DIAGNOSTIC DE LA PRÉSENCE DES ÉLÉMENTS NERVEUX

Le diagnostic du spina-bitida se pose en général assez facilement ; aussi renvoyons-nous aux traités spéciaux pour l'étude de cette question. Mais ce qui est de la plus haute importance, tant au point de vue du pronostic que du traitement, c’est de déterminer autant que possible si la tumeur contient ou non des éléments nerveux.

De tout temps, les chirurgiens ont été frappés de la fréquence avec laquelle on rencontrait les éléments de la moelle dans le sac. Déjà Tulpius en avait fait la remarque et déclaré ce vice de conformation au-dessus des ressources de l’art, précisément à cause de ce fait. Nous avons montré d’ailleurs, plus haut, par quelques chiffres, combien fréquemment la moelle pénétrait dans la tumeur ou en faisait partie intégrante.

Si nous parcourons les divers ouvrages qui traitent de la question, nous voyons que l'opinion des auteurs peut se résumer en quelques points : fréquence des éléments nerveux dans la poche, difficulté de leur diagnostic et surtout difficulté très grande de reconnaitre leurs relations plus ou moins intimes avec la difformité. Partout, en un mot, les chirurgiens sont préoccupés par l'idée de la détermination des éléments nerveux ; il faut donc de toute nécessité chercher autant que possible à les reconnaitre avant l'intervention opératoire.

Nous avons dit que la moelle pouvait, en pénétrant dans la poche, où contracter des adhérences avec celle-ci ou bien rester en quelque sorte libre et baigner dans le liquide

rt

céphalo-rachidien. Cette distinction doit être prise en très sérieuse considération; car si l’on peut, presque à coup sûr, déterminer l’adhérence de la moelle à la poche et si d'autre part il est à peu près impossible de reconnaître d’une facon certaine la simple présence des éléments nerveux dans la dif: formité, on peut admettre également que dans les premiers cas seuls on ne doit pas intervenir et que dans les seconds on à toujours quelque chance de réussir.

Avant tout, il est bon d'étudier la tumeur suivant son siège. Si elle existe à la région cervicale, la moelle, nous le savons, fait rarement partie de la poche ; dans le cas où cela existerait, on rencontrerait la plupart du temps des troubles-respiratoires, de la dyspnée,etc., des convulsions cloniques, éclamptiformes ou tétaniformes et de l’hydrocéphalie (1). A la région dorsale, la moelle pénètre assez souvent dans la tumeur, y décrit uneou plusieurs inflexions et rentre dans le canal vertébral ; mais quand l'affection siège au niveau de la région sacro-lombaire, ce qui est le cas le plus fréquent, on pourra y rencontrer la moelle et principalement le prolongement caudal de l'axe médullaire et les éléments de la queue de cheval.

Quels sont donc les signes qui nous permettront de dire si nous avons affaire à une méningocèle pure, à un hydrorachis externe ou enfin à un hydrorachis interne ?

Nous pouvons dire, avec Aasmussen, qu'il n'y a pas de signes capables de déterminer l’absence des éléments médullaires, mais il nous est permis d’ajouter aussi que l’on peut dire si oui ou non il y à adhérence de la moelle à la poche, et c’est là surtout ce qui doit intéresser le chirurgien.

W. Koch (2) nous dit : on peut croire à uneméningocèle pure :

1° Quand on ne sent pas de fente, quand la tumeur n'est pas absolument sur la ligne médiane, et dans ce cas la hernie s’est probablement faite par un espace intervertébral ;

A) Contribution à l'étude du spina bifida, par le Dr Scumibr, Hamboure. Schmidt's Jahrb.,1884, t. 202.

(2) Mittheil über Fragen der Wissenschaft. Médecin, X. Kassel, 1881.

2° Quand le pédicule est très mince ;

30 Si la transparence est parfaite comme dans l’hydrocèle scrotale ;

4° L'absence de dépression cicatricielle ainsi que

5° L'absence de paralysies.

Fleischmann (1) attache une grande importance à la largeur de l’orifice de communication entre la tumeur et le canal rachidien. On peut en juger par les symptômes suivants :

lo Le degré de pression nécessaire pour faire disparaitre la tumeur ;

2° L'enfant étant couché la tête en bas, si la communication est large, la tumeur devient bientôt moins tendue et se tend fortement quand l'enfant est placé debout ;

3° L’augmentation de la tumeur dans une forte expiration, sa diminution dans une forte inspiration ;

4° Plus la fluctuation ressemble à la fluctuation d’un kyste, moins l’orifice est large. S

Et1l ajoute, dans le cas d’hydrorachis interne :

lo Il y a rarement absence d’hydrocéphalie, soit congénitale, soit acquise ;

2° Il existe soit des contractures ou des paralysies des membres inférieurs, de l'incontinence d'urine et des matières fécales ;

3° Et ces phénomènes sont provoqués ou augmentés par la pression ;

4 L’hypéresthésie et les convulsions peuvent survenir par l'inflammation des méninges.

Nous le voyons, les chirurgiens insistent surtout sur la transparence de la tumeur, la minceur du pédicule, la largeur de l’orifice de communication. Ils attirent surtout l'attention sur les phénomènes de paralysie et en particulier la paralysie des sphincters analet vésical, sur la dépression cicatricielle en un endroit de la tumeur; toutes les difformités concomitantes

(1) Mouyr Kinderheilkunde, p. 316, 1872.