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la moelle; de là le nom d’'hydrorachis pour désigner cette affection. »

Enfin viennent les deux autres types :

3° Rachischisis antérieur ;

3° Rachischisis postérieur, qui peut être total ou partiel.

Le Rachischisis antérieur est d’un intérêt tout à fait secondaire pour le chirurgien ; on comprend, en effet, qu’il soit absolument impossible de soupconner l'existence de cette malformation et qu’en tous cas l'intervention serait des plus dangereuses. On ne rencontre que de rares cas de cette anomalie dans la littérature; Rindfleisch (1) en cite deux cas; Marchand (2) en cite un autre, observé chez une fille de 20 ans; d’après W.Koch(3) cependant, elle serait très souvent combinée avec le rachischisis postérieur, plus fréquente à la colonne lombaire qu’au niveau du sacrum et affectant toutes les formes et toutes les directions. Suivant Meckel, cette absence de soudure est due à ce qu'il y à deux points d'ossification dans le corps de la vertèbre.

Bien que le chirurgien n’ait pas à s'occuper du rachischisis antérieur, nous avons cependant tenu à lui donner une mention avant de passer à l'étude du spina-bifida postérieur.

Le siège du spina-bifida postérieur est par ordre de fréquence la région lombaire, le sacrum, le cou et le dos ; il est excessivement rare au niveau du coccyx. Les différentes staüistiques que nous avons trouvées dans les auteurs justifient parfaitement cet ordre : nous ne voulons en donner qu'un exemple c’est la statistique de Wernitz (4) qui porte sur 245 cas et celle de Demme sur 57 :

Région sacrée... ...…. DO 02 180 10 DONNEES 7 42.98 p: 100 SONO IOMOAULOR TND ST ER Fe Air ARE — dorso-lombaire. CNE TE MEN te © ee In MAN de

RINDFLEISCH, Pirchow’s Archiv., XIX, p. 546 ; et XXVII, p 1837.

2) MarRGHAND, Schmidls Jahrb., t. 262, p. 263, 1884.

(3) W. Kocn, Mittheil über Fragen der Wissenschaftl.Medicin, 1. Kassel.

(4) Werxirz, SelonidePs Jahrb., p. 155, 1881.

Région dorsale... .... CNRS MODEM Ar 15: 126.3: p: 100 — dorso-cervicale. LE ZEN) NE nn az D RUN = A NICAln ou 19, 4.80 CS er Du 8,11 — D DONAITIOIQUEE JD

Cette prédilection du spina-bifida pour la région sacrée provient de ce que c’est la région du corps où la gouttière médullaire se referme en dernier lieu.

Le volume de la tumeur est excessivement variable : tantôt elle n’a que la grosseur d’une cerise, tantôt elle acquiert des proportions énormes: 40, 50 centimètres de circonférence, 62 centimètres dans un cas de Broca. Ollivier d'Angers cite une tumeur qui avait le double de volume d'une tête de fœtus et le docteur Virchon (1) rend compte d’un accouchement rendu impossible par un spina-bifida lombaire ; le docteur Guibout cite un fait analogue ainsi que Bryant (2).

On peut dire que la forme de la tumeur est en général commandée par les trois conditions suivantes ; 1° la forme de la solution de continuité osseuse; 2° la quantité de sérosité accumulée ; 3° l’inégale résistance des parties ou un cloisonnement partiel. En effet la tumeur sera ronde ou allongée selon que la solution de continuité portera sur une ou plusieurs vertèbres. Cela n’a cependant rien d’absolu, témoin le fait cité par Viard (Bull. de Thérap.) La tumeur était petite et parfaitement ronde et néanmoins l’hiatus vertébral partait de l’apophyse épineuse de la dernière vertebre lombaire, et ne se terminait qu'à l’extrémité du coccyx. D'après la quantité de sérosité qu’elle contient, la tumeur aura une forme sphérique ou aplatie. Si nous avons affaire à des téguments inégalement résistants ou à une poche cloisonnée en partie, nous aurons une tumeur bosselée, à surface inégale.

On admet généralement que, d’après la surface de communication, la tumeur aura une base plus ou moins large, en un mot qu’elle sera sessile ou pédiculée. Cette dernière variété

(A) Gaz. médical’ de Paris, 1838, no 23.

(2) Gaz. médicale de Paris, 1838, p. 10.

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se rencontre le plus fréquemment sur ies colonnes lombaire et cervicale, Au point de vue du traitement cette distinction entre tumeur pédiculée et tumeur sessile est de la plus haute importance ; car, moins l'ouverture de communication sera grande, moins l'inflammation produite par les manœuvres opératoires pourra se communiquer à la moelle. En effet, nous verrons au chapitre du traitement qu’une tumeur à base large présente moins de chances de succès qu'une tumeur à pédicule étroit, quel que soit d’ailleurs le procédé opératoire employé.

Un mot en passant sur un fait assez curieux et assez mal expliqué jusqu’à présent, fait dont on trouve plusieurs exemples dans la thèse de Morillon (LU. Nous voulons parler de ces cas où la tumeur manque et se trouve remplacée par une sorte de plaque limitée par un léger bourrelet et laissant suinter un liquide séreux. Pour Cruveilhier et Béraud 11 Y aurait eu destruction de 1 poche àda suite de gangrène intra-utérine. Nous ne voulons pas discuter 161 cette opinion ; nous dirons tout simplement avec Coste : comment peut-on concilier l'existence d’une maladie qui produirait de tels ravages avec l’état de bonne santé et d'embonpoint qu'on observe habituellement chez les nouveaux-nés affectés d’hydrorachis.

Passons maintenant à l'étude de la tumeur elle-même ; voyons quelles sont ses parties constituantes, quelle est la structure de ses enveloppes, la composition de son contenu.

L'élément fondamental est un sac tapissé intérieurement par un prolongement de la dure-mère rachidienne. Cette en veloppe fibreuse entraine avec elle l’arachno’de et son revétement épithélial.

L'enveloppe extérieure, S'il n’y avait qu'un simple soulèvement des téguments, serait composée en procédant de la superficie à la profondeur : par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le fascia superficialis et les muscles de la région

(1) Thèse de Paris, 1869. Recherches pour servir & l'histoire du spÜntibifidu.

NDS

puis enfin les méninges spinales. Si dans certaines circonstances on retrouve tous ces éléments, le plus souvent ils ont subi des altérations assez profondes, une atrophie plus ou moins complète ; ils sont tassés, confondus les uns avec les autres de telle sorte qu'il devient presque impossible de les analyser. Souvent la poche est devenue d’une minceur telle que l’on croirait à chaque instant la rupture imminente, sa transparence est analogue à celle de l’hydrocèle spinale.

PEAU. — La peau peut être normale ; c'est ce qui existe dans les cas de tumeur petite, peu tendue, et alors elle est lâchemeut unie à la dure-mère rachidienne. Mais la plupart du temps quand la tumeur acquiert un certain volume et principalement quand elle siège à la portion inférieure de la colonne vertébrale, elle est amincie, atrophiée, menacant rupture. Cette règle n’est cependant pas absolue; ainsi le D' Guibout (1) cite un fait où la tumeur, bien que mesurant 020 dans les deux diamètres, fut un obstacle sérieux à un accouchement ; la peau fut assez résistante pour ne pas céder aux efforts nécessités pour produire l'accouchement. «Souvent on y voit une inflammation chronique, donnant lieu à du tissu cicatriciel ou à une coloration violacée, rougeâtre, parfois on voit sur les téguments de la tumeur une coloration lie-de-vin (nævi) signalée par Lannelongue » (Rohiner).

Quant aux altérations de la peau au niveau de la tumeur Tourneux et Martin (2) les ont étudiées avec beaucoup de soin dans un assez grand nombre de cas, notamment chez un fœtus de sept mois et chez un nouveau-né à terme. Dans le premier cas « le derme est remplacé par une lame fibreuse, épaisse, formée de faisceaux et de nappes lamineuses entre lesquels se trouvent interposés de nombreux éléments cellulaires (corps fibro-plastiques et cellules rondes). Cette lame est entièrement dépourvue de fibres élastiques ; sa surface est lisse, sans élevures papillaires : son épaisseur varie de un à

A4: Doppelbildung der KNreuzgegend, 1862.

(2) Journal de l'Anatomie el la Physiologie, XVI, p. 9 et 291, 1881.

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deux millimètres. L'épiderme possède ses deux couches caractéristiques ; mais il ne donne naissance à aucune involution clandulaire ou pileuse, alors que les glandes sudoripares et les follicules pileux abondent au contraire dans les parties qui avoisinent le bourrelet. »

Sur 245 cas, Wernilz a trouvé la peau amincie et transparente 58 fois ; légèrement excoriée 7 fois ; ulcérée et enflammée 38; 5 fois il y avait des cicatrices, et 4 fois elle était épaissie.

Tantôt la peau est absente en totalité ou en partie. Dans quelques cas, heureusement rares, ce sont les enveloppes de la moelle épinière qui constituent la paroi externe de la tumeur et la peau cesse brusquement le plus souvent à la base de la tumeur. Morillon (1) en cite plusieurs cas. Parfois les parois sont couvertes de poils où présentent des phlyctènes qui ne sont autre chose que des portions d'arachnoïdes inégalement distendues par un liquide qu’elles laissent entrevoir par transparence ; ce hHquide-est la sérosité céphalo-rachidienne plus ou moins altérée, peu de temps après la naissance, par l'inflammation.

Si nous avons insisté sur les diverses altérations de la peau recouvrant l'hydrorachis, c'est que son intégrité, plus ou moins parfaite, est à prendre en sérieuse considération par le chirurgien. Laborie range en effet l'intégrité de la peau parmi les conditions favorables à une intervention opératoire. En effet, que peut-on espérer quand on a affaire à des téguments en partie constitués par les méninges ou par du tissu de cicatrice ? Si on fait l’excision, les lambeaux seront insuffisants pour recouvrir l'ouverture de communication, l’injection 1odée où iodo-glycérinée agira sur des tissus difficiles à se plisser ou ne présentant pas assez de résistance pour prévenir une récidive ; quant à la ligature on ne pourra même pas y songer.

Au point de vue de la pathogénie cette étude des altéra- ‘ons de la peau est également d’un haut intérêt. C’est ainsi

("Loc cit.

que le professeur Lannelongue à pu déterminer que les tumeurs décrites sous le nom de spina-bifida, de même que le bec-de-lièvre, n'ont pis toutes la même pathogénie, Lannelongue, en effet, admet trois groupes distincts suivant que la peau est saine, que la tumeur n’est recouverte par la peau qu'à la périphérie ou bien que l’on trouve des téguments formés par une membrane mince, d'un aspect différent de Ia peau et recouverte par des ilots de peau séparés.

TISSU CELLULAIRE. — Le tissu cellulaire sous-cutané atrophié ou hypertrophié a contracté des adhérences intimes avec les téguments et avec les parties sous-jacentes, c’est-à-dire avec l’'aponévrose rachidienne et les tendons d'insertion des muscles spinaux qui forment, à la base du kyste, un véritable anneau aponévrotique (Duplar).

MÉXNINGES. — Sous l'influence d’une pression. prolongée, et surtout de l'irritation chronique, les méninges subissent des modifications profondes, les téguments font corps avec les enveloppes de la moelle herniée. Dans les fissures spinales à hydrorachis externe, la membrane fibreuse, qui tapiss? intérieurement la poche, représente l’arachnoïde et la duremère soudées ensemble. Le feuillet viscéral de l’arachnoïde et son feuillet pariétal sont intimement unis et forment la lame fibreuse interne. Cette disposition fait nettement voir que la cavité arachnoïdienne est absente. Quelques auteurs cependant croient que cette cavité persiste toujours ; mais Tourneux et Martin dans leurs nombreux examens anatomiques n’ont jamais rencontré d’accumulation de liquide dans une cavité analogue. Quelquefois le cul-de-sac inférieur de la séreuse arachnoïdienne est légèrement dilaté et forme une seconde poche annulaire au-dessus de la grande poche de l'hydrorachis.

Dans les cas d’hydrorachis interne, que l’on ne rencontre guère qu'au niveau de la portion lombo-sacrée, l’extrémité inférieure de l1 moelle, distendue en forme de poche, est intimement unie aux membranes extérieures sans qu'on puisse découvrir entre celles-ci de cavité arachnoïdienne, En somme

les parois de la poche sont formées ici par les téguments constituant la méningocèle et par l'épaisseur de la moelle ellemême plus ou moins dissociée. Nous ne voulons pas en dire davantage ici des altérations des méninges dans les myéloméningocèles, puisque nous devons étudier la disposition de la moelle dans un paragraphe spécial.

Tout à l'heure nous constations que la peau pouvait faire défaut dans une grande proportion et les téguments de la poche ne plus être formés que par les méninges plus ou moins altérées dans leur texture. On trouve certaines observations (Morillon) où la dure-mère elle-même fait défaut et c’est Parachnoïde qui est directement à nu.

Liquipe. — Le liquide qui remplit la cavité de la poche est un liquide transparent, incolore, limpide comme de l'eau ou d'une légère teinte citrine. Il peut contenir du sang et être un peu visqueux ; c’est Ce qui arrive quand la tumeur s’enflamme, quand ses parois s’ulcèrent, où consécutivement à une opération. La quantité est excessivement variable mais il est absolument exceptionnel qu'une ponction donne issue à 3000 grammes de liquide séreux comme dans le cas rapporté par le le D' Serres (1), d’Alais. Les analyses chimiques qui ont pu être réalisées montrent que ce liquide a tous les caractères de la sérosité céphalo-rachidienne et cela aussi bien quand 1l est situé extérieurement à la moelle que lorsqu'il occupe la dilatation ampullaire du canal central de celle-ci. Cette identité de composition du liquide de l’hydrorachis externe et de l’hydrorachis interne s'explique d'ailleurs assez bien, si l’on admet, avec la plupart des anatomistes, l'existence d'orifices faisant communiquer, à l’état normal, les espaces sous-arachnoïdiens avec la cavité du quatrième ventricule.

D'après une analyse fiute par PButtcher (2), d'un liquide ponctionné dans une tumeur cervicale, les résultats furent les SUIVANTS :

(D Bull. de Thérap., mars 1858.

(21 Dublin Journ., LXXITI, nov. 4881, p. 3992:

Poids spécifique. sus 1.200 en 1.007,58

Re nn A tp traces.

COUPE SA NN SU abondants.

D LE EAN ER ee A LS traces, Ammoniaque libre...............,. 0 Phosphates alcalins ,.,.... Rs yet traces.

CIUCOSB SRE NE Act 0

Voici d'autre part une analyse comparative des liquides cérébro-spinal, hydrocéphalique et du spina-bifida.

Liquide Liquide Liquide Liquide Liquide Liquide céréb. sp. hydrocéph. hydrocéph. du sp. bif. du spin. bifida du spin. bifida Schtscherbakow. Hilger. Barnel. Petit. Schtscherbakow, Forster.

DER A Re 989.90 987.

Éléments solides .. 1040 TEEN ) 9.8 10.15 10.6 Ibn er. SE 1.85 » 45 4.9. 0.40- 0.50: 0.61 Substances extractives. Sd4m7:02 à 2,9 0.99::4.45. » — inorg., Sels... 8.0 6 lois 472 plus de sels de polasse que de sonde.

Chlorure de sodium .. 0.82 — de potassium... D A2: 07 9.0 Sulfate de soude ..... 0.32 Phosphate de potasse. . 0.5 Phosphate de soude... 1.0 Phosphate de magnés . 0.96 Osmazom,., Lire 0.5 Glucose 4. 4. MA 0

L’albumine augmente après chaque ponction. Ainsi Bollroth n’en a trouvé que des traces après la première ponction ; après la deuxième et la troisième 1l y en avait 0,627 et 1,990, et après la mort 3,306 sur 1,000.

La pression du liquide d’après Quincke varie entre + bt 40 millimètres de mercure. Il a remarqué que cette pression était la plus faible dans un cas de méningocèle spinale pure : la plus forte dans un cas d’hydrocéphalie acquise, plus forte dans un cas de spina-bifida avec hydrocéphalie que dans une méningocèle pure.

Tantôt le liquide siège simplement dans la cavité méningienne, tantôt il occupe le canal central de la moelle distene

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due. Dans le premier cas on à affaire à lPhydrorachis externe ou hydromuyélocèle externe où encore #réningocèle spinale ; dans le second on à un Aydrorachis interne appelé par Va-chorc hydromyélocèle interne où méningo-myélocèle.

Cette division nous la faisons non seulement pour l'étude anatomo-pathologique de la moelle dans la tumeur, mais encore et surtout au point de vue du traitement ; car on peut dire qu'une fois le diagnostic de la disposition des éléments nerveux bien nettement posé, le chirurgien peut être fixé sur le pronostic et il saura facilement choisir la méthode de traitement la plus convenable, il saura si oui où non il y à lieu d'intervenir.

Pour bien étudier les altérations de la moelle au niveau de lhydrorachis, il faut considérer la tumeur dans ses différents sièges. Nous savons qu'on la rencontre par ordre de fréquence dans les régions sacro-lombaire, dorsale et cervicale.

Toutefois avant de parler de la disposition de la moelle dans la tumeur, nous tenons à faire connaitre la facon dont elle se comporte dans le rachischisis soit total soit partiel, bien que le premier absolument exceptionnel et ordinairement accompagné d’'anencéphalie, d’hémicéphalie où d’encéphalocèle, n'offre d'intérêt qu'au point de vue tératologique.

Dans le rachischisis total, la pie-mère vient se fixer latéralement sur l’aponévrose lombo-dorsale ; la moelle, recouverte d'un tissu myxomateux, paraît un organe qui n’est pas sorti de son premier stade de développement; elle est élargie et, au lieu d'être cylindrique, a l'apparence d’une bande, ou bien encore est formée de cordons élargis et superposés les uns aux autres. D'autre part elle est divisée en deux par un sillon médian de telle facon que l’on pourrait croire avoir affaire à deux moelles épinières, bien qu’en réalité il n’y en ait qu’une: comme le montre d’ailleurs l'examen microscopique. Au point de vue histologique on voit parfaitement qu'elle ne renferme que des éléments de la première période embryonnaire. Ajoutons que dans quelques rares cas elle peut manquer en totalité où en partie.

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Quand le rachischisis postérieur n’est que partiel, on trouve une fente allant jusque sur la moelle laquelle, comme dans le rachischisis total, est partagée en deux, a perdu sa forme cylindrique, et son canal central est élargi.

MÉNINGOCÈLE. — La méningocèle pure n’est autre chose qu'une poche dans laquelle fait hernie la dure-mère, soit à travers un espace intervertébral, soit à travers une fente ordinairement peu étendue des arcs vertébraux. Cette poche communique avec le Canal rachidien, est uniloculaire en général et formée par les téguments recouvrant la colonne vertébrale ; à l’intérieur elle est tapissée par la dure-mère et l’arachnoï’de, rarement par la pie-mère ; son contenu est formé par du liquide cérébro-spinal, quelques filets nerveux mais jamais d'éléments de la moelle.

La cavité de la méningocèle communique avec le canal vertébral, mais ne pourrait-il pas se faire une oblitération du trajet de communication à la suite d’un épaississement ou d’une rétraction des tissus fibreux au niveau du collet du sac? La chose semble possible, bien que certains auteurs ( W. Koch) la mettent fortement en doute. Si l’on veut admettre cette hypothèse on a une explication très-plausible de l'existence de certains kystes sur la ligne médiane du rachis, kystes formés d’un sac fibreux plus ou moins épais et contenant une quantité de liquide variable.

Quant au siège de la méningocèle pure on peut dire qu'on la rencontre rarement pour ne pas dire jamais au niveau de la région lombo-sacrée, rarement aussi à la région dorsale ; son siège clinique est la région de l’occiput.

La moelle en avant de la tumeur à dans la plupart des cas son aspect normal ; toutefois elle peut être un peu étalée ou présenter un amincissement variable. On cite quelques cas où l1 queue de cheval était totalement absente. :

On comprend, sans qu’il soit besoin d’insister sur ce point, combien cette variété de spina-bifida est favorable pour lintervention opératoire. Malheureusement on ne la rencontre que trop rarement ; et d'autre part, comme nous le verrons,

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son diagnostic est loin de pouvoir se faire d'une facon certaine.

Derme sur cinquante-sept cas aurait rencontré :

Hydroméningocèle spinale sans fente de la colonne vertébrale, 3, 5 26 p.100 — avec fente peu étendue .............n.. 19, 33.33 — MyÉlOC les re Eee RE RO RS 35, 61.40 —

Et Peurce Gould sur vingt-trois cas n’a pu que trois fois diagnostiquer d'une facon certaine l'absence des éléments médullaires, c'est-à-dire 15 p. 100.

Prescott Hewett sur vingt cas de spina-bifida de la région lombo-sacrée par lui observés, a vu qu'une seule fois la moelle ne faisait point partie de la difformité.

MYÉLOCÈLE ET MÉNINGO-MYÉLOCÈLE. — D'après Fehat, tandis que chez l'homme la moelle cesse normalement au niveau de la première lombaire, chez la femme au niveau de la deuxième, on l’a trouvée, chez les enfants atteints d'hydrorachis, située entre la dernière lombaire et la première sacrée ce qui est le cas dans notre observation... On sait que dans les premiers mois de la vie fœtale, la moelle s’étend jusqu'aux vertèbres sacrées, dans les mois suivants la colonne vertébrale s’accroit plus rapidement que la moelle ; de là il nous est permis de conclure :

1° La tumeur s’est formée dans les premiers temps de la conception ;

2° À cette même époque se sont établies les adhérences ;

3° La non fermeture des vertèbres lombaires et sacrées provient de l’adhérence de la moelle avec la peau, celle-ci ayant été soudée à l’amnios (Lannelongue) ;

4° Le travail inflammatoire, qui provoque l’adhérence de la moelle avec la .peau, empêche cette dernière d'arriver à son développement complet et par conséquent l’altération de texture de la peau est équivalente à la présence des éléments nerveux dans la poche.

Voici d'ailleurs comment Cruveilhier (1) envisage la quesüon: « Après avoir bien réfléchi aux particularités que présente la dissection des tumeurs lombaires, dit-il, je suis resté convaincu qu'on ne saurait expliquer et la formation de ces tumeurs et surtout la disposition de la moelle et des nerfs à leur niveau, sans admettre une adhérence antérieure à la cartilaginification des lames qui maintiendrait la moelle hors du canal vertébral, et S’opposerait par conséquent à la formaton de ces lames dans la région correspondante. Il y a même plus: je ne crois pas à la nécessité d’une augmentation dans là quanuté du liquide céphalo-rachidien pour se rendre compte du spina-bifida. L’'adhérence une fois établie, le canal osseux étant incomplet, il est tout simple que le liquide céphalo-rachidien se porte dans le point qui lui offre le moins de résistance. »

Nous voyons donc, aussi bien par les observations de Demimne, P. Gould, et P. Hewetl, que par l'opinion de Cruveilhier, que tous les cas sont loin d’être sans complication ; souvent, et cela surtout au niveau de la région sacro-lombaire, la moelle pénètre dans la poche, s’y infléchit, décrit une courbe à convexité postérieure, contracte des adhérences, puis rentre dans le canal vertébral ou même s’épanouit dans là tumeur même en un bouquet de nerfs qui représente la queue de cheval. Souvent le point d'insertion de la moelle est marqué sur la tumeur par une dépression cicatricielle assez profonde et en forme d’entonnoir. Déjà Froreiss (Weimar 1822) a attüré l'attention sur cette particularité; Vérchow, Terrier insistent également sur ce fait et sur sa valeur diagnostique.

Dans l’intérieur de la poche la moelle peut affecter une foule de dispositions qu’il est impossible d'énumérer, car à peu près dans chaque cas elle se comporte différemment. Fantôt elle pénètre simplement dans la poche en conservant sa forme et sa structure normales, et sans contracter d’adhérences ou seulement des adhérences peu intimes ; dans ces

1) Atlas d'anatomie pathologique, 1829 à 1835, XVI: livraison.

mêmes Cas on pourra trouver ses deux moitiés latérales écartées et distinctes ; alors elle sera comme aplatie et élargie. Cruveilhier (loc. cit.) rapporte un cas de ce genre. C’est là ce que l’on pourrait appeler le myélocèle simple.

Henry (1) cite un cas où la poche est divisée en deux par une membrane sous laquelle passe la moelle. Ce cas à été rapporté au congrès de Saint-Pétersbourg, en 1873.

Tantôt au contraire elle pourra venir doubler en quelque sorte les téguments, adhérer intimement à eux, être plus ou moins altérée dans sa configuration et sa structure, mais sans qu'il y ait d'élargissement du canal épendymaire.

Fleischinann (2) dit avoir rencontré le filum terminale disposé d'une facon absolument exceptionnelle: dans sa portion supérieure il est formé d'éléments nerveux, dans sa portion inférieure il est constitué par des éléments conjoncüfs. Cette dernière portion accompagnée d’une artère et d’une veine se porte jusque sur le cul-de-sacde la dure-mère qu’elle traverse ; là elle se divise en deux branches dont la plus volumineuse va s’insérer sur le coccyx et la plus petite rentre dans la poche qu'elle parcourt transversalement.

Virchow cite un cas où la poche était occupée en entier par les éléments médullaires. Bednars à vu une fois la moelle divisant la poche en deux parties absolument isolées.

Froriep dans ses planches, et Forster dans son atlas des malformations (PI. XVI) nous donnent des cas où l'extrémité de la moelle n’était pas formée par le filum terminale, mais se continuait par un Cordon cylindrique pénétrant dans la poche, adhérent aux parois de celle-ci,et Les nerfs sacrés partaient du point d’adhérence.

Souvent le liquide, au lieu de baigner la moelle, se trouve à intérieur du canal épendymaire, les éléments médullaires ont subi des altérations tant au point de vue de leur configu-

A) T. Henry, An Jntroduction lo Pathology and Morbid Anulomy, Londres, 1873.

(2, Mayr Kinderheilkuncde, 4872, p.308.

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ation qu'au point de vue de leur structure. Plus où moins amincie, la moelle va se fixer sur les téguments, et au lieu d'y trouver la disposition ordinaire d'une masse grise centrale enveloppée d'une couche périphérique blanche, on peut la voir presque entièrement constituée de substance grise, les éléments des cornes antérieures et postérieures dégénérés ou détruits.

Quelquefois, ainsi que dans notre observation, la moelle peut être entourée de sérosité et le canal épendymaire être en même temps dilaté, c'est-à-dire qu'il y a hydrorachis interne etrexterne:

Les myélocèles cervicale et dorsale se rencontrent peu fréquemment; W. Æoch dit en connaître cinq dont on à fait l'étude anatomique. Dans ces cas le cordon postérieur ou bien conserve sa forme ou bien est plus où moins aplati et aminci, pénètre dans la poche sans contracter d’adhérences, et les cordons antéro-latéraux occupent leur situation normale. Le canal de l'épendyme est élargi.

La distinction que nous venons de faire entre la myélocèle avec adhérences et la myélocèle sans adhérences, nous avons faite parce qu’elle est de la plus haute importance relativement au pronostic et au traitement. Nous verrons en effet dans un chapitre spécial qu’il est bien des cas où le chirurgien doit être d'une prudence extrême et rejeter toute espèce d’intervention. Au point de vue de la pathogénie cette distinction a également sa valeur.

DISPOSITION DES NERFS. — La moelle ayant subi un changement de direction, il va sans dire que les nerfs rachidiens qui en émergent doivent également affecter un trajet différent de celui qui leur est habituel. Virchow (1) décrit de la facon suivante l’origine et le trajet des nerfs qui traversent la poche : « Ils ont tous pour point de départ l'endroit ou s’insère Ja moelle épinière. En partant de là, quelques-uns parcourent une courte distance appliqués à la paroi externe de la poche,

(1) Patholozie des Homeurs, trad. fr., 4867, p. 178.