EXTRACTION DES DÉBRIS SEPTIQUES IN-UTÉRO ET TRAITEMENT CONSÉCUTIF
Dans un utérus vide si le traitement a échoué il n’en a pas moins contribué à assurer l’antisepsie et alors la seule ressource qu’on ait c'est l’abrasion complète de l’endomètre.
Le grattage de l’endomètre sera minutieux, prolongé, complet, il sera précédé d’une antisepsie sévère. :
Deux méthodes sont actuellement en usage:
Le curettage.
Le curage digital.
Jusqu'ici il n’a été question pour la description des divers modes thérapeutiques que de l’utérus vide de tout débris importanl. Le traitement utérin n’a été envisagé que par rapport aux parois de la cavité utérine. Dans l'immense majorité des cas un deuxième facteur d’un e inportance énorme se surajoute au premier et modifie
la ligne de conduite à tenir.
L'utérus renferme des débris.
Il existe deux moyens d'investigation : e
À) — L'examen du délivre (il doit toujours être pratiqué).
B).— Le toucher intra-utérin.
Mais ce dernier peut être rendu difficile : par l’état des organes génitaux (spasmes de l’utérus, étroitesse du vagin); ;
Par l’état de la malade (femme nerveuse redoutant l’anesthésie).
Par les circonstances ( le médecin appelé d'urgence n'a pas de chloroforme à sa disposition ) et dès lors il lui est difficile d’abaisser l’utérus et de prendre une idée exacte de son contenu. Alors il'est logique, comme le conseille Pozzi, de pratiquer l’exploration de l'utérus avec la curette maniée avec douceur, légèreté et prudence.
L'utérus qui renferme des débris de caduque du placenta donne une consistance mollasse, pâteuse ; l’instrument semble manœuvrer dans un éponge ; de plus ilse produit facilement une hémorragie.
L'examen des produits de raclage fait reconnaître s'il s’agit des caillots ou de bouts de placenta.
Mais ce curettage explorateur exige déjà un doigté approfondi car il faut une grande habitude pour analyser les sensations fugaces qu’il procure. C’est un
moyen de pis aller et on doit toujours lui préférer l'exploration digitale. Cette dernière et l'examen du délivre, tels seront nos deux principaux guides pour apprécier l’état de la cavité utérine.
Lorsque l’accoucheur a la certitude qu’il persiste des fragments de délivre il peut ou intervenir d'emblée ou attendre et n’intervenir que si des phénomènes d'infection apparaissent.
La première méthode compte actuellementbeaucoup de partisans ; en tout cas l'infection déclarée tout le monde est d'accord, l’exérèse est nécessaire.
Mais ici le débat devient intéressant.
Les débris enlevés convient-il dans le mème moment de considérer l’endomètre commeprofondément envahi, dépourvu de toute résistance et par conséquent le sacrifier ?
Ou bien les topiques utérins seront-ils suffisants après l'extraction des foyers d'alimentation microbienne pour localiser à l’endomètre ces agents infectieux et les combattre efficacement ?
D’après les considérations sus-énoncées dans l’infection utérine confirmée, les injections utérines sont absolument insuffisantes. Une intervention précoce par des moyens plus efficaces s’impose et d’autre part il y a tout intérêt à augmenter d’abord les défenses locales au lieu de les détruire systématiquement.
La conclusion c’est :
1° D’enlever les corps septiques ou exposés à le devenir eu respectant l’endomètre ;
2% D’exalter les résistances de ce dernier.
Re UE
Cette deuxième indication sera remplie par les divers procédés passés en revue : Pansement au sérum leucocygène, attouchements iodés combinés avec des crayons iodoformés à demeure ou enfin par le procédé infé. rieur des injections utérines. Il reste à étudier la première :
Extraction des corps septiques ou exposés à .
le devenir.
Une classification s'impose suivant la nature, la qualité de ces corps, ce sont.
1° Les membranes.
2° Les fragments de caduque ou de tout petits cotylédons placentaires.
3° De gros morceaux de placenta.
Extraction de membranes.
La méthode de choix est l’écouvillonnage, les membranes s’enroulent autour des crins comme dés toiles
d’araignée autour d’un balai, et se détachent très faci-
lement.
Extraction du caduque ou de petits débris placentaires en petit nombre.
Dans ces cas M. Bonnaire se sert de l’écouvillonnage. L’écouvillon enlève, non pas tout, mais la plus grande partie des débris sans traumatiser l’endomètre et, de
plus, il assure simultanément son antisepsie. L’écouvil-
LT
lon en côtes de plumes est très dur, horriblement douloureux à introduire. Il blesse l’endomètre et l’inocule par ses pointes, c’est une véritable curette déguisée ; aussi l’écouvillon choisi est en crins ; en outre, il n’est jamais introduit à sec, mais toujours enduit de liquide; si le perhydrol au tiers a été mis en usage dans certaines endométrites putrides, la substance utilisée d'ordinaire est la glycérine soit créosotée au tiers soit perboratée au tiers. La glycérine s’immisce dans les crins de l’écouvillon, les enrobe, transforme l’écouvillon en un cylindre doux et diminue le pouvoir vulnérant de ce dernier, l’écouvillon ainsi préparé n’offre par les dangers de la curette et produit un brossage très doux. ;
L’écouvillonnage sera pratiqué toutes les vingt-quatre heures.Si au bout de quarante-huit heures la température n’est pas tombée, il faudra d’emblée pratiquer l’abrasion. |
Si la température et le pouls descendent lentement l’'écouvillonnage combiné aux attouchements iodés sera mis en usage jusqu’à ce que la température soit revenue à la normale. i
Si elle retombe brusquement on reprendra le traitement par les attouchements ; mais à la première
poussée de température : nouvel écouvillonnage.
Fxtraction de caduque ou de débris placentaires :
Lorsque les débris sont très nombreux et adhérents
leur brossage seräit insuffisant, il faut les décoller.
— /3 — Deux procédés :
Curage | suivis d’un écouvillonnage Curettage ‘ou de l'expression abdomino-vaginale.
Curettage.
Quel que soit le procédé employé, lorsque les débris seront enlevés, il faudra que l’endomètre soit antiseptisé.
S'il existe de gros cotylédons placentaires l’exérèse aura lieu par le doigt — ou par la curette.
Enfin dans certains placentas très adhérents par la pince mouchette qui est l’instrument de choix dans [a rétention placentaire post abortum. :
La durée de ce traitement : enlèvement des débris, essai des résistances locales sans abrasion, sera variable selon les circonstances ; une fois institué on peut toujours attendre quarante-huit heures.
Si les phénomènes locaux et généraux s’amendent ou même restent stationnaires, la même thérapeutique sera continuée ; en la modifiant légèrement, en adjoignant un écouvillonnage léger par exemple, en renforçant le titre des solutions. Au bout de quarante-huit nouvelles heures, nouvelle interrogation. L'état de la malade reste-t-il inquiétant, sans amélioration ? Le curettage est absolument indiqué ; au contraire, s’il se manifeste du mieux, la continuation du traitement actuel s’impose. Donc, si les phénomènes cliniques
aggravent il vaut mieux recourir à l’abrasion complète de l’endomètre et, cette dernière sera pratiquée soit
quarante -huit heures, soit quatre jours après l’installa-
2 7e tion des phénomènes cliniques ; l'extraction des débris ayant eu lieu dès l’apparition de la fièvre.
Mais si ces divers temps peuvent être facilement dissociés lorsqu'il s’agit d’une femme accouchée à l’hôpital et suivie jour par jour depuis l'apparition des phénomènes infectieux puerpéraux, il n’en est pas de même lorsqu'il s’agit de femmes accouchées et délivrées en ville, amenées infectées dans les Maternités. Presque toujours l'infection est sérieuse, le traitement institué, généralement quelques injections utérines bien insuffisantes, a été inefficace, le temps s’est écoulé et la femme arrive souvent le troisième ou le quatrième jour. Dès lors il ne peut plus être question de thérapeutique locale d’attente, une interventiun est nécessaire, c'est l'enlèvement des débris qui restent et le raclage de la muqueuse précédé et suivi d’une antisepsie sévère.
Deux grandes méthodes sont utilisées répondant à ces deux indications : 4° l'extraction des débris A raclage de l’endomètre.
Ce sont le curage digital et le curettage.
