EXAMEN HISTOLOGIQUE DE LA POCHE DU SPINA-BIFIDA

Fait par M. le Professeur agrégé BARABAN

La peau qui recouvre la poche n'est pas normale. On n'y trouve ni poils ni glandes sébacées, ni glandes sudoripares, ni Corps papillaire ; les fibres musculaires y manquent également, sauf cependant à la base de la tumeur où l'on en voit quelques faisceaux, mais alors on est tout près de la zone où les téguments reprennent leurs caractères habituels.

L'épiderme s’étale donc très régulièrement sous forme d’une couche dépourvue d'accidents de surface; son épaisseur dépasse d’un tiers environ celle qu'il présente dans les parties saines du voisinage et cette particularité reconnait à la fois pour causes : Ie développement de la couche cornée, un plus grand nombre d'assises cellulaires et un volume plus considérable des cellules du stratum de Malpighi. Toutefois ces trois facteurs n’interviennent pas au même degré sur tous les points de la tumeur; car tantôt l'épaisseur totale se partage par moitié entre les éléments cornés et les cellules malpighiennes, tantôt au contraire ces dernières en occupent les neuf dixièmes. Il y a donc des endroits où l’épiderme parait doué d'une vitàlité plus grande que sur d’autres ; le corps de Malpighi y est plus épais ; ses cellules basales sont nettement cylindriques et pressées les unes contre les autres, comme si elles étaient le siège d'une multiplication active: celles qui viennent au-dessus sont bien développées, franchement polyédriques, et montrent leurs lignes de jonction sous forme de raies scalariformes au confluent desquelles se rencontrent assez fréquemment des globules blancs. Ailleurs, au contraire, la couche cornée prédomine, les cellules basales sont aplaties parallèlement à la surface ainsi que celles qui suivent, et les ponts intercellulaires sont peu apparents.

A ces différences dans l’aspect de l’épiderme correspondent habituellement des variations dans la stucture du derme sous-

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jacent. D'une manière générale celui-ci ne possède pas sa disposition ordinaire; nous y avons déjà signalé l'absence de papilles ; nous devons ajouter que ses couches superficielles sont constituées çà et là par des tissus muqueux ; c’est en ces points que l’on remarque le plus grand développement du corps de Malpighi. Lorsque celui-ci est réduit à son minimum d'épaisseur, le derme est formé de faisceaux conjonctifs disposés parallèlement à la surface et pressés les uns contre les autres ; ses vaisseaux sont moins nombreux, moins larges, orientés comme les fibres connectives, tandis qu’ailleurs ils présentent un développement exagéré qui rappelle l'aspect de certaines tumeurs érectiles. Quant aux fibres élastiques, elles sont rares dans les puwrties muqueuses de la peau, plus abondantes dans les parties fibreuses, mais le réseau qu’elles constituent n’est jamais aussi riche qu’à l’état normal; ses éléments sont plus-fins, ses mailles plus allongées comme si elles avaient été étirées pour se prêter au développement graduel de la poche.

Au-dessous de la peau se trouve une couche plus ou moins épaisse de tissu cellulaire lâche où la graisse manque complèment. On y voit des filets nerveux, des vaisseaux parfois très amples, véritables lacs sanguins, des lacunes conjonctives très étendues qui sont comme des bourses séreuses en miniature, et enfin des faisceaux tendineux épars, rudiments ou vestiges probables des aponévroses de la région.

Telles sont les modifications présentées par les téguments généraux du Corps au niveau du spina-bifida ; il nous faut maintenant en étudier la paroi propre. Elle est immédiatement sous-jacente aux Couches que nous venons de décrire, mais n’a pas partout la même composition, ainsi qu’on a dû le pressentir en lisant la description macroscopique de la tumeur qui représente en somme deux kystes concentriques dont l’un est constitué par la dure-mère rachidienne, l’autre par la moelle dilatée ; celui-ci étant plus petit que le premier et ne lui adhérant que dans une étendue assez restreinte, il s’en suit que la cavité arachnoïdienne fait défaut au point d’adhérence

mais est largement représentée partout ailleurs. Par conséquent la paroi interne du spina-bifida est formée dans sa plus grande partie par la dure-mère doublée de l’arachnoïde, et dans une petite partie seulement par la dure-mère doublée de la moelle plus où moins modifiée.

I n'y a que peu de chose à signaler là ou l’arachnoïde existe. Celle-ci est représentée simplement par une couche de cellules plates que nous avons imprégnées au nitrate d’argent et qui se sont montrées très irrégulièrement polygonales avec des dimensions fort variables d'un point à un autre de la paroi kystique. Immédiatement au-dessous vient la dure-mère formée de faisceaux fibreux parallèles entre eux et assez serrés : on y trouve peu de fibres élastiques, sauf dans les couches externes, qui deviennent de plus en plus lâches et finissent par se confondre avec 12: tissu cellulaire sous-cutané dont nous avons donné tout à l'heure la d2scription. Quelques filaments nerveux traversent la cavité arachno‘dienne dilatée et viennent s’insérer sur la dure-mère ; ils sont remarquables par l'épaisseur considérable de leur gaine conjonctive.

La région des adhérences &e la moelle constitue sans contredit le point le plus intéressant de la paroi. En allant de dehors en dedans, on y rencontre successivement la peau, le tissu cellulaire lâche sous-jacent, une couche fibreuse peu serrée qui continue la dure-mère, une nouvelle couche de tissus celluuaires lâches qui représente vraisemblablement l’arachnoïde, ainsi que la pie-mère, car elle contient des vaisseaux nombreux et volumineux, enfin la moelle. Toutes ces couches sont unies l’une à l'autre et ne forment en somme qu'une bande fibreuse de deux millimètres et demi interposée à l’épiderme d’une part et à la moelle d'autre part, sans qu’il y ait entre elles d’autres solutions de continuité que certains espaces conjonctifs un peu plus larges que d’autres ; nous n’y insisterons pas davantage. Quant à l'étendue suivant laquelle la moelle adhère, il nous est difficile de la préciser, car la pièce nous à été remise incisée d'une facon malheureuse et considérablement rétractée ; cependant nous croyons pouvoir l’évaluer

à un centimètre environ, et admettre, sous toutes réserves, que cette zone siégeait un peu à gauche de la médiane verticale de la tumeur.

La couche de tissu médullaire ainsi adhérente n'offre pas partout le même aspect. C’est au centre probable de Ia zone qu’elle présente sa plus grande minceur en même temps que sa plus grande simplicité comme structure ; à partir de là, elle croît assez faiblement en épaisseur jusqu'aux limites des adhérences, puis se continue avec la paroi libre du kyste épendymaire, laquelle est mince en haut et sur les côtés, tandis qu’en bas elle acquiert trois millimètres d'épaisseur, abstraction faite de la pie-mère qui la double.

Théoriquement, l’épendyme devrait tapisser toute l'étendue de la face interne de ce kyste et nous aurions dû y trouver un revêtement épithélial cylindrique, mais 1l n’en fut rien. J’épithélium cylindrique n'existait nettement que dans les entonnoirs épendymaires observés à Pautopsie sur le moignon du spina-bifida et dans un diverticulum canaliculaire étroit que la cavité envoyait dans la partie la plus épaisse des parois (voyez le schéma); encore n'était-il pas absolument typique dans ce dernier point. Cela suffit, évidemment, pour confirmer, s’il en est besoin, la nature de la cavité; mais il y a lieu de se demander pourquoi l’épithélium eylindrique fait ainsi défaut dans la plus grande partie de la poche. A-t:l disparu sous Pinfluence de manipulations pratiquées sans ménagement sur la pièce pour en faire l'examen macroscopique ? Ou bien s’estil modifié, x vivo, par le fait du développement kystique, au point de devenir méconnaissable ? Les deux hypothèses nous paraissent justifiées par un examen attentif. Il ya, en effet, des points où les vaisseaux médullaires sont à nu et même un peu dégagés du tissu qui les emprisonnait ; nous ne pouvons guère admettre qu'ils aient été disposés de cette façon pendant la vie, d'autant plus qu'à côté d'eux la paroi n’est pas lisse, que les fibrilles de la névroglie y sont comme dissociées et flottent dans la cavité ; il semble que l’on ait racié avec un scalpel la face interne de la poche, et ceci s’observe surtout sur la con-

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vexité des replis qu’elle présente. En d’autres points, au contraire, principalement dans les angles rentrants interposés à ces replis, on aperçoit une bordure très irrégulière de cellules qui sont tantôt plates comme des endothélium, tantôt cubiques, rarement cylindriques. Ces dernières ont parfois une forme rameuse avec prolongements enfouis dans le tissu fibrillaire sous-jacent. Du reste, quelle que soit la forme de ces éléments épithéliaux, jamais ils ne se distinguent nettement de la couche qui les supporte, et l'aspect qui en résulte rappelle assez bien c2lui que l’on observe dans certaines moelles de vieillards, où les limites du canal de l'épendyme sont parfois si difficiles à reconnaitre. Nous admettons donc, en présence de ces faits, qu'il y avait un épithélium continu à la face interne de ce kyste médullaire, mais qu’il s’est modifié sous l'influence de la pression excentrique qu’il subissait et des conditions anormales dans lesquelles il était placé.

Si nous étudions maintenant la couche sous-jacente qui représente la moelle dilatée, nous nous heurtons à de grandes difficultés pour en établir la topographie. I est impossible, en effet, de s'orienter et de dire: voici tel cordon de substance blanche ; voilà telle partie de l'axe gris ; ceci représente une commissure et cela une corne, d'autant plus que le hasard a été pour beaucoup dans la direction de nos coupes. On comprend du reste que l’ampliation épendymaire a dû singulièrement bouleverser les rapports de toutes ces parties. Tout ce que nous pouvons donc faire, c'est de dire ce qu'il y avaitau point adhérent d’une part et dans les parties libres du kyste d'autre part.

Au niveau de ja zone d’adhérences, la moelle est représentée par une couche qui n’a pas plus de 40 & d'épaisseur. Elle se compose de l’épithélium imparfait précédemment décrit et d’un substratum fibrillaire dans lequel siègent de nombreuses cellules à noyaux ronds ou ovoïdes qui se colorent fortement par le carmin. Ces noyaux mesurent environ 8 à 9 p ; il y en à quelquefois deux dans une cellule. Le corps protoplasmique qui les entoure esi pâle, transparent, presque

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hyalin ; il émet des prolongements ramifiés qui se feutrent les uns avec les autres pour constituer le tissu fibrillaire du stroma et lui donner une apparence granuleuse sur les coupes. Cette couche apparaît done comme un simple tissu de névroglie embryonnaire ; elle repose directement sur la bande de tissus fibreux qui la sépare de l’épiderme.

Vers les limites de la région adhérente, la paroi acquiert plus d'épaisseur grâce à l’apparition d’une bande plus claire, d'aspect fibrillaire sur certaines coupes, finement ponctuée et réticulée sur d’autres, ce qui tient évidemment à une orientation différente du rasoir. Cette bande est plus claire parce qu’elle contient moins de cellules ; elle fait corps avec la couche interne précédemment décrite et possède en propre des vaisseaux sanguins qui lui viennent de la pie-mère. Il n’est pas encore possible d'y reconnaitre des cellules nerveuses ; mais dès qu’on a dépassé la zone adhérente, dès qu'on entre dans les parties libres du kyste et qu’on en examine surtout la région postérieure, la plus épaisse, comme nous l'avons dit, on tombe à n’en pas douter sur des îlots qui constituent et les cornes postérieures et les cornes antérieures. Les premières se reconnaissenc à l'aspect caractéristique de la substance gélatineuse de Rolando, les autres à la présence de grandes cellules claires, granuleuses, à noyau vésiculeux et nucléolé à prolongements multiples. Dans ces îlots, la vascularisation est plus riche qu’au niveau des parties qui représentent la substance blanche. Celle-ci est, d'autre part, sillonnée çà et Là par des faisceaux de fibres nerveuses, radiculaires, qui se dirigent vers la périphérie en croisant plus ou moins obliquement la direction des fibres propres des cordons, et vont se perdre dans la pie-mère épaissie où nous ne les suivrons pas.

En résumé, le canal de l’épendyme est ici le siège d’une dilatation considérable qui s’est faite à la fois aux dépens de la commissure postérieure et des parties postérieures et latérales de la moelle. La partie antérieure y prend également part dans une certaine mesure, puisque nous retrouvons dans la paroi des cellules analogues à celles des cornes antérieures :

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ceci tient sans doute à ce que la moelle forme dans la cavité du spina-bifida un coude brusque qui a rejeté latéralement cet en arrière, en les étalant, les éléments normalement situés en avant du canal central. D'autre part, il faut encore faire observer un fait dont l'importance n'échappera à personne : des deux branches formées par la moelle, c'est la supérieure qui s'avance le moins dans la cavité du spina-bifida ; c’est elle surtout qui parait être le siège de la dilatation ; l’autre proémine davantage, vient former les parties les plus épaisses du kyste et contient nécessairement une plus grande somme d'éléments nerveux. D'où cette fatale conséquence, qu'en abrasant la tumeur à peu près au niveau des parois du corps, l'acte chirurgical à forcément sectionné la branche inférieu: e du V au point où la moelle était déjà en grande partie reconstituée.

Dans le cas pa-ticulier nous trouvons donc une altération profonde de la texture de la peau, une dissociation complète de la moelle, et cependant les troubles de la sensibilité, de la moülité, etc., étaient très peu prononcés. C'est Ià ce qui à porté à croire que la moelle, tout en ayant pénétré dans la poche, n'avait pas contracté une union si intime avec les parois, et l’on a cru pouvoir adopter le procédé opératoire préconisé par Vogt. l

Quel est donc des différents procédés d’excision celui auquel on devra avoir recours ? L'étude du cas de M. le professeur agrégé Rolimer nous permet de répondre à cette question. Le diagnostic précis de la disposition de la moelle étant chose, on peut dire impossible dans bien des circonstances, on ne devri jamais avoir recours aux procédés aui retranchent la poche sans permettre de voir ce qu’elle contient, et nous croyons que l’on devra toujours se servir du bistouri. Le procédé de May) Robson nous paraît assez avantageux, car il permetdese rendre compte de la disposition des éléments nerveux et de la moelle elle-même, et souvent on pourra être assez heureux pour purvenir à les réduire. Si nous préconisons l’excision avee le bis-

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touri, c'est que nous avons aujourd’hui à notre disposition les diverses méthodes antiseptiques, et que l’action nocive de l’air n’est plus tant à craindre pour nous que pour les anciens chirurgiens.

Si d'autre part la réduction de la moelle devient impossible, mais à condition toutefois qu’elle ne soit pas trop proéminente, on verra encore le succès suivre l’intervention. En effet la cicatrisation se faisant lentement, régulièrement, l’accoutumance s'établira et les phénomènes de compression ne se manifesteront pas.

Aussi, Croyons-nous l'excision d’une indication bien plus tendue que les autres procédés, et on devra l’appliquer dans la plupart des cas quand on a à sa disposition les ressources d'un service hospitalier.