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Nous nous permettrons de faire remarquer que de Græfe n'allait pas tellement au hasard, ainsi qu'il l’expose lui-même dans son mémoire de 1857.

Des observations cliniques, des expériences sur les animaux et des recherches antérieures sur l’iridectomie

dans les cas d’irido-choroïdite avaient montré à de Græfe que cetle opération amène un abaissement de la tension oculaire. D'autre part, de Græfe avait remarqué l’heureux effet momentané des ponctions sclérales et * l'avait attribué à la diminution de tension. Il était donc logique avec lui-même en appliquant Firidectomie au traitement du glaucome. Ce n'est donc pas au hasard qu'il fit sa première iridectomie antiglaucomateuse, mais guidé par des expériences antérieures. Mais ce fut un vrai bonheur de ne pas tomber d'emblée sur des glaucomes malins ou hémorrhagiques, dans lesquels l'iridectomie eût amené des désastres : de Græfe fut génial et heureux. Nous passons sous silence le manuel opératoire bien connu de l'iridectomie de de Græfe; les modifications qui y ontété apportées seront étudiées plus loin.

De Græfe opérait avec le couteau lancéolaire qui à été depuis abandonné pour le couteau à cataracte dans l'exécution de l’iridectomie; cependant certains opérateurs, ‘notamment le professeur Panas, se servent fréquemment du couteau lancéolaire. Ce dernier a l'avantage, à l’encontre du couteau linéaire, qui détermine un véritable éclatement de la sclérotique, de donner une plaie qui se cicatrise toujours d’une façon beaucoup plus régulière,

. évite les enclavements, bref met à l'abri d'accidents aux-

quels expose, au contraire, l’incision pratiquée avec le couteau à calaracte.

On a reproché à l'iridectomie l'éblouissement produit par le colobome irien : or, le plus généralement, il est entièrement caché sous la paupière supérieure, el l’éblouis-

sement est réduit à une faible gène qui incommode fort

peu le malade.

Les hémorrhagies de la rétine, qui surviennent très

souvent après Firidectomie, sont, en général, de peu de gravité. En quelques jours elles ont disparu, ne laissant que peu ou pas de traces de leur passage. Celles cependant qui siègent dans la région maculaire amènent la

production d’un scotome qui peut persister plus ou moins

longtemps.

L'hémorrhagie ne devient vraiment grave que dans la détente brusque d’un œil très hypertone ou hypertone depuis longtemps. Dans ce cas, cest l’hémorrhagie expultrice, l'hémorrhagie ex vacuo, qui entraine en quelques instants la perte irrémédiable de l'œil.

La cicatrice de l'incision sclérale peut être vicieuse par suite de l’enclavement de l'iris dans les coins de la plaie, soit au moment de l'opération, soit après: c'est la cicatrice cystoïde. ;

De Græfe dit l’avoir rencontrée dans 6 pour 100 des cas, et à un léger degré dans 20 pour 100: Dans le but d'éviter cet accident, certains auteurs ont cru devoir

abandonner l'incision sceléroticale recommandée par

de Græfe; ils pratiquent alors leur incision plus en avant au niveau du limbe de la cornée. Ils ont ainsi une plaie cornéenne qui $e cicatrise plus vite que la plaie scléroticale. La cicatrice peut donc devenir plus rarement cystoide par ce procédé.

Malheureusement on n'obtient pas du tout les mêmes

up SR résultats qu'avec le procédé de de Græfe, ainsi que le démontre notre maître, M. Rochon-Duvigneaud, dans ses remarquables Recherches sur l'angle de la chambre antéreure et le canal de Schlemm : « Il est en effet généralement admis, dit-il, que dans ce cas les opérations doivent porter tout à fait sur la périphérie de la chambre antérieure. Mais nous croyons que cette indication opératoire est loin d’être toujours remplie. Nous avons examiné un nombre assez considérable d’yeux antérieure-

ment iridectomisés pour glaucome et énucléés plus tard

comme inutiles et douloureux. D'une façon constante. l'incision de la cornée avait porté fort en avant de l'angle de la chambre antérieure, généralement en pleine membrane de Descemet, de sorte que la racine de l'iris n'avait pas été excisée et restait accolée à la zone trabéculaire péricornéenne. ai

« La soudure de Kniess persistait donc après comme. avant l'opération. Nous tenons à faire remarquer que les yeux, dont il s’agit, avaient été iridectomisés par des opérateurs différents,-de sorte que la faute, que nous venons de signaler, paraît généralement commise. Il est connu que dans le glaucome Ja cornée paraît souvent diminuée d’étendue par suite d’une sorte d'empiètement du bord opaque de la sclérotique. Si donc, dans un œil sain, il faut pénétrer à 2 millimètres en arrière de la cornée transparente pour se trouver au niveau de l'angle de filtration, c’est à une distance plus considérable du même bord qu'il faudra inciser la sclérotique dans un cas de glaucome avec diminution apparente des diamètres de la cornée. »

Ces données anatomiques sont indiscutables ;

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cependant, comme M. Rochon- Dale nous js fait

remarquer lui-même, il ne faudrait pas en conclure à la

nécessité de faire porter l’incision d'une iridectomie antiglaucomateuse à 2 millimètres et plus du bord cornéen. Ces incisions, trop périphériques, ont de graves inconvé-

nients. Ce qu'il faut, c’est, avec ‘une incision dans le

limbe à 1/2 millimètre tout au plus du bord transparent de la cornée, d'arracher l'iris jusqu’à sa racine par le procédé de Bowman, c’est-à-dire en faisant une iridodialyse entre deux iridotomies.

Nous croyons donc que le procédé opératoire indiqué par de Græfe est celui qui doit être suivi : la production d’une cicatrice Sons sênante n’est, somme toute, que

l'exception, puisqu'on ne la rencontre que dans 6 pour 100

des cas.

Un degré léger de cicatrisation vicieuse ne pré- . sente pas d'inconvénients tels qu'il faille s’en préoccuper outre mesure.

Le mode d'action de liridectomie a donné lieu à de nombreuses interprétations. D'ailleurs, malgré cette richesse de théories, il n’en est pas une seule qui soit

scientifiquement prouvée, et nous sommes obligés de

dire avec de Græfe que la théorie de l'opération reste bien plus obscure que les faits empiriques : diminution de la surface exerétante, relâchement du tenseur de la choroïde, modification de la circulation de la choroïde, autant d'opinions émises par de Græfe. Il ne s'arrête à aucune, et conclut :

« Mais tout cela touche à 1 ecthèsel et la valeur E ne pourra en être démontrée que par des observa-

tions multipliées, et la simplification des méthodes expé-

RS rimentales, s’il est possible du reste d'arriver jamais à une démonstration suffisante. »

Donders fait du glaucome une névrose sécrétoire : il y aurait sécrétion de vitré d'où augmentation de son volume. Par ce fait, le cristallin est poussé en avant, détermine une tension de l'iris qui agit secondairement sur les nerfs sécréteurs ; l'iridectomie diminuant la tension irienne, l'excitation réflexe des nerfs sécréteurs disparaît du même coup.

Süilling de Cassel admet que la brèche irienne ainsi produite agit en faisant de la place au vitré augmenté de volume. |

Bowman pense que l'excision de l'iris a pour effet de rendre plus facile la circulation entre la chambre antérieure et la chambre postérieure : explication qui a le grand mérite de la simplicité, mais qui n’explique pas grand’chose, attendu que la pupille est une voie bien assez large pour établir cette communicätion.

Exner fait jouer à l’excision irienne un rôle tout différent : la suppression du réseau capillaire de la partie

enlevée a pour effet de mettre en communication directe

à la racine de l'iris les artères et les veines. L'activité plus grande de la circulation, qui en est le résultat, retentit sur la pression intraoculaire en la diminuant: c’est 1à une idée d’histologiste.

Jusqu'ici nous avons trouvé des théories cherchant à expliquer l’iridectomie par l’excision de l'iris ; nous allons maintenant, avec M. de Wecker, entrer sur un terrain nouveau.

En 1867, M. de Wecker écrivait que, « s'il était possible de faire près du bord cornéen une large plaie selé-

id vus

rolicale sans qu'il en résultât un enclavement de l'iris, il abandonnerait tout à faitl’excision d’une partie de cette membrane ».

Ainsi donc, la brèche irienne ne serait rien, la plaie scléroticale tout; l'hypotonie due à l'iridectomie serait uniquement produite par l’incision de la sclérotique. Seulement M. de Wecker, pour expliquer la persistance de cette hypotonie, proposa alors la théorie de la cicatrice. à filtration.

C'est cette théorie qui allait en faire le promoteur acharné de la selérotomie dont nous allons traiter maintenant. | |

b) LA scLÉRoroMIE avait déjà été faite, en 1871, par Quaglino, qui publia 5 cas opérés par la simple incision péricornéenne.

Ces 5 observations, sur lesquelles nous reviendrons par la suite, sont loin de présenter des résultats encourageants: ceperdant, M. de Wecker les trouve assez concluants pour se déclarer partisan de la selérotomie au Congrès d'Heidelberg de 1871.

La même année, il pratique 7 sclérotomies marginales, en ayant soin de ménager un pont cornéen intermédiaire pour prévenir la hernie de l'iris: De plus, en retirant le couteau, il lui imprime un mouvement d’arc de cercle,

de façon à inciser avec la pointe les arcades de la rigole de Fontana ».

Ici une légère inexactitude anatomique ; les arcades de Fontana et le ligament pectiné n'existent pas chez l’homme, qui ne possède que le système trabéculaire scléro-cornéen (Rochon-Duvigneaud, Loc. cit.).

La selérotomie agirait pour M. de Wecker, par l’établis-

"Er

Lo

sement d’une cicatrice à filtration. « Ce qui nous a conduit, dit-il, à admettre l’action de l’iridectomie et de la sclérotomie par l'établissement d’une cicatrice à filtration, c'est la nature particulière de cicatrices qui, se formant sur un œil à tension élevée, s’opèrent par l’interposition d'un tissu à fins trabécules séparés par des parties minimes de couleur foncée, qui n'ont nullement besoin de se distendre et donner lieu à la formation d’une cicatrice cystoïde, car la forme cystoïde représente une cicatrice à filtration insuffisante, ete... »

[n'est pas douteux qu’une filtration passagère puisse exister; mais une filtration durable, permanente, c’est inadmissible.

M. de Wecker d’ailleurs n’a pas toujours obtenu cette filtration permanente dontil nous parle, puisqu'il propose la réouverture de la cicatrice, cicatrisolomie, dans les cas où l’iridectomie se montre inefficace par suite d’une cause locale, se proposant de faire d’une cicatrice non filtrante une cicatrice à filtration (Ann. d’ocul., 1882). C’est l'opération que, l’année suivante, le Prof. Panas étudia à fond et fit accepter sous le nom d’oulélomie.

Schnabel a fait l'examen histologique de 13 yeux glaucomateux. De son examen il conclut qu'il manque à la cicatrice sclérotidienne les caractères qui permettraient d'établir qu'elle agit comme cicatrice à filtration. Il trouve, d'une manière générale, que la plaie sclérotidienne se cicatrise sans laisser de trace au moyen d’un tissu analogue au tissu sclérotidien normal. Schnabel n’a done jamais rencontré ce tissu à fins trabécules dont parle M. de Wecker.

Au Congrès de Londres, en 1883, Leber, au nom de

me re

Schæler de Berlin, rapporte des expériences sur Ja filtra-

tion dans la sclérotomie et l'irideetomie. Après des opéra tions sur les animaux, on place, quelques jours après, un manomètre dans la chambre antérieure, et l’on pousse une injection dans l'œil pour élever la tension.

On observe ensuite avec quelle rapidité la tension diminue.

Conclusions :

1° Les cicatrices de l'iridectomie et de la sclérotomie ne sont pas des cicatrices filtrantes ;

2° Parfois la filtration à diminué après la sclérotomie et, lorsque celle-ci avait été répétée plusieurs fois, la diminution de l’exosmose constituait un fait évident ;

3° La selérotomie agit comme une paracentèse de même étendue. | « Toutes les opérations qu Héctiene y compris l'ivide et la selérotomie classiques, dit le D' Rochon- Duvigneaud, cherchent à réaliser ce que nous appelons la filtration temporaire, car nous ne pouvons admettre que, lorsqu'une cicatrice est devenue linéaire, blanche,

presque invisible, elle continue à filtrer, alors même

que le glaucome reste guéri. C'est ce que, du reste, le

Prof. Schnabel a bien fait ressortir depuis longtemps.

La production artificielle d'une cicairice œdémateuse, indiquant, par cet œdème, qu'il y a bien réellement filtration à son niveau, et cela pendant un temps indéfini, en d’autres termes l'établissement d’une filtration permanente, n'est pas encore chose faite, malgré d’assez nombreux essais. »

M. Rochon-Duvigneaud a bien voulu compléter pour

nous ce qui précède :

fu

« Dès 1862 (Arch. f. Oph., vol. VIT), de Græfe avait signalé que, dans quelques cas de glaucome, il se produit

une cicatrice cystoïde par interposition entre les lèvres

de la plaie d'une substance intermédiaire. Habituellement cette substance intercalaire se laisse rompre périodiquement, et l'humeur aqueuse s'infiltre sous la conjonctive. Cela peut arriver de longs mois après l'opération. De Græfe a même observé des cas où, deux ans après l'irideclomie, l'humeur aqueuse se répandait sous la conjonctive et peut-être bien filtrait à travers la fine membrane de la cicatrice. Les veux en: question restaient par là anormalement mous.

Si le mode de cicatrisation indiqué ici était habituel dans le glaucome, nous pourrions peut-être, dit de Græfe, en tirer des conclusions relativement à l’action de l'iridectomie. La perméabilité si prolongée à l'humeur aqueuse de la substance intermédiaire déterminerait un abaissement de la pression oculaire comme une fistule cornéenne. Mais, comme le plus grand nombre des cas opérés ne montre aucune particularité de la substance intermédiaire, comme, d'autre part, l’action curative dans le cas de cicatrice cystoïde ne présente aucun avantage relativement aux circonstances habituelles; nous ne pouvons, de ce qu’elle s’est produite, rien conclure dans la direction indiquée. Malgré les nombreuses théories émises, l’action de l’iridectomie reste donc inexpliquée.

Sans établir une confusion entre cicatrice cystoïde et cicatrice filtrante, on voit que de Græfe avait constaté la réalité de la filtration sous-conjonctivale dans quelques cas rares; que, s’il n'avait pas prononcé le mot de cicatrice filtrante, il en avait eu l'idée; mais qu’il avait immédiate-

— 30 — ë ment renoncé à expliquer par cette filtration laction curatrice de l’iridectomie, et cela parce que c’est uniquement dans des cas très exceptionnels que cette filtration peut être admise. La majorité dés glaucomes guéris par l'iridectomie le sont sans que l'on puisse reconnaître aucune qualité filtrante à la cicatrice.

M. de Wecker, qui, semble-t-il dire dans sa Thèr apeuhique oculaire (p. 378), avait eu dès les premières iridectomies de Græfe l’idée de la filtration cicatricielle, s’est fait le défenseur jamais lassé de cette théorie, qui l’a conduit à rejeter, théoriquement tout au moins, l’excision irienne et à ne conserver de l’iridectomie que la section sclérale (sclérotomie) à laquelle incontestablement l’iridectomie antiglaucomaleuse doit son efficacité (ve Wec- KER, Thérapeutique oculaire, 18T8, p. 379).

Qu'il y ait filtration dans les cas où, comme chez le jeune officier iridectomisé pour un glaucome secondaire par M. de Wecker, un soulagement immédiat était obtenu à la suite du massage de l’œil faisant fuser sous la conjonctive une partie du liquide distendant le globe, cela n'est pas douteux, mais encore faut-il faire remarquer qu'ici la cicatrice ne filtrait pas spontanément. C'est là une particularité rare, une exception.

Ce qu'il faut expliquer, c'est le cas régulier, c'est le glaucome guéri avec une cicatrice Fnéaire, à peine visible, pas même cystoïde, bien que la nature cystoïde d’une cicatrice n'implique nullement l’idée d’une filtration à. travers ses parois.

M. de Wecker a bien senti lui-même que L'on ne pouvait parler de filtration à travers des cicatrices fibrenses et plates, et il a été amené à écrire (Annales d’ Ocul.,

oct. 1895) que, dans ces cas, la filtration se faisait de la

chambre antérieure dans le système veineux de l'angle irien, grâce à des conditions nouvelles établies par la cica-

trice. Mais c'est une hypothèse pure que rien ne prouve

ou même ne fait supposer: C’est renoncer à la vraie cicatrice à filtration, à la fistulette sous-conjonctivale, que sa rareté ne permet pas de faire accepter comme mécanisme habituel de guérison opératoire du glaucome, et se livrer à une supposition absolument gratuite qui nous fait mal augurer de la solidité de la théorie générale de la filtration par des voies nouvelles créées par l’opération.

Sur ce point comme sur les autres, en fait de glaucome, de Græfe avait vu juste: la filtration cicatricielle consécutive aux opérations est une exception, un fait rare. Ce n’est pas par là que l’iridectomie guérit le glaucome.

Du reste, M. de Wecker, chez qui, heureusement, le clinicien l'emporte toujours sur le théoricien, reste en

pratique partisan de l’excision irienne s’il défend toujours

la théorie de la filtration. Il a bien vu qu'il fallait dans l'immense majorité des cas en venir à celte excision de l'iris qui n’est chose inutile que dans sa théorie. Mais

qu'est-ce que cela prouve, sinon que justement l’excision

de l'iris est la partie essentielle de l’opération, le seul