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silifs, 1 cas douteux, 7 cas négatifs (dans les 5 cas restants, l'effet n'est pas connu). Le prontosil soluble employé dans 1 cas a eu un effet favorable. La -sulfanilamide a été employée dans 17 cas : dans 10 un effet favorable, dans 3 un effet douteux, dans 1 aucun effet (il reste 3 cas dont l'effet reste inconnu). Dans un des cas on a observé de la diarrhée et des . vomissements, dans un autre de la cyanose.

Enfin, on a employé en association, sulfanilamide et prontosil soluble en injection intramusculaire : 1 cas a eu un effet favorable, 1 n’a eu aucun effet.

De même, au centre de Joyeuse, 10 malades ont été

traités par le chlorhydrate de sulfamido-chrysoïdine,

avec des résultats totalement négatifs, alors que les injections intraveineuses de soluseptazine ont montré une action nette sur la température. Dans un cas sur 6 seulement, l'apyrexie était obtenue. JULLIEN poursuit actuellement ses expériences avec d'autres dérivés sulfamidés.

Mode d’action du traitement

Ces statistiques, si insuffisantes qu’elles soient,

nous semblent justifier une analyse plus complète des faits observés dans plus de 150 cas de fièvre on-

dulante dues soit au micrococcus melitensis, soit au micrococcus abortus en nombre à peu près égal, ne =

nous avons se dans la Hors

SE, ee

sont pas en contradiction avec ceux qu'on avait pu observer chez l'animal, l’activité des divers dérivés utilisés semble essentiellement conditionnée — c'était bien à prévoir — par la forme spéciale que prend la brucellose chez chaque malade. Dans l’état actuel des choses, il n'est pas possible d'attendre de cette thérapeutique un effet comparable à celui obtenu dans des maladies moins polymorphes telles

__ que lérysipèle, la blennorragie, etc... Un fait est

intéressant : cette thérapeutique semble pouvoir être active à toutes les phases de la maladie, dans toutes ses formes. Il existe des formes graves résistantes à toute thérapeutique, qui ont également résisté à la thérapeutique sulfamidée, par contre, on a obtenu dans certains cas graves des guérisons remarquables. On cite d'autre part des cas bénins sur lesquels le médicament semble être resté sans influence, Il s’est au contraire montré actif dans certains cas où d’autres thérapeutiques actives « foudine » (composé trivalent d'antimoine), trypaflavine (TaAnGuY), « brucellin » (filtrat de culture de brucella) avaient échoué. + traitement idéal de la fièvre de Malte devrait raccourcir la durée et l'intensité des poussées thermiques, accélérer la guérison normale, prévenir les rechutes et les diverses localisations, réduire enfin la mortalité des cas malins.

= Il semble bien que les sulfamides aient réalisé dans

__ certains cas ces divers buts. L'action du médicament

est souvent manifeste sur la fièvre et les diverses ma-

: nifestations cliniques. Elle est dans la majorité des

cas presque immédiate : on peut s'attendre à une baisse progressive de la température d'au moins 1/2 degré par jour dès le premier ou le deuxième jour après le début de l'administration du médicament, pour obtenir une défervescence définitive en 6 à 8 jours ; cette baisse de la température est parfois plus rapide. L'arrêt trop précoce de la médication, une simple diminution de la dose détermine souvent une reprise très rapide des symptômes.

Cette action est souvent insuffisante et après une défervescence, manifestement imputable à la médication, on assiste souvent à une reprise, bien que celle-ci soit toujours continuée. Dans d’autres cas, elle est incomplète et limitée dans ses effets sur la température et l’évolution, qu'elle semble cependant améliorer et raccourcir. Enfin, si l'influence du médicament n'est pas manifeste au bout d’une dizaine de jours, il semble bien inutile d'en POUR l'administration. |

Quels sont donc les divers facteurs sur lesquels on pourrait baser un traitement efficace ?

Il nous semble inutile d’insister sur le rôle essentiel du terrain et le caractère déconcertant de l’infection à brucella. |

Il ne paraît pas y avoir de différences essentielles au point de vue thérapeutique entre les fièvres ondulantes à Br. méliténsis et à Br. abortus: Les résultats beaucoup plus satisfaisants obtenus sur ces dernières

nous semblent surtout explicables par l'emploi de

doses supérieures d’un médicament plus actif, peut-

êlre aussi à un emploi plus précoce et systématique de cette chimiothérapie.

En effet, divers facteurs sur lesquels nous pourrons agir ont une grande importance dans lPapplication du traitement.

Son action paraît dépendre de-la dose, de Ja durée d'action et du médicament employé. Cependant! une insuffisance de celle-là ou le choix d'un dérivé peu actif sont-ils suffisants pour expliquer les insuccès observés ? La date d'a pplication du médicament a évidemment une grande importance. En effet, celui-ci est très actif dès la phase aiguë du début où il a donné des résultats particulièrement brillants (SreRNE et BLAKE) : il aiderait, accélérerait les pro- cessus normaux de défense de l'organisme, se montrant souvent moins efficace dans les formes prolongées insuffisamment traitées auparavant. Rappelons cependant les observations de Wezcn, WENTwWoRTH et MIekLE, de cas où les réactions biclogiques (séro diagnostic) négatives avant le traitement par le sulfamide, dans des formes sérieuses, sont devenues positives au cours du traitement. Il semble que ladministration précoce de sulfamide fasse monter rapidement le taux maximum d’agglutination (RicHAR- pson) alors qu'employé à une phase plus tardive, la guérison s'accompagne d’une baisse progressive de ce taux (GrAvigr et BéÉrARD, PETZETAKIS).

Remarquons, d'autre part, que le médicament ne : semble pas avoir d'influence directe sur les leuco-

cyles ou du moins sur la formule leucocytaire. Un

fait nous paraît également important : l’action du

médicament ne s'accompagne dans aucune observation de phénomène de choc.

La thérapeutique sulfamidée s'est montrée très

efficace sur certaines complications : orchite, dou-

leurs articulaires.

Pouvons-nous en conclure à une efficacité du médicament plus grande, plus constante, sur les processus localisés, définis, de l'infection que sur la forme septicémique, comme on a pu l’observer à propos d’autres manifestations microbiennes : éry-

sipèle, blennorragie, méningite cérébro-spinale ?

Le nombre insuffisant d'observations comparables nous permet seulement d'émettre cette hypothèse, d’ailleurs plus difficile à vérifier que pour les autres microbes, les diverses complications se voyant toujours à une phase tardive où la maladie s’est organisée et où les deux processus s’intriquent.

Activité comparée des divers dérivés

Tous les sulfamidés paraissent actifs, mais à des

degrés divers : il n’en est pas qui montrent une activité spécifique.

Il paraît bien démontré par la lecture des diverses

observations que l’action des dérivés sulfamidés non colorés est beaucoup plus considérable que celle des .

dérivés colorés. Si l’on cite des cas de fièvre ondu- -

lante guéris rapidement avec pes. doses faibles de

rubiazol ou de prontosil, il en est de beaucoup plus nombreux où il fut nécessaire d'employer des doses fortes de ces produits, d’y adjoindre un produit soluble, ou de prolonger le traitement et, bien souvent cependant, d'aboutir à un échec. Au contraire, les produits non azoïques paraissent beaucoup plus actifs : les résultats les plus remarquables ont été enregistrés en Angleterre ou aux Etats-Unis avec le 1162F sous des formes diverses ; rappelons l’observation de GossarT. Mais ces dérivés non colorés sont extrêmement nombreux : sur lequel fixer notre choix ? Il semble que le benzylaminophénylsulfamide (46 R. P.) soit plus actif que le rubiazol, mais que cette activité soit beaucoup plus faible que celle du 1162F. Son manque de toxicité relative permettrait cependant de l'indiquer dans certains cas. Notre expérience du corps 693 à (paminophénylsulfamido) pyridine, bien que favorable dans les cas que nous avons présentés, est insuffisante pour en tirer des conclusions. Ce corps, d’une activité polyvalente comparable à celle du 1162F serait d’une toxicité beaucoup moins considérable et d’une utilisation plus facile (Durez).

Mais il serait intéressant de poursuivre des essais systématiques des divers autres dérivés qui se mon- treraient moins toxiques pour l'organisme et peut- - être plus spéchilement actifs dans la fièvre ondulante.

Les accidents du traitement

La valeur pratique des sulfamides dépend essentiellement de leur toxicité pour le malade. Notons dès maintenant qu'on ne relève pas dans la littérature d'accidents graves dus à l’utilisation de cette médication dans les brucelloses.

Les accidents observés sont ceux qu'on peut avoir au cours du traitement de toute maladie par les sulfamides. Quel que soit le sulfamidé en cause, les accidents sont cliniquement très analogues, il semble.que le terrain en conditionne souvent la gravité et la fréquence. Cependant, la nature du produit et surtout la dose employée en sont des facteurs importants. L'infection à brucella ne semble pas jouer un rôle spécial dans la détermination ou la gravité de ces accidents. Nous rappellerons donc brièvement les accidents de la médication sulfamidée déjà observés par ailleurs en donnant au passage quelques aperçus sur leur importance relative dans la fièvre ondulante.

On peut observer des accidents du début du traitement parfois même immédiats, analogues aux ac- cidents anaphylactiques : élévation thermique, urticaire, œdème de la face, prurit, etc..., sans gravité —- mais qui semblent contre-indiquer le traitement — plus graves sont des crises à type nitritoïdes particulièrement rares. | |

Plus fréquemment, on peut observer une céphalée frontale, une asthénie particulière, des vertiges, de

la somnolence pouvant aller jusqu'à la prostration. On peut voir aussi des troubles digestifs, anorexie, état nerveux, vomissements, diarrhée. Toute cette série d'accidents nous paraît particulièrement intéressante, par sa fréquence d'abord. On les a en effet souvent observés au cours des brucelloses, leurs symptômes se confondant souvent avec ceux de la fièvre ondulante qu'ils accentuent simplement. Ils disparaissent rapidement après une diminution de la dose employée et ne semblent pas devoir faire interrompre le traitement. Les troubles digestifs prennent une importance plus spéciale, gênant l’alimentation et l'administration du médicament par la bouche. =

On peut voir assez fréquemment apparaître un peu plus tard de la cyanose, surtout avec de fortes doses (1/2 de ces cas), cette cyanose est intense, généralisée ; elle semble due à une altération des pigments sanguins. Elle cesse en général très rapidement à la suite de la suspension du traitement. De nombreux auteurs ont simplement diminué la dose

et poursuivi le traitement avec succès sans incident

ultérieur. Les éruptions sont plus rares — elles ap-

paraissent vers le dixième jour — nous avons relevé

2 cas d’érythème morbilliforme ayant cédé très ra-

pidement, ce sont des accidents bénins.

__ On peut voir, mais rarement, nous en avons rele-

vé un cas, apparaître un ictère apparaissant vers le douzième jour : Il commande la cessation du traitement. On observe assez souvent un certain degré

TE ,S re

d'acidose, que l'on peut combattre efficacement avec l'administration d'alcalins. Notons cependant qu'il est assez communément admis que les sulfamides sont sans toxicité propre pour le rein et le foie. Les accidents tardifs sont beaucoup plus graves, mortels parfois, ils sont rares et relèvent surtout d’un traitement prolongé chez un malade taré. Nous n'insisterons pas sur les toxicodermies, les diverses manifestations nerveuses dont nous n'avons pas trouvé d'exemple dans la littérature des brucelloses. Les accidents les plus graves sont du domaine hématologique, il n'en a pas encore été observé au cours de la fièvre ondulante, mais ils ne nous semblent pas moins d’une grande importance par leur seule possibilité dans cette maladie qui présente en général un syndrome assez net : anémie avec leucopénie et mononucléose. Les sulfamides semblent sans influence directe sur la leucocytose, ou l'ané- mie ; nous avons relevé 2 cas avec anémie intense, guéris avec l'administration de sulfamide. Cependant, la seule possibilité d’anémie grave ou d’agranulocytose suffit à recommander une certaine pru-

dence dans l’administration du sulfamide, des au- =

tres médicaments et nécessite une surveillance soigneuse de la formule sanguine.

Notons enfin la possibilité de cyanose par méthinoglobinurie (pure sans gravité) ou associée à de la sulfhémoglobinémie, celle-ci plus importante produit une cyanose plus ou moins intense, plus ou moins transitoire, qui peut apparaître a

Elle est favorisée par l'association d'un médicament soufré — notons plus particulièrement les purgatifs salins qu'on emploie contre la constipation si fré- = quente dans la fièvre ondulante.

—…. Il est évident que tous ces accidents ne se voient que dans une proportion médiocre par rapport au . des. malades traités. Leur liste « est Clangue,

+ ne se rien 2 ee. .. les bruse Joses, mais ils ont cependant leur importance dans Ja conduite d'un traitement qui — l'expérimentation et Ja “clinique se l'avoir ue — =.

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