DISCUSSION

Valeur de la thérapeutique

De ces quelques observations, est-il possible de tirer des conclusions générales sur la valeur du traitement par les dérivés sulfamidés dans la fièvre ondulante ? Les critères qui nous permettront cette appréciation seront avant tout cliniques. IT n’est en effet pas possible actuellement de compter sur des examens biologiques ou bactériologiques pour juger d'une guérison d'un cas typique. La thérapeutique idéale serait évidemment celle qui réaliserait une disparition rapide et complète des germes dans l’orga-

nisme du malade. Or, si la technique bactériologique permet une appréciation plus ou moins valable d’une

telle guérison chez l'animal, par son sacrifice, l’ensemencement des divers tissus, rate, etc... sur les milieux de culture, chez l’homme, nous reste seule, l'hémoculture. On connaît bien la difficulté, si souvent observée, à omtenir un développement des brucella par hémoculture : dans les cas les plus typiques, en pleine évolution, on n'obtient guère qu'une pro-

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portion restreinte d'hémocultures positives. On connaît pourtant des cas où malgré la guérison clinique, l’'hémoculture restait positive.

L'impossibilité d'obtenir un développement du germe alors que les hémocultures précédentes étaient positives, aura évidemment une valeur, mais très relative, car elle n’assurera en rien une guérison bactériologique véritable. D'autre part, les diverses réactions biologiques nous paraissent suivre, mais de facon assez variable, une évolution parallèle à celle observée’par la clinique. Il est beaucoup plus simple, - c’est d’ailleurs la seule méthode valable, de se baser sur l'observation clinique du malade. ee On connaît l’évolution si spéciale de la brucellose, toutes les réserves qu’on doit apporter dans l’appréciation d'une guérison due à la thérapeutique. Avant d'affirmer l'efficacité de celle-ci, il faut tenir compte de la possibilité de guérison spontanée dans un délai assez bref. De ce qu'une onde observée est la dernière, on n’en peut conclure à une guérison à attribuer à la dernière thérapeutique instituée. Il semble bien cependant qu'il existe dans la littérature des cas assez nombreux, vraiment impressionnants, de guérison indiscutablement due au traitement sulfamidé. Nous nous basons pour en juger sur une baisse brusque et durable de la température avec retour rapide

à la nomale, cette chute thermique s ‘accompagnant Fe

d'une amélioration des signes cliniques. Cette amélioration est vraiment trop nette dans. certains te.

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pour être pure coïncidence (RicansoN, Manson

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Baur, etc...). L'action des sulfamides paraît indiscutable dans certains cas : elle est donc possible. Peuton en attendre une guérison définitive ? De très nombreuses réponses favorables ont été apportées à cette question, dans certaines conditions de durée, de dose, de choix du médicament que nous essaierons de préciser plus loin. En tous cas, seule peut servir pour cette appréciation une observation prolongée du convalescent.

Mais à côté de ces quelques cas particulièrement démonstratifs, il en existe de beaucoup plus nom- -breux où l'on a pu affirmer la guérison, mais où il nous semble beaucoup plus difficile d'affirmer que celle-ci était incontestablement due à la thérapeutique. Ces cas, très intéressants d’ailleurs, bien que

= moins brillants, nous semblent former la majorité

= des cas favorables. C'est alors que se pose une pre- ___ mière question d’ une grande importance : celle de la fréquence des succès “observés. —

< réquence des cas favorables

C’est là un problème difficile à résoudre : il n’a pas encore été fait — ce serait pourtant souhaitable — d’expérimentation humaine portant sur un nombre

= suffisant, dans des modalités suffisamment variées de

cas. Il a été publié de très nombreux cas isolés, des séries limitées, quelques statistiques portant seulement sur un nombre restreint de cas, bien souvent = difficilement comparables les uns aux autres. D'autre

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part, si les auteurs publient de nombreuses observalions isolées favorables, ils publient peu les cas douteux ou négatifs. Notons à ce propos qu'il s'agit surtout de cas traités à l'hôpital, probablement plus sévères et vue plus tard que ceux qu'on pourrait voir en pratique privée ; ce sont d’ailleurs ces cas plus graves qui seraient les plus intéressants au point de vue thérapeutique.

Ch. Zahra NEumanx présente une série positive de 20 cas de fièvre ondulante observés à Malte et traités par le prontosil.

Ces 20 cas sont observés surlout chez des enfants. Chez 4 malades traités par des injections intramusculaires de Prontosil soluble, il n’a observé que des effets insuffisants. Dans 3 tas, le médicament ne

semble pas avoir eu d'action manifeste sur l'évoluion de la maladie. I a peut-être écourté celle-ci dans | le quatrième. Cependant les autres cas ont donné des E résultats très favorables. L'effet du traitement par le È chlorhydrate de sulfamido-chrysoïdine (prontosil rouge) était en général rapide et on pouvvait attendre du médicament une baisse de température de 1° F. par jour. L'auteur considère que si l’on n'a pas

obtenu de résultat au bout d’une semaine il semble Se inutile de prolonger le traitement. I à appliqué ra celui-ci à des cas très variés, dont la plupart à une | phase aiguë de la maladie, quelques-uns particulièrement graves. La variabilité dans Faction du médicament lui semble inexplicable, sinon dans les pre = miers cas traités par une insuffisance du traitement. à |

En cas de guérison clinique, il prolonge le traitement quelques jours. L'auteur n’a pas observé d'effet toxique important à la suite de l'administration du médicament. Certains patients ont présenté de l’asthénie, on observe habituellement de l'anorexie. Dans 3 cas, des vomissements qui disparaissent après 1 ou 2 jours après une diminution de la dose, dans 2 cas seulement un léger degré de cyanose. Il ne sest pas présenté d'accident nécessitant la suspension du traitement. La dose employée généralement chez les adultes était au début de 4 à 5 tablettes (0 gr. 50) de prontosil rouge en plusieurs fois. Par contre DEBono, à Malte également, rapporte une série négative de 25 cas traités : dans 18 cas par le chlorhydrate de sulf. chrysoïdine, dans 7 cas pour le sulfanilamide. Dans 5 cas le traitement a été in- terrompu, le médicament étant mal toléré. Dans 6 . cas seulement la température est revenue à la normale et la critique de chacun de ceux-ci ne permet pas dé rapporter cet effet au médicament. Dans les cas graves, celui-ci paraît être nuisible : deux de ces malades moururent sans d’ailleurs que cette mort semble dûe au médicament, dans les deux autres on dut interrompre le traitement à la suite de l'apparition de cyanose.

Une autre série nous est rapportée par DALRYMPLE- CuaMpNEYys qui présente 35 cas de fièvre ondulante à = Br. abortus. Quoique limitée, elle nous semble exprimer assez bien l'impression générale observée. Le prontosil seul employé dans 15 cas a donné 2 cas po-