CHAPITRE I

Le spina-bifida sans être, comme le prétendait Chaussier, de tous les vices de conformation laffection congénitale la plus fréquente après le pied bot est cependant loin d’être rare. Ainsi d’après Kônig il serait pour la sixième partie dans les formations anormales, et Chaussier l’a observé 22 fois sur 22,893 naissances. S

Connue d’'Hippocrate, dit-on, cette affection n’a guère été étudiée par le chirurgien que depuis le commencement de notre siècle; et cependant elle valait bien la peine qu'on s’en occupât sérieusement, car plus que toute autre difformité elle réclame une intervention immédiate. Le pied bot, le bec-delièvre, ont fait l’objet d’études nombreuses et approfondies, tandis que l’hydrorachis est toujours resté relégué dans l’ombre. Toutefois cette malformation menace directement l’existence et on a lieu de s'étonner, comme le dit Guibbaud, de la tiédeur du siècle passé à l’égard du spina-bifida.

Cette maladie, qui ne paraît pas avoir d'influence sur la vie fœtale, devient, après la naissance, mortelle à bref délai. La tumeur étant soumise à des frottements continuels, au contact incessant des urines et des matières fécales, l’inflammation l’envahit bientôt, se propage aux méninges et le terme fatal ne se fait pas attendre. Cette inflammation, qui peut survenir en dehors des cas de perforation du sac, est presque nécessaire dès que la tumeur est ouverte. Les sujets porteurs de ce vice de conformation meurent presque toujours dans le premier

mois de leur existence. Nous n’en voulons donner comme exemples que les résultats recueillis par HoAl sur 90 cas :

28 moururent dans la 1° semaine ;

D — — 2e S AUTRE — 8 — he après 1 mois ; ) — ROMA

TR — lan; 20 x el oONans;

24 non revus.

Dans nos tableaux, on pourra voir également que dans les quarante Cas, où on n’a pas jugé devoir intervenir, la mort est survenue presque chaque fois dans les premiers jours de la vie.

Cette statistique n’est certes pas rassurante et, si l’on relève de temps à autre des cas où les malades ont atteint un âge assez avancé, 1l ne faut pas trop compter sur cet heureux résultat. Dans nos tableaux on trouvera plusieurs cas d’une survie assez longue. Warner rapporte l’histoire d’un sujet qui vécut jusque 20 ans, et Callender parle d’un autre qui atteignit 74 ans. Chez un individu porteur d’un spina-bifida et âgé de 43 ans, Th. Smith a dû pratiquer l'opération de la taille. Swaggemann rapporte également un cas où le sujet atteignit l’âge de 50 ans.

S’il est vraique Héippocrate a observé le spina-bifida, 1l est certain qu'il n’a pas dû s’en occuper énormément et à partir de lui on parcourt une longue suite de siècles sans en trouver mention. Cependant d’après Cooper les Arabes en auraient parlé et Tulpius en 1641, dans « Observationum medicorum libri quatuor » donne à cette affection le nom de spina-bifida et attire l'attention sur la fréquence de la présence des éléments nerveux dans la poche. A part ces quelques mentions, il faut arriver jusqu'au commencement de notre siècle pour sortir de cette période d'inertie et de laisseraller.

Ep: 7

Alors on s'occupe un peu de la question ; on devient un peu observateur et on fait quelques essais timides pour combattre le mal ; on ouvre la tumeur soit par le caustique, soit à l’aide de l'instrument tranchant; mais on n’atteint qu’un résultat, c’est de hâter le terme fatal de la maladie. Partout des insuccès. Aussi se retranche-t-on de nouveau derrière une abstention systématique.

Les opinions des auteurs ne sont d’ailleurs guère faites pour encouragef le chirurgien. Ainsi Fleischmann (De vitiis congenitis circa thoracem, Erlangen, 1810), dit: « L'intervention chirurgicale dans le spina-bifida est toujours suivie de mort, voilà ce que nous apprend la triste expérience. Si certains auteurs prétendent que quelques enfants ont été sauvés par l'ouverture de la tumeur et l'issue en dehors du liquide qu’elle renfermait, 1l convient de rétablir les faits à leur juste valeur et de dire : Chez ces enfants la tumeur siégeait dans les téguments et appartenait beaucoup plutôt au groupe des tumeurs de la peau qu'aux variétés de spina-bifida. Toutes les fois que la cure de l’hydrorachis a été tentée par l'instrument tranchant ou la ligature, la mort en est résultée. Le salut de l'enfant ne se trouve guère plus dans le conseil, donné par Desault, qui consistait à passer un séton à travers la tumeur.

« J'ai vu un enfant porteur d’un énorme spina-bifida, occupant toute la région lombaire ; il avait vécu pendant deux ans environ, paralysé, il est vrai, des extrémités inférieures, mais conservant une superbe santé et un brillant appétit. Le chirurgien traversa la tumeur avec un séton composé de deux fils de laine. Bien que le liquide s’écoulât goutte à goutte et que l’accès de l’air fût empêché en grande partie, l'enfant ne succomba pas moins le troisième jour après son opération. » (Trad. franc., thèse Guibbaud).

Pour $S. Cooper quoiqu’on fasse, le spina-bifida n’en est pas moins une des maladies les plus fatales auxquelles les enfants soient exposés, (C’est pour lui une affection incurables.

Les paroles d’Z{ard ne sont guère plus encourageantes.

(1818, dictionnaire en 60 vol.) « Cette maladie est au-dessus des ressources de l'art, comme l'attestent les tentatives malheureusement faites pour la guérir. Il faut done s’abstenir de tout traitement, et je ne sais même pas s’il est convenable de prendre des moyens pour prévenir l'ouverture de la tumeur et prolonger ainsi de quelques jours ou de quelques mois la végétation d’un être qui n’est pas né viable, »

L'opinion de Boyer était à peu près la même et en 1878 Duplay regardait toute intervention comme inutile.

Cependant à force d’études et de patientes observations, on en arrive à se convaincre que tous les cas ne doivent pas être mortels, que l’art doit posséder des ressources pour combattre le mal. On fait des essais : A. Cooper emploie la compression et l’acupuncture et obtient quelques succès; Chopart propose le séton. Tous ces moyens n’ont pas de résultats bien brillants non plus que la ligature du pédicule, procédé qui cherche à provoquer l’adhérence de deux surfaces séreuses. :

Brainard, le premier, fait dans la poche des injections irritantes ; Morton apporte à son procédé une légère modification et obtient de nombreux succès. Enfin la méthode de Zaster vient lever une des principales difficultés, elle va permettre d'ouvrir sans crainte les cavités et supprimer la suppuration.

L'injection iodée, l’excision surtout comptent à leur actif de nombreux succès et de timides qu'ils étaient jusqu’à présent, les opérateurs deviennent parfois par trop entreprenants. On ne voit plus les échecs et cette affection si longtemps regardée comme incurable doit céder toujours devant les ressources de l’art. A l’inertie vient succéder la réaction, l'enthousiasme est extrême et on ne s'aperçoit pas que l’on va d’un extrême à l’autre ; on oublie toute prudence et, si en toute circonstance il faut savoir garder un juste milieu, cela est bien vrai en chi rurgie. Quelques auteurs semblent avoir oublié cette prudence. Ce que nous disons là est surtout vrai pour l'excision, qui en somme a encore l'attrait de la nouveauté. Elle à des défenseurs ardents de parti pris.

Parmi ceux-ci il y en qui ne comprennent presque plus que

l'on puisse aujourd'hui laisser évoluer un spina-bifida sans intervenir. Aussi Guibbaud trouve étrange la conduite de MM. Gross et Vautrain qui ont pratiqué l’abstention dans le CAS Suivant :

« La variété de spina-bifida que nous avons observée, disent ces deux chirurgiens, est une des difformités congénitales contre lesquelles les ressources de la chirurgie sont impuissantes. Que faire en effet contre une tumeur à insertion sessile, à communication large avec la cavité médullaire et qui contient à peu près sûrement quelques parties dissociées de la moelle ? L'intervention justifiée dans le cas de tumeur pédiculée ou dans le cas d'hydrorachis externe, comme disait Cruveilhier, est tout à fait contre indiquée dans le cas de participation du cordon médullaire à la difformité et de communication large avec la cavité arachnoïdienne.

«Dans le Cas particulier, on pouvait déjà constater l'inflammation ulcérative des enveloppes de la tumeur, prête à s'ouvrir sous l'influence des mouvements intempestifs de l’enfant ou à se perforer par l’action irritante des urines ou des maüéres fécales qui souillent habituellement les langes des nouveaux-nés. Une ponction, fut-elle simple, aurait infailliblement provoqué une fistule permanente et l'éclosion d’une méningite rapide. La compression même devait être évitée, en raison d'une rupture possible sous l'influence de la pression excentrique du liquide contenu dans la poche ; du reste, la possibilité d'accidents nerveux, convulsifs ou comateux, contre indique souvent ce moyen de traitement. Inutile de dire que les autres moyens chirurgicaux ne pouvaient même être proposés. Il fallait donc se borner à recommander les précautions qui pouvaient retarder l’ulcération inévitable de la poche et l’apparition d'une méningite mortelle. »

Guibbaud trouve la conduite de MM. Gross et Vautrain tout à fait cruelle: « Donc voilà un pauvre petit malade, à tout instant condamné à succomber à sa déplorable infirmité, à Poccasion de tout comme à l’occasion de rien, et contre laquelle il n’est absolument rien tenté, Si on ne voulait point faire une

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ponction dans la crainte de provoquer une fissure permanente et l'éclosion d'une méningite rapide, si on voulait éviter encore davantage la compression, en raison d’une rupture possible sous linfluence de la pression excentrique du liquide contenu dans la poche, pourquoi ne point recourir à l’excision, suivie de suture de la poche? La tumeur était, il est vrai, à insertion sessile, à communication large avec le canal médullaire, contenant à peu près sûrement, disent MM. Gross et Vautraïn, quelques parties dissociées de la moelle; mais ce « à peu près » n'est-il pas suffisant en lui-même pour justifier l’opération, surtout quand on se trouve comme ici en présence d’un cas désespéré. »

Guibbaud appuie son dire sur lopinion de Blot: « Dans le cas d'urgence absolue, dit-il, c’est-à-dire quand les parois sont d’une minceur extrême et que la poche menace de se rompre, alors on est pleinement autorisé à agir avant d’avoir attendu ce que la nature peut faire. »

Cette proposition est parfaitement juste mais non applicable à tous les cas ; quand la moelle est adhérente à la poche, que ses éléments sont dissociés, l'intervention expose à un échec certain.

Nous croyons qu'il est absolument impossible de fixer pour tous les cas et d’une facon bien nette les conditions dans lesquelles on doit intervenir ou en rester à labstention pure et simple. Cette question dépend de bien des circonstances ; Il faut avant tout une très grande expérience, une longue pratique chirurgicale et alors on se rend seulement compte de certaines difficultés insurmontables, on sait prévoir un échec. Or, un échec doit toujours être évité : il ne faut jamais hâter la mort du malade. Guibbaud nous le fait bien remarquer quand il dit : Primo non nocere. Et en somme, si nous comparons le cas de MM. Gross et Vautrain à celui opéré par le professeur Lannelongue et qui fait l’objet de la thèse de Guibbaud, 11 nous semble que le second cas est plus favorable que le premier, et cependant le résultat est loin d’avoir été heureux.

Par ce que nous venons de dire, on pourrait Croire que nous

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sommes partisan de l’abstention où du moins que nous ne voudrions intervenir qu'avec l'assurance sans restriction de la réussite. Or, ce n’est pas du tout ainsi que nous entendons la conduite à suivre dans un cas de spina-bifida, nous voulons prévenir contre le trop grand enthousiasme des méthodes nouvelles, nous tenons à ce que le chirurgien sache garder un juste milieu. Si l'intervention n’est pas chaque fois suivie de succès, il est inutile de faire observer que très souvent le chirurgien peut sauver un malade et que Part a su triompher là où la nature eût été absolument impuissante. Il est donc bien établi qu'il faut intervenir dans bien des cas ; mais d'autre part, il faut aussi savoir choisir ces cas, il faut savoir mettre de son côté le plus de chances possibles, il faut enfin et avant tout se rendre bien compte de lavantage de telle ou telle méthode ou procédé opératoire suivant le cas qui se présente à vous. Nous avons indiqué plus haut quelles étaient à notre avis les conditions qui s’opposaient à toute espèee d’intervention, nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit.

Donc la question qui doit nous occuper peut se résumer en deux points essentiels :

1° Opportunité de l'intervention de l'art dans le cas qui se présente au chirurgien, c’est-à-dire, bien choisir, bien discerner les cas opérables.

2° Dans le cas d’affirmative, quelle serait celle des méthodes curatives à laquelle il devrait donner la préférence, en un mot trouver une méthode qui présente les trois conditions réunies d'efficacité, de facilité d’exécution et d’innocuité.

Déjà en 1845, Laborie (!) nous a indiqué les principaux signes qui permettaient à l’intervention, et dans les différents ouvrages que nous avons parcourus, nous les avons toujours retrouvés avec quelques modifications légères seulement.

On peut opérer d’après lui dans les cas suivants :

1° Si l'enfant paraît bien constitué et que la tumeur soit unique ;

(D) Ann, de chirurgie française el étrangère, 484.

2° Si la tumeur est pédiculée ;

3 Si la peau qui revêt la tumeur paraît complètement formée et qu'elle ne soit pas ulcérée, et si à travers la peau on reconnait une transparence uniforme de la tumeur ;

4 Si la pression ne détermine que peu ou point de douleur ;

5° Si les mouvements imprimés à la tumeur sont indolorses ;

6° Si la tumeur est franchement fluctuante et si partout on

peut apprécier au même degré le flot du liquide à travers la paroi externe ;

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7° Si le liquide ne peut être réduit que très lentement ou incomplètement par la pression ;

8° Si la tumeur siège à la région cervicale et est pédicule.

On a dit au contraire qu’il fallait s’abstenir d'opérer :

1° Quand l'enfant présente un autre vice de conformation, comme hydrocéphalie, hernie ombilicale, paralysie avec difformité des membres, double tumeur, etc.;

20 Quand la tumeur présente une base très large, surtout verticalement ;

3° Quand la peau qui revêt la. tumeur est incomplètement formée et ulcérée et qu'il existe à la surface de la tumeur plusieurs pertuis livrant passage à de la sérosité.

Pour certains auteurs, ce dernier point serait au contraire une indication d'agir.

Les ulcérations peuvent exister dans deux cas bien distincts:

1° La peau étant altérée dans sa texture ;

2° La peau “tant normalement constituée et alors elles sont provoquées soit par une action mécanique, soit par le contact d’un corps irritant. S'il y a altération detexture, nous savons qu'il y à à peu près toujours existence d’autres vices de conformation et nous avons montré pourquoi l’abstention devait être la règle. Si au contraire 1l n'y a rien d’anormal dans la structure des téguments, si d'autre part il n’y a pas de vices de conformation persistants, on pourra, on devra même intervenir. Le succès ne sera pas certain ; mais on aura bien des chances de son côté. Nous dirons plus : même dans le cas d’hydrocéphalie, de paralysie des sphincters, on pourra encore

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être autorisé à opérer, si l’enfant est bien constitué et d’un âge assez avancé ;

4° Quand la tumeur et surtout la partie la plus saillante de la tumeur paraît très sensible à la pression ;

5° Quand les mouvements imprimés à la tumeur sont douloureux ;

6° Quand la fluctuation se perçoit inégalement et qu'elle arrive d’une manière plus immédiate au doigt de l’observateur, si on cherche à la reconnaître au sommet de la tumeur ;

7° Si la tumeur occupe la région lombo-sacrée.

Remarquons également que la présence d’une seule des contre indications que nous venons d'établir ne suffit pas pour faire rejeter l'opération. Des circonstances accessoires et individuelles serviront de guide précieux pour le chirurgien.

D'un autre côté, il ne faudra jamais négliger de suivre la recommandation de Giraldès, qui veut que l’ons’assure de l’état des sutures intra-crâniennes avant d'entreprendre d’atrophier la tumeur, d'obturer son orifice. En effet, dans ces cas, la guérison est rare, et surtout elle est rarement définitive.

Enfin le siège seul de la tumeur, qui est une contre indication opératoire pour quelques auteurs, devient pour quelques autres une indication presque formelle. Ainsi les uns placent au nombre des contre indications le fait seul que la tumeur siège à la région lombaire ; les autres, et Velpeau en particulier, prétendent que c’est au bas de la région lombaire et sur toute la face postérieure du sacrum que l’opération leur parait offrir le plus de chances de succès.

D’après eux, il n'y a plus de moelle et l’inflammation doit être moins dangereuse que dans les autres régions du rachis. Toujours est-il que, retenu par cette pensée, Velpeau n'a point osé toucher à un spina-bifida qui occupait la région cervicale, n1 à un autre qui se trouvait vers la région dorsale, ni à un troisième qui avait son siège dans le bout de la région lombaire.

Voilà quelles sont les indications et contre indications, et nous voyons qu'en somme elles ne sont basées que sur un seul

fait : la présence des éléments nerveux dans la poche. Il va sans dire que si le pédicule est large, étendu verticalement sur une assez grande longueur, on a bien à craindre que la poche ne contienne de la moelle et cela à plus forte raison si à cette condition s'ajoutent des troubles fonctionnels sérieux et permanents. On s’abstiendra donc de-toute intervention chirurgicale. Nous pourrions analyser toutes les indications et contre indications données par les auteurs et nous verrions qu’elles ne visent qu'un seul et même fait : la présence de Ja moelle.

Un fait indéniable, toutes les observations le prouvent, c'est que la somme des contre indications l'emporte de beaucoup sur la somme des indications, Mais quand nous devons intervenir quels moyens devons-nous employer et quand devons-nous les employer ? Nos tableaux contiennent un certain nombre d’observations où l’on n’est pas intervenu chirurgicalement. Ces observations, nous les avons réunies, afin de montrer quels sont les cas où l'intervention serait presque certainement de nul effet et d'autre part pour faire comprendre que l’intervention hâtive est très souvent dangereuse. Il faut bien étudier son malade, examiner avec soin la tumeur et de la sorte on pourra se former une idée bien nette de la force de résistance du sujet et de la composition de la poche ; ainsi on fixera le moment propice pour l'intervention dans chaque cas en particulier et on ne se bornera pas sur des règles générales qui, à notre avis, ne peuvent avoir aucune valeur.

Différents moyens ont été proposés dans le traitement du spina-bifida :

Ce sont, d’une part, les moyens prophylactiques et palatifs.

Ce sont, d’autre part, les moyens curateurs.

Les moyens curateurs sont nombreux : les uns sont abandonnés aujourd’hui, nous ne leur accorderons qu’une simple mention ; les autres sont plus ou moins récents et comptent des succès assez nombreux ; nous les étudierons en exposant leurs avantages et leurs désavantages el nous tâcherons de

montrer pour quelles raisons on devra employer de préférence l’un ou l'autre.

Quant aux moyens prophylactiques et palliatifs, nous croyons utile de les étudier assez longuement, car c'est à eux

en somme que l'on devra avoir recours dans la majorité des cas.

Moyens prophylactiques et palliatifs.

1° Temporisation. — Expectation.

S'il ya beaucoup d'auteurs qui sont partisans de l'intervention immédiate, nous voyons par contre bon nombre de chirurgiens blimer vivement cette conduite.

Ainsi, dans la séance du 3 mai 1876 de la Société de chirurgie, il y a eu une discussion intéressante sur ce sujet. Blot prêche l’abstention, et, pour jusüfier sa manière de voir il montre combien le diagnostic d'hydrorachis est difficile. On ne sait jamais d’une manière certaine, dit-il, si des éléments nerveux sont où non compris dans la tumeur et par conséquent s’il n’y en aura pas d’enveloppés sous l’étreinte de la ligature; ce simple doute devrait commander l’abstention, d'autant plus que l’on voit bon nombre de cas de spina-bifida guérir spontanément sans opérations d'aucune sorte,

Polaillon partage l'opinion de Blot. D’après lui il vaut mieux attendre et ne pas opérer de bonne heure. Si la tumeur n’augmente pas de volume, il convient de l’abandonner à ellemême et de ne. pas faire courir au petit malade les chances d’une opération toujours grave. Il n’y a lieu d'intervenir chirurgicalement que lorsque la tumeur fait des progrès notables et que par la difformité qu’elle cause elle détermine de la gêne dans les fonctions et des troubles dans la santé générale.

Pour Guéniot l'opération est à peu près toujours fatale à cause de la certitude presque absolue où l’on est de sectionner ou d'étreindre des troncs, des branches ou des rameaux ner-

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veux ; il est par conséquent opposé à toute intervention chirurgicale, soit fonction, incision, excision ou ligature. Une seule chose est à faire c’est de protéger la tumeur contre les irritations extérieures ; ce but est difficile à atteindre, mais on peut cependant y ae enir.

De son côté Desprès déclare qu'à ses yeux lopération du spina-bifida est toujours inutile quand elle n’est pas nuisible. D'abord il n’y pas de guérison possible de ce vice de conformation puisque l’on ne saurait obtenir l’oblitération du canal de communication entre la tumeur et le canal rachidien. Lorsque le spina-bifida est recouvert par la peau, le chirurgien n’a pas le droit d'y toucher, et d’autre part l’hydrorachis est compatible avec un état de santé relative, les enfants peuvent parfaitement se développer malgré la persistance de la tumeur.

Houël se range entièrement de l'avis de Blot et de ceux de ses collègues qui ont soutenu l’inopportunité de l'intervention chirurgicale dans l’hydrorachis ; il a eu l’occasion d'examiner avec Cruveilhier plus de 40 spina-bifida et toujours 1l à constaté la présence des nerfs dans l’épaisseur des tissus qui consütuaient la poche, il a reconnu la présence des éléments de la moelle étalée pour ainsi dire sur les parois. On s'expose done toujours à intéresser ces éléments d’une facon ou de l’autre et le mieux est de temporiser.

La même raison porte Depaul a rejeter: toute intervention chirurgicale.

Holmes également conclut à l’abstention, à l’expectation: « Aucun mode de traitement selon lui ne paraît devoir avoir assez d'effet qu’autant qu’il sera assez actif pour faire naître une inflammation considérable à la surface du sac et pour oblitérer son collet, et jamais ces deux, résultats ne sont atteints sans risque de voir naître une inflammation diffuse des membranes médullaires, et l’on sait trop combien cette affection est funeste. »

Larrey, à l'appui des idées émises par Blot sur l'avantage de l’expectation, se rappelle avoir vu à l'hôpital Cochin, un

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infirmier atteint d’hydrorachis et parvenu néanmoins à un âge avancé.

On peut ranger en deux catégories les auteurs partisans de l’expectation : 4

1° Ceux qui rejettent d'une facon absolue toute espèce d'intervention, qui la regardent comme certainement fatale. Nous ne saurions admettre leur manière de voir, pas plus que celle des chirurgiens qui veulent l'intervention quand même.

20 Dans la deuxième catégorie l’on doit ranger les chirurgiens qui font de l’expectation armée, qui étudient leur malade et ne l’opèrent que lorsque le moment propice est arrrivé.

Les premiers pour défendre leurs idées cherchent à accumuler les cas où l'individu à atteint un âge assez avancé, sans que l’on soit intervenu chirurgicalement. Mais malheureusement ces faits sont trop rares pour rallier tous les suffrages. Avec les seconds nous dirons, dans la majorité des cas: il y a présence d'éléments nerveux et votre intervention précoce n'aura pour résultat que de hâter la mort. D’autre part les formes les plus rares, à savoir les méningocèles pures ne sont nullement incompatibles avec la vie ni même avec une santé parfaite, à condition qu’on les protège contre les agents extérieurs capables de provoquer l'inflammation et la rupture de la poche. Cette temporisation a pour avantage de faire connaitre les cas opérables, de permettre d'éviter des échecs nombreux. Elle devra remplir certaines indications dont les principales se réduisent : 1° À mettre la tumeur à l'abri de tout frottement ; 2° A favoriser le développement incomplet des téguments qui recouvrent la tumeur et aider ainsi la nature à produire si possible la guérison de la difformité.

a) Moyens protecteurs. — Le spina-bifida est un de ces vices de conformation qui ne doivent jamais être abandonnés, même dans les cas les plus favorables, aux efforts spontanés de la nature. La constitution des parois de la tumeur, le siège de la difformité sur le plan postérieur du tronc commandent impérieusement l'emploi des moyens protecteurs. C’est une partie très importante du traitement définitif; elle prépare le succès

des procédés plus énergiques qui seront mis en œuvre pour les tentatives de cure radicale.

La saillie de la tumeur et sa position l’exposent à des causes continuelles d’inflammation, par le décubitus dorsal, par le frottement des langes incessamment imprégnées d'urine. Une dernière cause qui existe dans un grand nombre de cas est la constitution incomplète de la peau, l'absence des téguments au sommet de la tumeur. Les membranes rachidiennes, insuffisamment protégées, sont sujettes à l’inflammation dont l'extension amènera des convulsions, une méningite rachidienne et une mort rapide. Il faut done augmenter les chances de succès des traitements définitifs en faisant parcourir au nouveau-né sa première enfance sans autre intervention que celle des moyens hygiéniques.

A. Cooper, dans les premiers jours de la naissance, appliquait autour du corps de l’enfant une bande roulée, puis il protégerait la tumeur d’un moule en plâtre muni à sa partie centrale d’une excavation en partie remplie par de la charpie. Des bandelettes agglutinatives maintenaient le moule dans sa position et des bandes roulées autour du corps exerçaient une légère compression. A l’âge de cinq mois, bandage à pelote, analogue à celui employé pour la hernie ombilicale.

De Saint-Germain suivait à peu près la conduite de A. Cooper. La tumeur est-elle volumineuse, il la protège simplement avec de la ouate ; si au contraire elle est petite ou de volume moyen, il applique sur elle une pelote concave maintenue à l’aide d’une ceinture abdominale.

b) Moyens qui favorisent le développement du tégument incomplet qui revêt la tumeur. — En première ligne il faut ranger les astringents tels que l’acétate de plomb, le tannin employé par Velpeau, P. Dubois, Laborie. On pourrait essayer les badigeonnages à la teinture d’iode dans les cas appropriés. On a eu recours aux frictions toniques, aux bains de sable chaud, en même temps qu’on employait la compression. On a cru obtenir la résorption du liquide par l'application de vésicatoires volants. Tous ces moyens médicaux sont inoffensifs,

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mais ils sont au moins aussi impuissants. On eut donc recours à un moyen plus énergique, il fallait dans la mesure du possible s’opposer à la tendance que possèdent ordinairement ces tumeurs d'augmenter peu à peu de volume; nous voulons parler de la compression.

29 Compression.

Plusieurs moyens ont été proposés pour exercer de la compression modérée sur la tumeur. Et tout d’abord citons le collodion riciné (collodion 2 p.; huile de ricin, 1 p.) qui d’après Schill aurait donné quelques suëcès à Behrend. Le collodion saturnin à été cmployé par Beynard. Cette préparation remplirait à la fois les deux indications posées par le traitement prophylactique, sauf à seconder, si besoin était, la puissance contractive du collodion par Femploi d’une bande roulée. La couche de collodion saturnin à encore le précieux avantage de mettre les téguments à l’abri du contact de l'urine et des matières fécales et de prévenir ainsi l’excoriation qui peut provenir de ces deux causes.

La compression se fait soit au moyen d’un bandage analogue au brayer employé dans la hernie ombilicale, soit avec des bandelettes agglutimatives, des bandelettes de diachylon, soit avec des rondelles d’agaric fixées par un bandage de corps, ou enfin avec une simple bande roulée. D’après Heister elle aurait été pratiquée pour la première fois par un chirurgien nommé Stueber. Mais c’est surtout À. Cooper, Moore, Worrnald qui Pont mise en usage et en auraient obtenu quelques succès définitifs.

Les uns font une compression directe d’arrière en avant, d’autres, et Malgaigne en particulier, y joignent la compres- Sion au niveau du pédicule, espérant ainsi obtenir l’oblitéraüon du Collet du sac comme dans l’hydrocèle congénital.

Quant à Cooper il se bornuit à traiter l'hydrorachis comme une hernie, et à appliquer un bandage à pelote pour mainte-

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nr la tumeur. L'emploi de ce moyen n'entraine aucun danger, la pelote est une vertèbre artificielle qui doit suppléer à la portion de vertèbre qui manque. C’est un arc-boutant qui soutient les parties et peut s'opposer aux progrès de la maladie, mais si l’on agit ainsi, l'emploi du bandage est indispensable pour toute la vie, car si l’on en discontinue l'usage, la tumeur reparait et s’accroit en volume. Du reste ce fait peut survenir même avec l'usage continu du bandage à pelote. C’est ce qui est arrivé à Cooper. Chaque fois qu’il enlevait le bandage pour examiner la tumeur, elle avait augmenté de volume.

La plupart du temps on le comprend, le succès n’est que relatif, et bien que le professeur Duplay prétende que la compression est un des moyens les plus efficaces et les moins dangereux, il ne faudrait pas trop compter sur elle pour la guérison. Pour Rasmussen la compression n'est que palliative, mais Demme est, croyons-nous, par trop intransigeant quand 1l prétend qu'il faut la rejeter d'une facon absolue.

Il est vrai qu’il est des cas où la compression est absolument contre indiquée. Ainsi quand la pression sur la tumeur produit des convulsions, des paralysies, du coma, etc., on n'y aura pas recours. On fera de même si la poche est fortement tendue et de volume considérable.

En somme les moyens prophylactiques ne sont qu'une préparation au succès des procédés plus énergiques réclamés par les tentatives de Curation ; leur usage place l'enfant dans les meilleures conditions pour résister aux actions chirurgicales qui pourraient être tentées. On sait en effet que le nombre des succès augmente d’une manière remarquable à mesure que Pâge des opérés s'élève.

Dans nos tableaux, sur vingt-six sujets de 10 mois et audessus, opérés par divers procédés, nous trouvons dix-sept succès, deux insuccès et sept morts, en somme 65,5 p. 100 guéris. Un tel résultat est vraiment des plus heureux, les causes qui en rendent compte d’après Debout, sont résumées comme suit par Guibbaud (loc. cit.) :

1° Un grand nombre d'enfants atteints de spina-bifida nais-

sent faibles et languissants. On conçoit que la mise en œuvre des moyens énergiques destinés à amener loblitération de la tumeur entraîne la mort des petits sujets.

2° En outre, le nouveau-né affecté d’hydrorachis n'a pas seulement à échapper aux dangers créés par la non protection d'une portion de membranes rachidiennes, celle qui entre dans la composition des parois de la tumeur ; il a encore à résister aux causes générales de mortalité, qui pèsent si lourdement sur l’enfance.

Pour nous il n’y à qu’une seule circonstance où l’on doive intervenir de bonne heure, c’est quand la vie de l'enfant est directement menacée, par exemple quand il se sera fait une rupture de la poche pendant l'accouchement. Dans ces circonstances, la mort est à peu près certaine, l’intervention au contraire à quelques chances de sauver la vie de lenfant.

Moyens curateurs.

1° Sélon.

Le séton à été proposé par Chopart, Desault et Rutler, pour évacuer lentement la sérosité sans que l'air puisse pénétrer dans le canal vertébral. Malgaigne dit, en parlant de ce mode de traitement: C'est une étrange application de la méthode sous cutanée, qui heureusement ne compte plus de partisans aujourd’hui. Il est vrai qu’il n’a pas un seul succès à enregistrer. ;

Flerschmann et Portal ont chacun vu un enfant succomber trois jours après l'emploi de ce moyen.

2° Ponction.

Cette méthode déjà ancienne à été appliquée par nombre de chirurgiens, entre autres par Hoffmann, Burdach, Abernethy et A. Cooper. Les uns la pratiquaient avec le trocart, les autres avec la lancette, l’acupuneture fut imaginée par A. Cooper.

ET

Frappé par l'innocuité des ouvertures très étroites dans les cas d’abcès par congestion, le chirurgien anglais adopta l'emploi d’une aiguille à coudre pour vider la tumeur. « Toute ouverture, dsait-il, plus étendue que celle faite par une aiguille à coudre, serait accompagnée des plus grands dangers ». Aussi voyonsnous, dit Debout, la plupart des tentatives dans lesquelles l'ouverture de la tumeur est pratiquée avec le trocart ou la lancette, suivies d'insuccès, tandis que dans le plus grand nombre des cas, où les expérimentateurs ont suivi fidèlement la pratique de A. Cooper, la guérison des petits malades est venue couronner leur intervention ». Cependant, malgré ces résultats, peu de chirurgiens ont tenu compte de cette recommandation probablement à cause des quelques succès que l’on obtenait en faisant la ponction par le procédé ordinaire.

Ainsi Hoffmann à pratiqué la ponction avec la lancette sur une enfant de 6 semaines et aobtenu un succès (1). D'un autre côté, Camper (2) rapporte l'observation d’un enfant âgé de 10 ans dont il ponctionna l’hydrorachis avec le trocart. Il y a eu insuccès, c’est vrai, mais point mort d'enfant. La tumeur s’ouvrit spontanément à l’âge de 20 ans et la guérison s’ensuivit.

Donc toute la préoccupation du chirurgien devait être d’empêcher l’accès de l'air dans la poche rachidienne.

Malgaigne (3) regarde cette préoccupation comme parfaitement déplacée ; pour lui, l’accès de l’air n’a aucune influence sur les plaies, et, les chirurgiens, dit-il, seront désabusés quelque jour de ces expériences miraculeuses qu’ils ont mises si bénévolement dans les opérations dites sous cutanées. L’on sait ce qu’il faut penser de cette manière de voir de l'éminent chirurgien ; l’action nocive des germes contenus dans l'air nous est connue aujourd'hui et tous les efforts de l'opérateur doivent tendre à l’annihiler. Pour la combattre, on avait autre-

11) Miscell. eur. nat., dec. 2, au V.

(2) Dissert. sur l'hydropisie, Mémoires de Ha Société royale de médecine, 1784-1785.

(3) dournal de Chir., 1845.

fois la méthode sous cutanée ; aujourd'hui, nous avons les diverses méthodes antiseptiques.

Pour l’exécution de l'opération, voici les règles posées par Wernitz: 1° L'enfant doit être couché la tête plus basse ; 2° On doit employer un trocart très-fin et retirer tout le liquide ; 3° Ponctionner latéralement et à la paroi inférieure de la poche ; 4 Bien obturer l'ouverture. Il est bien rare qu’une seule ponction suffise et c'est aux ponctions répétées qu’il faut avoir recours. Skinner obtint un succès après 70 ponctions. &ünther a ponctionné 70 fois un spina-bifida en 4 mois. Vacca Berlingheri fit à une jeune fille de 6 ans 27 ponctions en 8 mois, mais l’enfant succomba à une méningite. Yowng ponctionna 35 fois en 3 mois sans succès.

En général, on fait suivre la ponction d'une bonne compression afin d'empêcher la reproduction trop rapide du liquide.

Cette méthode est-elle recommandable ? Quels sont ses succès et ses revers ? a

Guibbaud (loc.cit.) cite 13 cas de guérisons obtenues par la ponction seule ou répétée un certain nombre de fois. A côté de cela, il compte 16 cas de mort, un insuccès et un cas douteux.

La mort semble donc une terminaison plus fréquente que la guérison. Aussi les partisans de la ponction sont-ils peu nombreux. Si d’une part Aolmes prétend que l’évacuation du liquide par une petite ponction faite à l’aide d’une aiguille déliée ou d’un trocart fin, est souvent une opération innocente, que c’est le plus inoffensif des moyens opératoires qui sont en usage dans le traitement de cette affection et que l'on devrait toujours y recourir avant de s’adresser à aucun des autres, Nous voyons d’un autre côté Malgaigne, Ruysch, Breschet, Salzmann, Olivier d'Angers, Guersant, Guéniot insister d’une facon toute spéciale sur les dangers qu’elle occasionne. Cruveilhier la jugeait d’une facon peut-être trop sévère quand il disait : « Les effets rapidement funestes de la ponction, toutes les fois qu’elle a été pratiquée, doivent la faire repousser à Jamais. » Rasmussen la croit à peu près toujours mortelle.

Cependant, nous dirons que, faite avec toutes les précautions antiseptiques nécessaires, et si l’on n’est pas obligé de la renouveler trop souvent, la ponction a des chances de procurer la guérison. Si par contre on est amené à faire des ponctions nombreuses, on affaiblit forcément le petit malade, car nous le Savons, après chaque ponction, l’albumine augmente dans le liquide céphalo-rachidien.

« Cette méthode extrêmement simple, dit le professeur A. Heydenreich, compte des succès, mais la réussite est l’exception. En général, le liquide se reproduit très vite, et trop souvent, au bout de quelques ponctions, la poche s’enflamme et les enfants succombent à la méningite. La ponction est en somme un traitement aveugle et dangereux qu’on ne saurait recommander. (1) »

Injection.

On peut se demander si les résultats sont plus favorables quand la ponction est suivie de l'injection d’une solution médicamenteuse. Divers essais de ce genre ont été faits.

Monod (2) ponctionna une tumeur lombaire à l’aide de la seringue de Pravas. Il en retira 2 grammes de liquide céphalorachidien qu’il remplaca par une quantité moindre d’alcool à 36°. Au bout de quatre nouvelles ponctions, la poche diminua dans sa partie inférieure, mais l’enfant succomba huit jours après sans avoir présenté ni convulsion, ni contractures.

Les principales substances irritantes que l’on injecte dans la poche sont les solutions iodees et iodo-glycérinées.

Holmes dit que dans sa pratique il a employé avec quelque succès l'injection de teinture d’iode pour le traitement du spina bifida, mais il regarde ce procédé comme souvent dan-

(A) A. HEYDENREIGH, Semaine médicale, 4887, no 45 : Du Trai'ement curatif du spina-bifida.

(21 Bullet. de la Soc. Anat de 1879

tee

gereux. Quand il l’emploie, il ne retire qu'une parte du liquide, puis il injecte 4 à 5 gouttes de teinture d'iode diluée dans une drachme d’eau. À chaque injection, il augmente la force de la dilution, mais peu à peu, car lunique but en pareille tentative est de provoquer dans le kyste un processus inflammatoire, lent et adhésif et d'éviter la formation du pus.

1° Injections iodées. — Velpeau fut le premier qui recommanda les injections iodées contre le spina-bifida (1), mais redoutant trop l'inflammation des méninges, il n'osa point porter la teinture d’iode dans le spina-bifida. C'est à Brainard (de l'Illinois) que revient légitimement l'initiative de cette méthode qu'il a mise en pratique pour la première fois en 1847. Il employait un petit trocart qu'il faisait pénétrer à quelques millimètres de la base de la tumeur et obliquement sous la peau. Il ne laissait s’écouler qu'une petite partie du liquide de la tumeur et en quantité à peu près équivalente à celle de la solution iodée qui va servir d'injection. Cette dernière est aqueuse au début :

OUEST PP Ne ren 0e 3 centig.

lodure de potassium..." 6 centig.

AUTRE RE ee 30 gram.

mais plus forte pour les injections ultérieures (5, 10, 20 centig. d’iode pour 8, 10, 30 centig. d’iodure de potassium). Brainard prenait de plus la précaution au moment même de l'injection, d'empêcher le liquide de filer dans la cavité rachidienne, en faisant exercer une compression légère au niveau de l’ouverture de communication, comme le conseille également Ebra, surtout quand la base de la tumeur est pédiculée. Le chirurgien américain avait soin de réserver le liquide céphalo-rachidien sorti par la ponction, de le maintenir à la température normale et de Le réinjecter par la canule après avoir laissé écouler le liquide et lavé ensuite le sac avec de l’eau tiède. Quand l'injection provoquait des mouve-

Ai Ann. de la Chir, fr. el étrang., 1884.

+ es

ments Convulsifs, il retirait une certaine quantité du liquide contenu dans la poche et le remplaçait par de l’eau distillée. Après l’opération on faisait des applications d'eau fraîche sur la tumeur et sur la tête de l'enfant pour combattre la possibilité d’une inflammation.

Brainard obtint plusieurs succès ; on adopta son procédé en France en le modifiant un peu et Velpeau, Du Tremblay, Chassaignac ont rapporté des exemples d’hydrorachis traités et guéris par ce moyen. On crut alors être en possession d’un agent thérapeutique puissant pour combattre une affection dont on avait proclamé l’infaillible léthalité, et Chassaignac allait jusqu’à dire : « Avec un moyen inoffensif on est un peu dégagé du souci de trouver des cas parfaitement appropriés et de discerner ceux qui se présentent avec des chances plus ou moins grandes de curabilité, car eût-on affaire à des cas voués à une incurabilité absolue, l'injection iodée ne pouvant pas les aggraver, l’'employer ne serait pas un mal. Il résulte même de là que les injections iodéss deviendront peut-être le moyen de connaître la limite jusqu'où l’on peut pousser les tentatives de thérapeutique dans le traitement de cette affection ». |

C’est évidemment pousser trop loin l’enthousiasme ; si cette méthode compte des succès, elle a également ses revers et les statistiques faites par ses partisans nous montrent plutôt les premiers que les seconds.

Brainarda traité sept malades ; chez trois d’entre eux il n’y avait pas complication d’hydrocéphalie, ces trois malades ont guéri, un après treize injections, le second après deux et le troisième après une seule.

D'après une statistique publiée par Debout, sur 11 cas 11 y à eu huit succès, un insuccès et deux morts.

Trawitz (1), cite dix-huit cas opérés par le procédé de Brarnard, soit par le procédé de Velpeau et compte treize guérisons, un insuccès et quatre morts.

(1) Thèse, Strasbourg, 1869, Du spina-bifida

La méthode adoptée par les chirurgiens français diffère quelque peu de la méthode de Brainard.

1° La méthode de Brainard n'est autre que le procédé préconisé de Teissier, de Lyon, dans les cas réfractaires d’hydropisie péritonéale. Au lieu de vider complétement la cavité péritonéale du liquide qu’elle contient, Teissier conseillait de se borner à évacuer une certaine partie de la sérosité et de la remplacer par une égale quantité de solution 1odée.

2° La méthode de Velpeau consiste à évacuer toute la sérosité de la tumeur, puis à pratiquer l'injection.

En somme les chirurgiens français cherchent à provoquer l’inflammation de la poche le plus rapidement possible, tandis que Brainard cherche à l’obtenir par des injections légères, mais répétées.

Quelle est de la méthode de Brainard ou de la méthode de Velpeau celle à laquelle on doit avoir recours ? D'après Debout et Viard les tumeurs simples pédiculées ou non pourront être traitées au moyen du procédé admis par les chirurgiens français, c’est-à dire par évacuation complète de la tumeur et l’injection dans la cavité de celle-ci d’une solution dans laquelle les agents médicamenteux entreront d’abord pour un quart. Cette proportion sera augmentée graduellement suivant les effets obtenus. Il est indispensable d’oblitérer l'ouverture vertébrale et de ne pas laisser, autant que possible, le liquide 1odé dans la cavité de la poche. Dans les tumeurs à large base, un tampon oblitérateur sera appliqué avant l'injection sur l’orifice de communication et laissé à demeure jusqu’à ce qu'une sécrétion de sérosité nouvelle soit venue distendre le sac. Dans ce dernier cas, Debout persiste à croire qu’on devra essayer le procédé médical en faisant appel aux propriétés altérantes du médicament, afin de provoquer la résorption du liquide, comme dans les hydropisies des autres grandes cavités de l’économie; thorax, abdomen, etc. (Roh ner).

Les tumeurs, au contraire compliquées de dissociation et de déplacement des éléments médullaires ou d’hydrocéphalie ne sont pas susceptibles d’être traitées de la sorte, il

faut avoir recours aux solutions étendues et injectées au moyen d'un corps de pompe gradué.

La solution proposée par Debout est :

AN CTP RE ARTE RS 1er Iodure de potassium, ........... l gr.

PM IBUIIORS. 70 MEL LINE 10 et

Ces quantités seront graduellement augmentées si l’inflammation cherchée n’est pas assez considérable et si on n’a pas “obtenu le degré de phlogose locale nécessaire à l’oblitération de la tumeur.

L'instrument le plus favorable pour opérer la ponction est certainement le trocart capillaire des appareils de Potain ou Dieulafoy. On aura toujours soin de l’enfoncer dans la peau saine et près de la base de la tumeur.

Quant à l'intervalle qu'on doit laisser entre chacune des injections on ne saurait la fixer d’une façon générale, mais on peut poser en principe qu’il faut toujours attendre que les phénomènes de phlogose aient disparu depuis un certain temps.

On évitera avec soin de malaxer la poche après l’injection. La plupart des auteurs conseillent de ne pratiquer aucune compression, contrairement à la pratique de Caradec qui recouvre la tumeur d’une couche de collodion.

Læbker recommande les injections telles que les pratiquait Brainard et rejette le procédé de Æoch qui fait l'injection dans le parenchyme. La première méthode serait d’après lui, très avantageuse : 1° Quand la fente est petite; 2° La peau normale tant en myélocèle qu'en méningocèle.

Si les succès sont assez nombreux, il faut reconnaitre aussi que les injections iodées n’ont pas toujours été aussi innocentes que le proclame le chirurgien américain. Ællis (1) et Abclin, chirurgien suédois, insistent sur les accidents fort graves auxquels expose une semblable méthode même lorsque la mort du petit malade a pu être évitée. Ainsi on à observé des

A) Philadelph med Times. Janv. 1874.

convulsions, de la paraplégie‘que l’on à cru devoir attribuer à la compression des cordons nerveux qui naissent de la moelle, à la compression de la moelle elle-même, à l’action particulière, d’après Robert, de la solution iodée sur les nerfs ou la moelle. On a également vu survenir la suppuration et la gangrène de la poche, mais principalement la méningite.

Th. Caradec qui cependant s’est montré assez enthousiaste des injections iodées, reconnait qu'elles sont loin d’être applicables à tous les cas. « On ne doit l’employer, dit-il, que lorsque l'orifice de communication est petit et quand la tumeur sessile est peu réductible, mais surtout quand elle est pédiculée et non en communication avec le canal rachidien. Elle est à rejeter d'une façon absolue quand il existe un élément de la mcéelle, quand l’orifice de communication est large, la moelle altérée, et qu'une partie des éléments nerveux existe dans la tumeur, car où il y a de la paraplégie, de la douleur à la pression, de la paralysie et d’autres vices de conformation, 1l n’y a pas plus de confiance à accorder à cette méthode qu'à aucune autre. »

Rasmussen ne voit comme contre indication que les complications qui peuvent compromettre l'existence de lenfant, tandis que Demme condamne ce procédé d’une façon absolue dans le cas de tumeur sessile.

INJECTIONS 10D0-GLYCÉRINÉES. — La méthode de Morton, empruntée à celle des injections dont elle n’est qu’un procédé, consiste dans l’emploi d’une solution d’iodo-glycérine, dont la formule est bien précisée en même temps que la quantité varie suivant le volume de la tumeur. Pour Morton, sa nouvelle solution atténue les dangers de l'injection iodée, car la glycérine pénètre plus difficilement dans les tissus et ainsi liode reste plus longtemps en contact avec les parois de la tumeur.

La solution de Morlon, connue sous le nom de solution iodo-glycérinée, a la composition suivante :

L'elntUPe UOTE PR MINE ENT 0 gr., 50 MM te À gr., 50

Voici en quelques mots la manière dont il pratique l'opéraüon. Il avait tout d'abord l'habitude, comme essai des membranes de ponctionner quelque temps avant de faire l’injection, mais il à renoncé à cette ponction exploratrice, il la pratique séance tenante, Il choisit un point situé le plus haut possible sans se rapprocher juste de la ligne médiane et enfonce un trocart de moyenne dimension, armé de sa canule. Après avoir retiré deux centimètres cubes de liquide de la tumeur, il injecte immédiatement un à 4 grammes de la solution précédemment indiquée, enlève le trocart puis ferme avec grand soin l’ouverture à l’aide de collodion. Ii croit même devoir attribuer en partie ses succès aux applications de ce topique qu'il a toujours continué de faire à la surface des téguments, et qui agit sans doute comme agent de compression. Mais de toutes les précautions la plus essentielle pour lui, est d’empécher un écoulement trop considérable du liquide céphalorachidien, fluide qu’il regarde comme indispensable, sinon à la texture normale de la moelle épinière, du moins à son intégrité et à son fonctionnement régulier. Si les choses marchent bien on peut répéter l'injection au bout de quelques semaines, elle a pour conséquence d’amener peu à peu la solidification de la tumeur et de la faire disparaître.

Le procédé de Morton, si l'on en veut croire les statistiques, s’il est vrai que les cas traités n'étaient pas toujours favorables, est certainement le meilleur procédé pour la cure de la lésion qui nous occupe. Ainsi en 1887, Churchill publie dans un ouvrage intitulé: « To investigate spina bifida and its treatment by the injection of D' Morton’s iodo glycerin solution, » l'histoire détaillée de soixante et onze cas traités soit par Morton, soit par divers chirurgiens anglais, et il trouve comme résultat quarante-cinq guérisons (64 p. 100) sur les vingt-neuf cas traités par Morton, il trouve dix-neuf guéris, soit 65 p. 100 et 10 morts.

Dans nos tableaux nous trouvons sur les cas traités par les injections :

nn Mers

Guéris. Morts. Insuccès.

Injecuon de MON ONPEEPP Er ERER ES 174181010720) 00) 1 Mo d0- OURS re Te Ce AA 6278 p;4100)6:

- de teinture d’iode étendu... 4 3 |

Cette méthode a été expérimentée en France, mais nous n'avons pas été aussi heureux que les chirurgiens d'Outre-Manche et on à vu trop souvent combien pouvaient être fâcheuses les suites de l'opération. Il est regrettable que Morton ne nous renseigne pas à ce sujet sur les cas par lui traités. Il prétend qu’il a pris indistinctem®nt les cas qui se présentaient à lui et trouve parfaitement déplacé le reproche que lu adresse N. Smith (1), à savoir que jamais 1l ne parle de l'état de la moelle par rapport à la poche. D'ailleurs l’autopsie ne lui à pas permis jusqu'alors de voir comment elle se comportait et et de plus sa présence dans. la tumeur n’est nullement une contre indication à l’opération.

La mort est due à l'issue continuelle du liquide céphalorachidien, à la méningite suppurée, au shok ; les insuccès à la paraplégie et la perte de sensibilité des membres inférieurs, mais surtout à l'augmentation de l'hydrocéphalie quand celleci existait. Bien plus l'accident si redouté de Giraldès, l'hydrocéphalie apparaît bien souvent après l’opération, et au lieu de la guérison on à ainsi une issue fatale à bref délai. Ce fait ne serait-il pas une preuve à l’appui de cette théorie pathogénique qui attribue le spina bifida à une hydropisie résultant de la gêne que peut éprouver la circulation fœtale. En effet, la poche revient très rapidement sur elle-même, elle ne laisse pas à la moelle le temps de s'accoutumer en quelque sorte à la compression qui suit l’opération. Ce fait peut provoquer une gêne dans la circulation, et les filets nerveux, quelquefois les cordons &e la moelle enserrés dans une sorte de tissu de cicatrice deviennent ainsi la cause des accidents observés du côté de la motilité et de la sensibilité.

(1) Brit med. Journ. Oct. 1874.

GALVANOPUNCTURE. ELECTROLYSE. — En 1850, Newermann de Plau, proposait comme mode de traitement de l’hydrorachis, l'emploi de la galvanopuncture et de la compression (1), il décrit le manuel opératoire et expose la facon dont on doit faire la compression.

Les résultats de ce procédé sont peu connus, aussi nous estil impossible d'apprécier la valeur n'ayant trouvé qu’une seule observation, celle du professeur Lannelonque qui d’ailleurs, a vu son petit malade succomber après la deuxième séance à la suite d’une lymphangite gangréneuse partie de l’orifice de la piqûre.

INCISION. — L'incision est probablement la plus ancienne des méthodes employées et par ses revers mérite bien l'oubli dans lequel elle est tombée. Tuwlpius, parle d’un enfant qui avait une tumeur aux lombes avec écartement de plusieurs lames vertébrales, et l’incision amena presque immédiatement la mort. Morgagni rapporte également un cas où l’enfant succomba le troisième jour, Genga obtient un succès ainsi que Hoffmann (Trawitz). Outre ces quatre cas, Guibbaud en cite trois autres, ceux de Parker, de Lister et Gibney qui eurent tous une issue fatale. Nous ajouterons: ceux de Reboul et de Withehead, le premier vit mourir son opéré d'une méningite, le second obtint une guérison.

Laborie voulut employer le procédé d'incision sous l'eau dans le but d'empêcher le contact de l’air, mais il n'eut pas plus de succès que ses prédécesseurs et en somme cette méthode n’est nullement à recommander.

LIGATURE. —- Nous arrivons maintenant à cette méthode qui a eu une certaine vogue, surtout en Italie, nous voulons parler de la ligature. )

On sait que lorsque deux séreuses adossées l’une à l’autre, viennent à s’enflammer, elles contractent une adhérence solide et il était tout naturel de chercher à provoquer cette inflammation et cet adossement en jetant un lien autour de la base de la tumeur, en un mot à essayer la ligature.

(1) Neue Medic. Chir. Zeitung.

La ligature préconisée par Forestier et B. Bell a donné un succès partiel à Æamillon et un succès complet à Schnidler, On appliquait la ligature soit immédiatemeat sur la peau, soit en Ja faisant sous-cutanée. Elle se fait à l’aide d’un fil étreignant la base de Ja tumeur et lorsque celle-ci est trop volumineuse pour pouvoir être serrée, on la vide par une ponction capillaire. Ainsi Latil de Thimécourt rapporte un cas de guérison obtenue par une mère. Cette femme dont l’enfant était atteint d'hydrorachis vida la tumeur par une piqûre d’aiguille, puis lia la base de cette dernière afin d'empêcher le liquide de se roproduire, l’enfant guérit parfaitement. la tumeur siégeait dans la région lombo-sacrée.

L’évacuation partielle du liquide à été faite dans le but d'éviter que la sérosité chassée de la tumeur par le fait même de la ligature, n’exerçat une brusque pression sur la moelle.

Trowbridge après plusieurs insuccès fut cependant assez heureux pour obtenir deux guérisons (1).

Berardi d'Ancône après plusieurs ponctions capillaires fit la compression circulaire du pédicule avec une bougie de cire rendue plus tenace par Paddition d’un peu de térébenthine ; pour produire la compression il tordait les deux bouts de la bougie plus où moins fortement.

La fissure vertébrale ayant une direction longitudinale, on chercha à produire la compression dans ce sens et on en vint à la Higature linéaire. Cette sorte de ligature peut se faire de différentes facons. Beynard, de Marmande (2), employait deux tuyaux de plume qu'il placait de chaque côté à la base de la tumeur et qu'il resserrait ensuite à l’aide de sparadrap. Latil de Thimécourt remplaca les tuyaux de plume par deux baguettes de bois, percées de trous de distance en distance.

Beaunier (1844) afin d'obtenir une soudure plus rapide et rendre la constriction moins douloureuse, placait à la base de

1) J. de Chi. de Maugaione.

(2) Gaz. méd., 1840.

la tumeur un cercle de caustique de Vienne, afin d'obtenir une escharre sur laquelle il posait la ligature.

P. Dubois se servait de tiges métalliques serrées par un fil et maintenues en place par des épingles passées à travers la base de la tumeur.

Mais de tous les procédés c’est encore la ligature élastique qui est la plus employée de nos jours.

Mouchet, de Sens, rapporte 6 cas d’hydrorachis dont deux traités par lui; dans ce nombre, il ya 3 succès, 1 insuccès et 2 morts. Dans les 5 cas de guérison, 2? appartiennent à la catégorie des spina-hifida siégeant à la région cervicale ou cervico dorsale, condition regardée comme favorable à l'opération, puisque dans ce cas la tumeur ne contient pas d'éléments nerveux central ou périphérique. Dans les cas heureux de Mouchet, la tumeur n'était pas dans cette condition favorable puisqu'elle avait son siège au niveau des vertèbres sacrés ; mais remarquons que dans les deux cas, la peau était normale, il n'existait pas d’autres vices de conformation et on n'avait pas reconnu la présence d'éléments nerveux.

Carlo Colognese fait la ligature avec un drain (1). D’après lui, sa méthode a plusieurs avantages: 1° Action certaine de la pression ; 2° Emploi facile ; 3° Adhérence sur toute leur étendue des parois de la poche. La tumeur sphacélée tombe quelques jours après l’application du lacet et le processus de cicatrisation se fait régulièrement sans altération ni locale, ni générale.

Cette méthode est d’une très grande simplicité, mais son indication est très limitée. On ne l’emploiera avec avantage que dans le cas où il y a absence certaine d'éléments de la moelle et alors c’est une méthode à recommander; car en surveillant l’action de la ligature, on aura rarement de la sup. puration et en somme on obtient la guérison avec le moins de frais et de risques possibles.

(1) Ann univ. di med., 1877.

La ligature élastique, dit B. Féris (1), détermine une compression lente, graduellement progressive, qui permet aux deux surfaces de l’arachnoïde de se souder en évitant en grande partie le danger de la diffusion de la phlogose dans le canal vertébral.

Ce qui explique les résultats favorables que l’on remarque dans les 22 cas que nous avons réunis, c’est que dans presque tous les cas il y avait absence d’éléments nerveux dans la poche, absence caractérisée par les signes que nous avons indiqués quand nous avons parlé du diagnostic de la présence des éléments nerveux dans la tumeur.

Mais quand il y a deséléments nerveux dans la poche, c’està-dire dans la majorité des cas, ce procédé n’est plus à employer.

Polaillon, dans uu cas qu'il a communiqué à la Société de Chirurgie, a vu survenir des accidents qui ont cessé immédiatement après l'enlèvement du lacet.

Tout en étant d’une indication très limitée, cette méthode a certainement de grands avantages dans les cas où on peut l'appliquer, et si l’on n’a pas sous la main toutes les ressources d’un service hospitalier, on devra l’employer de préférence à tout autre procédé. Quant à l'avantage de la ligature élastique sur la ligature ordinaire, nous ne croyons pas qu’il soit bien bien considérable.

EXCISION. — L’excision se pratique de diverses façons :

1° ExGision aprèsligature. Dans ce procédé, la ligature n’est en somme que le premier temps d’une opération plus complète, plus radicale, seulement l’excision se fait quand déjà la tumeur a subi influence de la ligature ; quand elle a été transformée en escharre, on l'enlève avec un bistouri ou aux ciseaux.

Bell et les chirurgiens italiens surtout ont préconisé ce procédé. Le moment de faire l’excision est variable suivant les cas ; elle doit être pratiquée quand l’orifice de communication est fermé.

(1) Rev. des Sciences méd. de Hayem, p. 298, t. XXVI.

Le principal avantage de la ligature est de pouvoir éviter la suppuration. Mais ici nous pourrions répéter ce que nous avons dit dans le paragraphe précédent. La fréquence de la présence des éléments nerveux rend ce procédé rarement applicable.

2° L'’excision par le fer rouge proposée par Page a donné de mauvais résultats.

3° Excision par écrasement du pédicule. — Rizzoli, de Bologne, à imaginé une pince écrasante assez semblable à l’entérotome. Cet instrument est muni d’un système de vis permettant de régler la pression et on obtient la mortification graduelle des tissus de la périphérie au centre. Les méninges adhèrent d’une facon régulière et le pli cutané est parfaitement rectiligne. Rézzoli a obtenu plusieurs succès avec sa méthode qui, en somme, n’est qu’une modification de la méthode con:istant dans la compression de la base de la tumeur. Son avantage sur la ligature n’est pas démontré, pas plus que pour ie premier procédé d’excision.

Gigou (1), d'Angoulême, rapporte un succès obtenu avec l’écraseur de Chassaignac. Cette méthode, ne permet tant pas d'éviter les gros filets nerveux ou même la moelle, n'a pas, croyons, la valeur que lui accorde M. de Saint- Germain.

4° Nous en dirons autant de l’excision avec l’anse galvanique, méthode peu expérimentée, qui a donné un succès à de Saint-Germain et un autre à Grassi, chirurgien de l'hôpital d’'Asti. (2). La guérison fut dans ce dernier cas obtenue en 32 jours.

5° L’excision avec l’instrument tranchant. — Le premier qui l’ait tentée est Brunner, cité par Morgagni. La mort fut le résultat de l'opération (3). Trowbridge obtint un succès.

(1) Bullet. de la Soc. de Chir., 1860.

(2, Ann. univ. di med. et chir., 1886.

(3) Boston, méd. and. surg. journ., 1829.

Mais c’est principalement Dubourg (1), de Marmande, qui étudia ce procédé qu’il mit en usage en 1836. Il pensait que, grâce à son intervention, l'ouverture osseuse peut être diminuée et même obturée à la longue par le rapprochement des parties molles. La principale difficulté contre laquelle on - avait à lutter était l'introduction de l’air dans le rachis, regardée comme mortelle par les chirurgiens. Aussi, dès que d’un premier coup de bistouri il avait fait une incision elliptique, il obturait l’orifice de communication, puis enlevait une partie des lambeaux et les réunissait par plusieurs points de suture entortillée.

Dubourg, Sur quatre observations, obtint trois succès et un élève de Hamilton en eut un autre.

Taignot proposa une modification à la méthode de Dubourg. I plaçait une pince à la base de la tumeur qu’il ponctionnait ensuite, puis il faisait seulement l’excision et plaçait la suture entortillée. Son opéré mourut à la suite d’une méningite.

Walter Pye (2) imite à peu près la conduite de Tavignot ; 1l place à la base de la tumeur le clamp de Spencer Wells et n’excise qu'après, avec le bistouri. Il eut un succès.

Ce procédé a réussi à Henderson, Nott, Royer, Schenwood, Günther et Reimer.

Laffite (de Coutras) rendait compte au congrès de Paris de 1878 de l'Association française pour l'avancement des sciences, d’une cure vraiment remarquable de spina-bifida conégnital opéré chez un enfant de neuf jours, par excision complète de la tumeur. Un gros cordon nerveux fut reséqué, et cependant la guérison eût lieu sans qu'il y eût le moindre trouble nerveux de quelque côté que ce soit des membres inférieurs.

En 1885, Mayo Robson (3), fait connaître un nouveau procédé opératoire. Il fait tout d’abord une incision verticale

(1) Gazelte médicale de Paris, 1841.

(21 Brit. méd, journ. 1881.

&) Brit. méd. journ. avril 4885.

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n'intéressant que la peau. Arrivé sur les méninges il les met en partie à nu, ponctionne le kyste puis fait une incision sur les membranes de façon à avoir deux lambeaux inégaux. La même chose a été faite pour les lambeaux cutanés. On a ainsi quaire lambeaux, et, tandis que le lambeau méningé le plus large est à droite le lambeau de peau le plus large est à gauche. On suture ensuite les méninges par leur surface séreuse, puis la peau, de telle sorte que les deux rangées de sutures ne sont pas superposées.

On pourrait également placer entre les méninges et la peau une portion de périoste préalablement disséquée sur le fémur ou sur le frontal d’un lapin. Mayo Robson obtient un succès par ce procédé, mais Childs par contre vit son malade succomber peu après l'opération.

Il va sans dire que chaque fois que l’on fera une de ces opérations, on prendra les soins antiseptiques les plus minutieux. est pour avoir oublié ce principe que Demme eût cinq insuccès consécutifs dans cinq cas de myélo-méningocèles.

Voici les règles données par le professeur Vogt pour l'extirpation de la tumeur : 1° Siège élevé ; 2° Ponction exploratrice; 3° Essayer de réduire les éléments nerveux; 4° Compression de la tumeur à la base ; 5° Passer des aiguilles à sutures ; 6° Excision de la portion excédente et sutures ; 7° Cautérisation de la plaie afin d'éviter l’hémorrhagie et avoir de l'antiseptie plus facilement.

C’est à peu près la conduite tenue par M. Rohmer dans le cas qu’il à opéré en 1886, et dont nous allons relater l'observation. L’expérience n’a pas été couronnée de succès, mais néanmoins le cas est d’un très-grand intérêt, car il nous fait voir que bien souvent, malgré l’absence de vices de conformation il y a adhérence et dissociation de la moelle, et nous montre une fois de plus combien il est difficile de reconnaitre la présence des éléments nerveux dans la poche. L'analyse microscopique faite par M. le professeur agrégé Baraban,nous permet de dire que la dissociation de la moelle est en relation intime avec les altérations de texture de la peau et des téguments.