe pour que nous puissions leur opposer une thérapeutique préventive vraiment efficace ; la très haute autorité de maîtres comme BuRNAND et DUMAREST nous montre que cet incident est absolument imprévisible et peut apparaître en dehors de toute erreur de technique. Il n’en est pas moins certain que la blessure du cortex pulmonaire n’est pas inoffensive, ainsi qu’en témoignent les observations précédentes, puisqu'un simple trou d’aiguille dans le poumon a entraîné la mort du malade en quelques instants. C’est pourquoi nous pensons que la meilleure prophylaxie de cette redoutable complication consiste en une discipline absolument rigoureuse dans la technique des insufflations.

Une intervention aussi grave que le pneumothorax bilatéral et simultané, on ne saurait assez le dire, exige du phtisiologue non seulement une pratique déjà longue de la collapsothérapie, mais encore et surtout des conditions de travail et d'outillage irréprochables, Ses malades doivent constamment rester à portée de l'écran et de la table d'opération, et ce serait courir au devant des plus graves échecs que de tenter un pneumothorax bilatéral en dehors de tout l’appareillage radiologique et médico-chirurgical nécessaire.

Le double pneumothorax, une fois constitué, il nous

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semble primordial que la technique des insufflations soit soumise à des règles absolues. Il faut considérer comme une obligation formelle de passer le malade aux rayons X avant l'insufflation pour voir ce qu: l’on va faire ; il faut ensuite le revoir à l’écran pour s'assurer de ce que l'on a fait. Si l'on néglige cette élémentaire précaution, on risque de piquer droit en plein parenchyme pulmonaire. Combien de fois avons-nous eu la surprise de retrouver, sans raison aucune, le poumon presqu’à la paroi chez certains malades porteurs de pneumothorax unilatéraux classiques, stabilisés depuis longtemps ! Ce risque nous paraîl tellement grand que nous considérons comme sans valeur Loul examen radiologique qui ne précède pas immédiatement la ponction insufflatrice.

La ponction de la paroi au trocart chaque fois qu’on a un doute, la mesure exacte des pressions initiales et terminales, la lenteur de l’insufflation sont autant de détails auxquels on ne saurait attacher trop d’importance (1).

Pouvons-nous, dans une certaine mesure, pallier au danger des perforations précoces par une libération élective du parenchyme sain dans le poumon primitivement collabé ? Nous ne pouvons répondre en dehors

(1} Le très remarquable mémoire de CrorIER publié récemment dans la Revue de la Tuberculose nous parait confirmer en tous points l’extrème danger des piqüres accidentelles du poumon, qui suivant les cas, peuvent se traduire par une perforation ou par une embolie gazeuse cérébrale.

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d'observations précises. Ilest permis d’en douter, car même dans les meilleures conditions d’électivité, la valeur fonctionnelle du poumon paraît beaucoup trop réduite pour faire face à une décompensalion respiratoire brutale. Cependant nous considérons comme une mesure de prudence de n’amorcer le second pneumothorax qu'après s’être assuré, dans la mesure du possible, d’une récupération fonctionnelle appréciable du premier pneumothorax (en cas de bilatéralisation tardive). S'il s'agit de processus évolutifs bilatéraux d’emblée, on se bornera à l'installation d’un doubie pneumothorax de détente. La portion de parenchyme utile, si réduite soit-elle, peut sauver le malade d'une syncope immédiatement mortelle, el permettre au médecin d’instituer une thérapeutique d'extrême urgence (désinsuflations massives et répétées).

Il n’en reste pas moins acquis que la perforation précoce est, de beaucoup, la plus redoutable complication du pneumothorax bilatéral et simultané ; elle échappe à toute prévision, peul survenir dans les meilleures condilions d’apparetllage et de lechnique, risque d’entrainer le décès immédiat du malade. Sa fréquence relative, dans la période « d'installation » du double pneumothorax, sa corrélation évidente avec un acte opératoire, engagent trop directement la responsabilité du médecin, pour que celui-ci n’averlisse pas son malade et l'entourage de celui-ci des dangers certains de l’intervention. Mais comme le dit fort bien Burnanp, «étant donné la gravité habituelle des cas que nous traitons par le pneumothorax bilatéral, gravité équivalent à un arrêt de

mort, il est évident que nous ne devons pas nous laisser arrêter par les risques, même sérieux, que peut comporter cette thérapeutique, si, par ailleurs celle-ci autorise de légitimes espoirs ».

Les poussées dans les moignons

Nous en avons observé plusieurs exemples. Chez l’un des malades (obs. Il), la poussée s’est manifestée par un décalage de température, une reprise de l’expectoration, tarie depuis plusieurs mois (avec bacilles dans les crachats). A l'écran on distinguaitavec la plus grande nelteté, une nappe d'obscurcissement dans le lobe moyen droit, tandis que les deux plèvres réagissaient par un exsudat assez abondant (obs. I, cliché ID. Nous n'avons pas eu à intervenir : le malade était maintenu dans une immobilité absolue au lit. Nous avons assisté, au bout de quelques semaines, à la régression des signes généraux : l’'épanchement bilatéral s'est résorbé, tandis que le moignon diminuait de volume sous l’effort de la rélraction du nouveau foyer. En espaçant les insufflations du côté opposé, on à pu, sans inconvénient, récupérer une surface appréciable du parenchyme sain au niveau du poumon congénère, et compenser ainsi la diminution du champ d’hématose.

Chez un autre malade (obs. IV) nous avons vu se produire un réveil évolutif à hauteur d’une cavité béante dans un moignon irrétractile ; le collapsus entretenu des deux côtés depuis 20 mois, n’a pu ‘tarir une abondante expectoration bacillifère, seul signe inquiétant,

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car l’état général était excellent. Cette poussée évolutive locale a tourné court à la suite d’une compression aclive du poumon sous une pression élevée de + 20, qu’il a fallu entretenir par des insufflations très rapprochées. Ils’agit là d’une manœuvre d'urgence, qui n’enlève rien à ce que nous avons dit des dangers et de linefticacité si fréquente des hautes pressions gazeuses.

Chez deux autres malades (obs. VIIT et XI), les poussées parenchymatcuses du moignon étaient en quelque sorle prévues. Ces sujets étaient porteurs de formes anatomiquement très graves, évolulives el excavées des deux côtés, pour lesquelles il a fallu se limiter à un prudent décollement parittal à peu près inefficace par suite d’adhérences nombreuses. Après une période d’accalmie, de nouvelles poussées se sont produites soit sur place, soil par extension aux territoires jusque là indemnes (1).

Nous sommes à peu près désarmés devant cette complication. On peut la prévenir, dans une certaine mesure, en surveillant de façon très étroite les sujets chez lesquels la bacilloscopie reste posilive, et en les soumettant à un repos respiraloire permanent. S'il survient une poussée évolutive, la conduite la plus sage nous parait être d’abaisser, si possible, la pression dans la plèvre du côté opposé. On soulage quelquefois le malade de façon très appréciable et on peut pousser ainsi le collapsus du côté atteint. Il est bien évident que, pendant toute la période fébrile el tant que Pexpectoration

{1) Il ne nous à pas semblé que la distension élective des lobes sains soit une cause favorisante de ces essaimations secondaires.

bacillifère persiste, le malade sera mis au lit et astreint à l’immobilité.

Au cours de ces poussées parenchymateuses, il est constant de voir la plèvre réagir sous forme d’un exsudat plus ou moins abondant. Dans les cas que nous avons suivis, cet épanchement n’a jamais été gênant, et n’a nécessité aucune intervention : il s’est résorbé spontanément à la fin de la poussée, dont il semble avoir été le témoin inoffensif.

Pleurésies

Les pleurésies observées au cours de la collapsothérarapie bilatérale ont évolué sous les deux aspects bien connus de réactions exsudatives simples, de pleurésies vraies aiguës ou subaiguës. Nous n’avons pas observé de pleurésies purulentes d'emblée, ni secondaires ; mais, a priori, rien ne s'oppose à leur apparition.

Dans toutes nos observations, le symptôme capital de ces pleurésies, c’est la dyspnée. Nous avons constaté qu’une quantité minime de liquide apparaissant simultanément dans les deux plèvres, détermine rapidement des symptômes d’intolérance : d’une part, en effet, le liquide agit par son poids en entravant le mouvement des lobes expansiles lorsque ce sont les bases qui sont décomprimées, et, d'autre part, par son volume, en élevant d’autant la pression intrapleurale, De toute manière, le champ respiratoire se trouve diminué.

Jusqu'à ce jour, (notre première observation date d'avril 1925) nous n'avons jamais été contraint de pra-

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tiquer l'évacuation du liquide pour troubles mécaniques, sauf chez une de nos malades, porteuse d’un épanchement abondant qui tendait,à déplacer dangereusement son médiastin (obs. VIP. Encore s’'agissait-il de pleurésie unilatérale franche. Dans les autres observations, il a toujours été possible, en espaçant, ou en supprimant les insufflations, et en s’aidant au besoin de minimes soustractions de gaz, de pallier aux accidents dyspnéiques.

En principe, la ponction évacuatrice serait nécessaire dans le cas d'un épanchement aigu bilatéral, bloquant les deux poumons. Cependant dans un cas analogue (obs. XV) et malgré lPasphyxie menaçante, l’abstention opératoire nous a paru la plus sage mesure.

D'une façon générale, nous avons été frappé par la rapidité des processus symphysaires succédant aux pleurésies du pneumothorax double. Comme nous l'avons dit précédemment, il y a là un danger et un bienfait ; il est bon de respecter, dans certains cas, les récupérations fonctionnelles qui s’opèrent ainsi de la base au sommet, à condition de sauvegarder en temps opportun l'intégrité du collapsus lésionnel. Le blocage buileux de la plèvre rend alors de précieux services.

Nous n’insistons pas sur la thérapeutique symptomatique toni-cardiaque que requièrent ces accidents. La digitaline à doses faibles mais soutenues, l’adrénaline, l'huile camphrée à hautes doses sont d’indispensables auxiliaires.