CHAPITRE V
DES INTERVENTIONS PLUS ACTIVES SUR L’'ENDOMÈTRE. LE FRISSON DE RÉINFECTION
L’abrasion de l’endomètre a donné lieu à des discussions innombrables et à l’heure actuelle elle comporte encore des partisans convaincus et des détracteurs farouches.
Les premiers (Doléris) comparent la plaie utérine à une place chirurgicale anfractueuse :
Dans les deux cas même localisation primitive en un point ; mêmeextension aux environs de la plaie, à distance, puis généralisation. Au début les lésions de surface sont tout ou presque tout et sevrer le terrain de
tout germe pathogène est l’unique moyen de prévenir les désordres ultérieurs.
Les germes nocifs infiltrent untissu mortifié, dépourvu de vitalité. La considération de l’épaisseur et de l’adhérence des tissus infectés, l’impossibilité de déterger une
semblable plaie par de simples lavages nous imposent
00e de mettre en œuvre le Maximum de moyens dont nous disposons.
Il y adonc indication de détruire et d'enlever promp- | tement les tissus infectés de l’utérus gravide; agir efficacement et vite, c’est écarter le danger de la pénétration de l'infection en profondeur et de son extension.
Les objections à cette manière de voir se ramènent
à deux chefs principaux :
1° L'action mécanique ouvre des voies nouvelles
à l'infection et amoindrit les résistances locales.
On voit ordinairement se développer sur la cicatrice, après abrasion de la muqueuse, une couche nouvelle et habituellement plus épaisse de dépôts membraneux ; l'intervention n’a, par conséquent, non seulement rien amélioré, mais elle est cause d’une aggravation en ce sens quede nouvelles ouvertures dans les veines et dans les vaisseaux ouvrent ainsi une nouvelle porte à l’invasion microbienne. Elle délabre les tissus, met en mouvement les thrombus, inocule la paroi utérine, détruit la phagocytose naturelle. Celle-ci crée une zône plus ou moins étendue, la zône de réaction de l'utérus. L’infection est-elle encapsulée, la guérison naturelle a lieu ; or il n'y a pas de doute que le Processus d’encapsulement ne soit entravé par le curettage et qu'un cas en bonne voie de guérison ne devienne à nouveau grave. et dangereux.
2° Il est difficile de choisir le moment opportun pour intervenir.
L'intervention précoce semble logique ; en effet, les germes sont en petit nombre, ont peu sécrété et siégent en des points limités sur les couches superficielles de la muqueuse; mais l’utérus d’autre part n’a pas eu le temps de s'organiser, les thrombus placentaires sont peu solides, les sinus sont dilatés, les vaisseaux lymphatiques béants car les fibres musculaires sont fatiguées.
L'organisme puerpéral est à peine remis de la secousse du travail ; l’attaque et la défense sont également affaiblies ; d'autre part, la fièvre avec l'application d’un antiseptique utérin peut tomber d’elle-mème en quelques jours; pourquoi dès lors se servir d'emblée d'une thérapeutique aussi active qui, dans bon nombre de cas, sera disproportionnée au mal ?
On attend mais alors la condition principale du succès tombe : les dangers de l’opération restent et son efficacité devient problématique.
En effet ; les microbes ont gagné en profondeur, l'opérateur agit très peu sur eux et on purifie une région où l’ennemi a déjà passé.
Il est vrai qu’on influe moins sur les résistances locales, la phagocytose étant insuffisante la barrière granuleuse détruite et les germes ont dépassé l’Endomètre pour envahir le parenchyme utérin. Son utilité est
donc contestable.
TGS
L’abrasion doit être précoce mais il est logique de la faire précéder d’un temps où l'accroissement de défenses locales et générales est portée au maximum et ou la virulence microbienne est diminuée sans nuire aucunement à la résistance : c’est le temps du pansement utérin.
L'organisme ainsi stimulé triomphe dans bien des cas de ces envahisseurs ; la preuve en est donnée par la diminution des phénomènes locaux et généraux. Sinon, la méthode de douceur a échoué : notre unique ressource est de diminuer la puissance microbienne par l’abrasion de l’endomètre avec antisepsie préventive et conséculive ;,nous diminuerons la résistance ; c’est exact, mais du moins il a été logique de l’exalter auparavant au plus haut point, l’étude du frisson de réinfection va
le démontrer.
Frisson de réinfection.
Le frisson se produit. après toutes les interventions utérines septiques, même simples (injections intra-utérines). Sa pathogénie a été très discutée ; à l’heure actuelle on en admet deux variétés :
1° Frisson nerveux. — Il se montre à la suite de simples injections chez des femmes non infectées et nerveuses et peut être accompagné d’élévation detempérature.
2’ Le vrai frisson ou frisson de réinfection observé à la suite d’un curettage dans un utérus très infecté.
« Le frisson dans les étatsinfectieux, dit Roger; repré-
sente une réaction de l'organisme tendant à élever la température pour combattre l'action hypothermisante des toxines, mais en réalité les réactions de l'organisme ne sont pas toujours mesurées à l'effet utile. Elles dépassent fréquemment le but et dans le cas actuel la réaction est à ce point de vue trop intense. Il n’est d’ailleurs pas démontré que cette exagération du processus soit inutile, »
La conclusion est que le frisson constitue la manifestation objective d'une décharge de toxines dans la circulation favorisée par des éraillures de l’endomètre. Si nous parvenons à le supprimer ou à l’atténuer c’est que nous arrêtons la pénétration brusque de grandes quantités de toxines dans l'organisme.
Cliniquement il apparaît une ou deux heures après les interventions sur un utérus septique et se manifeste par des phénomènes locaux : La peau est froide, pâle, blème ; par suite de la contraction des artérioles périphériques, la malade grelotte et claque des dents.
La température monte à un ou deux degrés au delà de ce qu'elle était, le pouls s’accélère à l’extrème et atteint 140-160.
La durée du frisson varie, elle est en moyeñne d’un quart d'heure ; il y a parfois plusieurs frissons subintrants.
Cette poussée est éphémère et deux heures après le thermomètre est à peu près revenu au degré qu’il marquait au moment du frisson et le pouls au nombre de pulsations précédent.
En général ce frisson ne constitue qu’un incident,
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DT à ce titre seul il est déjà désagréable pour la malade et très impressionnant pour l'entourage, mais de plus les conséquences de cette décharge de toxines sielles ne se manifestent pas clairement à nous peuvent être graves sur l’économie, sur le foie, sur les reins et contribuer à établir une néphrite, une angiocholite par exemple.
Parfois le frisson de réinfection est grave. Bûmm rapporte quatre cas où il fut le prélude d’une pyohémie mortelle.
M. Brindeau signale des faits analogues :
« J'ai observé pour ma part plusieurs cas dans lesquels la réaction de curettage a été très violente, si violente dans deux observations que les femmes sont mortes. L'état général des femmes a été tellement modifié après l'intervention que je croyais avoir perforé l'utérus ; or, après l'examen il n’y avait aucune lésion traumatique (Soc. d’obstétrique de Paris, avril 1906); dans certains cas, rares je le veux bien, le curettage semble donc provoquer une réaction d’ensemencement extrèmement violente, voire même mortelle. »
M. Bonnaire est parvenu à supprimer le frisson de réinfection dans bon nombre de cas ; à l’atténuer singulièrement dans les autres :
Avant d'entreprendre une intervention dans un utérus septique il en badigeonne la surface interne avec une solution iodée : celle à 12 0/0 par exemple.
L'iode doit pénétrer profondément et imbiber les débris à évacuer ; aussi l’attouchement préalable doit être pratiqué trois heures au moins avant l'intervention.
Effectué quelques minutes avant, l’iode n’a pu se dif-
fuser et le frisson réapparait. Il en est de même quand l’iodage a été pratiqué trop longtemps à l'avance, l’action leucocytaire du métalloïde s’est épuisée.
L'attouchement iodé préalable ayant eu lieu trois heures auparavant, la température est prise toutes les deux heures après l'intervention. On constate alors que tantôt la température et le pouls restent ce qu'ils étaient auparavant, tantôt le thermomètre monte de quelques dixièmes de degré; mais toujours le frisson est supprimé avec les malaises qui Paccompagnaient.
Ce procédé agit soit par l’antisepsie des produits à évacuer, soit par la provocation d’une agglomération de leucocytes s’opposant à la décharge des microbeset de leur toxine, soit en supprimant la paralysie de l'utérus. Il présente un certain intérêt pratique car s’il nécessite une double intervention, sa technique en revanche est fort peu compliquée ; mais son intérêt, même s’il reste théorique, est encore très grand.
Il montre sur le vif que cette méthode est bonne et logique : d'augmenter en un premier temps les barrières périphériques avant de s'attaquer aux germes
ainsi limités dans leur champ d’action.
