CHAPITRE HI LA THÉRAPEUTIQUE DU GLAUCOME

Jusqu'à de Græfe, la thérapeutique du glaucome était réduite à fort peu de chose. Nous avons déjà cité l’opinion de Desmarres père proclamant l’ineurabilité de cette affection et déclarant difficile d'en indiquer le traitement.

Guérin de Lyon, Mackenzie et bien d’autres pratiquèrent des ponctions sclérales ; Desmarres et Sperimo essayent la méthode des paracentèses répélées de la. chambre antérieure. Mais la curabilité du glaucome n’en est pas augmentée.

Avec de Græfe commence l'ère du glaucome traité: l'iridectomie fut Le premier pas dans la voie du traitement. À sa suite nous voyons apparaître une quantité considérable d'opérations diverses, de médications variées.

Aussi, pour se guider dans l'étude dé ces moyens thérapeutiques nombreux, est-il nécessaire de procéder avec méthode. Nous étudierons donc d’abord le traitement médical, puis le traitement chirurgical.

1° Traitement médical

Là encore il nous faut établir une subdivision et envisager séparément le traitement local et le traitement général, si toutefois il en existe un.

a) TRAITEMENT LOCAL. — L'action hypotonisantede l’atropine sur l'œil normal devait fatalement conduire à l’idée de lappliquer au traitement du glaucome. L'hypotonie produite par ce médicament avait été démontrée expérimentalement par les recherches de FINE Wegner, Adamück, Grünhagen.

Or, ce qui se produit sur l'œil normal est loin de se produire sur l'œil glaucomateux, sur lequel latropine amène, au contraire, une élévation de tension : cette action est même si manifeste que bien souvent une attaque de glaucome survient après une instillation d’atropine sur un œil n'ayant jamais présenté de phénomènes prodromiques, mais, sans nul doute, prédisposé à cette affection.

Wharton Jones fut le premier qui dun l’action inverse de l’atropine sur les yeux glaucomateux ; plus tard, de Græfe appela de nouveau l'attention sur ce point. Enfin, H. Derby, Warlomont, Hirschberg et luth quantr viennent apporter des preuves irréfutables etnombreuses de l’action néfaste de l’atropine.

Les mydriatiques agissant défavorablement, il était tout indiqué d’essayer leur antidote, les myotiques. C’est ce que fit Laqueur en 1877, et presque à la même époque À. Weber. Le myotique employé était la fève de Calabar : les expériences démontrèrent la justesse de Jeurs prévisions. L'ésérine était bien un médicament antiglaucomateux.

A ses débuts elle fut employée surtout comme adjuvant après une opération, ou comme pallialif à la période prodromique. Cependant sa place tend à devenir plus importante, et l'on peut la considérer, dans bien des cas

DES chroniques, comine un véritable agent curatif en prolongeant son action pendant un temps assez long, ainsi que l'a dit le professeur Panas dans une communication à l'Académie de Médecine, le 15 juin 1886.

L'ésérine, qui s'emploie à la dose de 1 pour 100 au plus sous forme de salicylate ou de sulfate, présente l'inconvénient de provoquer des contractions douloureuses du muscle ciliaire et parfois de la conjonctivite folliculaire. Ce dernier accident peut devenir souvent assez sérieux pour obliger à en suspendre l'emploi. C’est ce qui à fait le succès du nitrate de pilocarpine, qui possède une efficacité réelle, quoique moins intense, comme action, que l’ésérine : on l’emploie à la dose de 2 pour 100. L'absence d’irritation rend son usage préférable à celui de l’ésérine dans le cas où les instillations doivent être prolongées pendant plusieurs mois ou plusieurs années.

Enfin, nous signalons un dernier myotique, sur les avantages et les inconvénients duquel on n'est pas encore bien fixé: c'est le bromhydrate d'arécoline, dont l’action sur l’iris est encore plus puissante et plus rapide que celle de l’ésérine. |

On a cherché à expliquer de bien des manières le mode d'action des myotiques dans le glaucome : l'ignorance dans laquelle nous sommes sur sa pathogénie réduit loutes ces explications au rang de simples hypothèses.

Nous allons d’ailleurs rappeler brièvement les princi-

pales.

Le déplissement de l'iris produit par les myotiques est

la pierre d’achoppement de la plupart des théories. Weber attribue l’action hypotonisante du déplissement

VAE irien à ce fait que l'angle irido-cornéen et, par suite, le canal de Sehlemm se trouvent dégagés.

Staderini pense que la tension de l'iris, en rendant béantes les eryptes iriens, favorise ainsi la circulation entre les chambres antérieure et postérieure.

Nous passons sous silence d’autres interprétations du même genre pour arriver à une théorie plus récente due à Pflüger (de Berne). Pour lui l'ésérine agit d’abord sur les vaisseaux sanguins en déterminant leur contraction : par suite, le sang-pénètre avec plus de force dans l'œil. IL en résulterait une diminution de l'hypérémie veineuse et un abaissement consécutif de la tension.

Par la contraction du muscle ciliaire, la racine de Piris se retire de l’angle irido-cornéen, le tissu trabéculaire scléro-cornéen est élargi, et la pression du canal de Schlemm diminuée. La tension de l'iris a pour effet de rendre la circulation 1irienne plus facile et de ce fait de faciliter également la circulation des vaisseaux choroïdiens du segment antérieur.

Nous voyons donc que Pflüger fait reposer sa théorie sur la tension de l'iris, la contraction des vaisseaux sanguins et celle du muscle ciliaire.

Certains auteurs ont voulu faire jouer un rôle important au muscle ciliaire dans la genèse de l’hypertonie : pour eux le corps ciliairé ne serait pas seulement l'organe de l’accommodation, mais de plus une espèce de pompe ou cœur lymphatique destiné à refouler les liquides supertlus de la chambre antérieure dans le système veineux. Cest d’après cette théorie que Walker a essayé, avec succès, prétend-il, le traitement du glaucome par l'usage de

verres convexes dans le but de relâcher le muscle ciliaire

et de le laisser tout entier à son rôle de cœur lymphatique.

Mais encore une fois, ce ne sont là qu'hypothèses, et l'intérêt de. ces théories est bien minime pour les cliniciens. Pour terminer cette étude rapide de la médication locale, il nous faut mentionner l'échec de la cocaine pour diminuer l’hypertonie : de même que l'atropine, la cocaïne est un hypotonisant des plus certains sur l'œil normal; de même que l'atropine, elle ne l'est nullement pour l'œil slaucomateux, d'aucuns même l'accusant d'avoir provoqué des attaques de glaucome.

b) TRAITEMENT GÉNÉRAL — Les rapports du glaucome avec les diathèses goutteuse et rhumatismale ont été supposés de tout temps, bien qu’à vrai dire rien de bien probant ne soit venu confirmer cette manière de voir.

Mackenzie s'exprime ainsi : « Les glaucomateux sont souvent en proie aux symptômes d'une goutte irrégulière et ont fréquemment éprouvé dans la têle et dans les dents des douleurs que l'on considère comme rhumatismales. » Il est vrai qu'on peut objecter que ces douleurs dans la tête et dans les dents peuvent ètre celles du glaucome prodromique qui S’accompagne si souvent des douleurs irradiées à tout le trijumeau.

Quoi qu'il en soit, la médication antigoutteuse à été appliquée à bien des elaucomateux; on trouve de temps en temps dans la littérature scientifique l'observation de malades guéris de leur affection oculaire par ce traitement. Mais il est impossible d’en rien conclure, d'autant plus que les intermittences des débuts du glaucome offrent une cause d'erreur facile. Rappelons-nous que Sichel, en 1846, niait toute guérison du glaucome scien-

lifiquement constatée: il avait parfaitement raison à son époque où ni l'iridectomie ni les myotiques n'étaient encore connus.

Le salicylate de soude à aussi été essayé et possède également quelques cas guéris à son actif. Pour un nombre si restreint d'observations, on peut toujours invoquer la simple coïncidence de la fin d’une attaque et de l’ingestion du médicament. Mème remarque peut être faite pour le sulfate de quinine dont l'action curative n'a jamais été démontrée.

Cependant il existe une médication à laquelle il ne faut pas refuser absolument toute créance : c’est le traitement prolongé par le bromure de potassium, à nouveau préconisé par le D’ Abadie dans ces dernières années, qui

: donne de sérieux résultats dans le glaucome inflammatoire chronique. C’est pour ainsi dire un traitement pro- . phylactique : en calmant le système nerveux, on diminue la fréquence des attaques, car il est indéniable que les émotions vives, les fatigues, les colères, les excès réagissent d'une façon indirecte sur le processus glaucomateux. Le valérianate. d’ammoniaque, moins sûrement efficace que le bromure de potassium, espace pourtant

assez bien les attaques chez quelques personnes. David Webster à appliqué encore la strychnine en : injection hypodermique au traitement du glaucome simple ; son but est de retarder l'atrophie du nerf optique ; il est très douteux qu'il y atteigne jamais par

ce procédé. ù

Nous ne poussons pas plus loin la nomenclature des divers médicaments essayés el rejetés successivement par tous les auteurs : nous citerons seulement, en termi-

— 20 — | nant, le traitement proposé en 1860 par Tavignot, qui n'est pas à la portée de tous les malades, mais qui à du moins le mérite de l'originalité.

Tavignot conseille aux glaucomateux d'aller habiter les

pays chauds, prétextant que dans ces régions le glaucome

est rare |

En somme, il nous faut encore une fois répéter que

l'ombre qui entoure la pathogenèse du glaucome ne nous

permet pas l'application d'un traitement général ration-

nel, et que tous ceux mis en œuvre jusqu'à ce jour conslituent de l'empirisme pur el simple. ;

Cela n'ôte du reste rien à leur valeur, mais nous permet de penser que le dernier mot n’est pas dit, et ne le sera qu'après éclaircissement de la pathogénie du glaucome, si obscure encore.

2 Traitement chirurgical

Les paracentèses el les ponctions selérales de Mackenzie et de Desmarres ne peuvent figurer dans le traitement du glaucome qu’à titre historique. Nous verrons cependant ces opéralions anciennes proposées à nouveau à plusieurs reprises sous des formes différentes par des oculistes modernes. |

Le traitement chirurgical commence donc en 1856 avec de Græfe par :

a) L'inbecromE. — « Ce n'est rien soustraire à la « gloire impérissable de notre maître que de déclarer « que c’est le hasard qui l'a conduit à cette découverte « préparée par Mackenzie et Desmarres. » Ainsi s'exprime M. de Wecker. | |