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avec unñe diminution du tonus des &i.tres eflérentes. Comme conséquences :

1° Les artères serpentines de l’utérus par suite de la

congestion intense s’allongent et entrainent la paroi

musculaire mollasse.

2 Les fentes vasculaires atélectasiques qui existent dans la paroi utérine d’après Schælfer se remplissent.

3° L'utérus tout entier se gonfle et se comporte en organe érectile, la cavité utérine se déplisse, ses parois deviennent élastiques, puis les relâchements vasculaires et musculaires parfaitement combinés cessent ; l’afflux sanguin diminue ; la paroi musculaire se ratatine, l’utérus est de nouveau en position de repos.

Mais s’ilse produit un défaut de coordination dû à une excitation artificielle et non physiologique, Le relâchement vasculaire et la vaso-dilatation cessent alors que la paroi utérine n’a pas encore repris son tonus. La ten-

sion de cette paroi disparaît avec la congestion ; l’allongement persiste, c'est l’atonie ou la paralysie des auteurs. Nous avons affaire à un sac mollasse, aminci, rempli d'air el n'offrant aucune résistance à la sonde intra-utérine ou à la curette.

Le relâchement du tonus musculaire peut être considéré d’après Van Tussenbræœck comme un phénomène d’inhibition nerveuse se traduisant par des modifications fasciculaires d’origine moléculaire, inverses de celles que. l’on remarque dans la contraction musculaire. Il

s'agirait d’une action réflexe indépendante de la narcose

chloroformique.

Le point de départ serait la surface profonde de l’uté-

— $Ù) — rus et il y aurait des points de prédilection, en particulier l'orifice interne du col ; par contre Van Tussenbrœck dit qu’elle n’a jamais rencontré la vraie atonie que comme réaction de la curette sur la paroi.

D'après cet auteur : la dilatation de l’oritice utérin produisait d'abord une paralysie de sphincter du col, puis du corps, si bien que la sonde arrive dans une cavité normale et que des instruments plus épais qui ont d’abord brisé le tonus du col pénètrent dans un utérus paralysé et peuvent pénétrer plus profondément ; des mesures précises prises avec l’hystéromètre avant et pendant le cureltage ont établi la réalité de cette conception. Ajoutons que l'excitation du col, sa saisie par une pince, sa traversée par la grosse curétte sont suffisantes pour déterminer la paralysie de l'utérus, car on l’observe dans les cas où l’on n’a pas eu à utiliser les bougies d'Hégar.

Le centre tonique serait central pour Keïffer (V° Lombaire) périphérique pour Kurdinowski.

En faveur de ceite dernière hypothèse plaïident :

L'apparition d’une atonie réflexe à la suite du curettage ;

L'existence d’atonies partielles (atonie limitée) aux angles tubaires, à la paroi utérine antérieure (fréquent).

Il y aurait alors plusieurs arcs réflexes dont chacun aurait son cenfre tonique propre qui commanderait une partie limitée du muscle utérin.

Ces atonies après le curettage sont intéressantes, par

elles s'expliquent les hémorragies succédant à certains

— St —

curettages, la fragilité plus ou moins grande des utérus.

Elles nous montrent que le frisson de réinfection est peut-être produit en partie par la béance des vaisseaux utérins et des espaces lymphatiques interfasciculaires, béance due à l’atonie. |

L’attouchement iodé pré et post-opératoire est une excellente chose puisqu'il exalte la contractibilité des fibres musculaires et s'oppose à la production du phénomène ou du moins le réduit à peu de choses-

Le plus gros danger du cureltage c’est l’entaille ou la perforation de l'utérus « car la curette est aveugle » mais ceci peut paraître paradoxal : la perforation se produit surtout quand on a l'habitude du curettage et qu’on manie la curette avec plus de désinvolture et lorsqu'on se départit des précautions que l'on prendra si on a la hantise de la perforation. Pénétrer lentement avec une curette très large (la grosse curette fenêtrée à dents de scie) au fond de l'utérus, la ramener doucement vers soi sans jamais rechercher le cri utérin : imprimer à la curette avec les plus grandes précautions quelques mouvements de translation dans le plan frontal ce qui assure le décapage du fond : Ces manœuvres très prudentes permettront des curettages satisfaisants même dans des utérus fort mous.

La conclusion c’est que si le curage est supérieur à la curette dans le premier cas (extraction des débris), celle-ci l’emporte dans le deuxième (grattage) ; aussi certains auteurs ont-ils cherché à associer les deux desi- . derata en imaginant de petites curettes digitales ; l’in-

dex se munit d’une petite curette tranchante arrondie

Clément . 6

RS) EE chante arrondie dépassant le rebord de l’ongle et maintenue au doigt par un (Chavanne) ou plusieurs ressorts (Faix), ce qui F empèche de tourner.

Quand les deux indications se trouvent réalisées la conclusion logique el l'idéal c’est de combiner les deux : procédés :

Toucher intra-utérin el extraction des débris par curage, puis ensuite raclage, l’anesthésie étant indispensable pour mener à bien la première partie de l’'intervention. |

Mais si c’est la méthode parfaite, dans une clinique, ij vaut mieux recourir à un curetltage d'emblée dans certains cas (femme shockée ou très infectée ou albuminurique) où l’anesthesie est nuisible, puisqu'il s’agit . d'un organisme très touché etque le chloroforme a une action nocive surtout sur les organes éliminateurs déjà surmenés. De plus le peu de douleurs de l’opération permet d'agir seul et sans aides : point important pour le praticien ; avee la méthode sus-indiquée, c’est chose impossible.

Dans ces conditions le toucher utérin sera pratiqué doucement sans anesthésie, il sera forcément incomplet. Nous agirons avec la curetle mais nous contrôlerons de temps en temps son ouvrage avec le contact du doigt. |

Lorsque l'infection persiste après un premier curettage, faut-il en faire un deuxième ? |

L'accord est général : Puisque l’abrasion compièle et totale de l’endomètre n’a pu enrayer la marche des

accidents ; les agents infectieux ont pénétré profondé-

ment dans la musculature de l'utérus. L’endomètre malade où s’élaboraient les produits toxiques ayant disparu, c'est l'emploi continu d’un antiseptique énergique et diffusible (iode) qui, pénétrant dans les couches profondes de l'utérus, atténue le plus possible la virulence microbienne tandis que par les moyens généraux

on rehausse la défense de l’organisme.

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L'infection occupe le paramétrium

Dans ces cas l’endomètre ne sert plus à rien; on ne peut compter sur sa résistance; c’est un terrain rempli de microbes fournissant des matériaux de nutrition nécessaires à leur développement; l’antisepsie simple de l’endomètre serait insuffisante et il est plus logique de se débarrasser de ce produit inutile et dangereux.

Mais le curettage sera précédé et suivi d’une antisepsie rigoureuse par l’iode.

Il devra être fait très légèrement c’est-à-dire qu’il ne faut pas pratiquer l’abaissement trop brutal de l’utérus lorsque celui-ci est enflammé, le traumatisme se surajoutant à une région siège d’une infection en activité

est toujours dangereux. Le curage digital est ici impraticable. |

L'existence .de phénomènes de périmétrite ou paramétrite, de phlébite des vaisseaux utérins ne doit pas être considéré, comme une contre indication absolue,

mais exige une grande légèreté de main dans la tech-

nique opératoire.

EN

Au contraire, il y a tout avantage à supprimer au plus vite le foyer utérin point de départ des accidents ; et par l'intervention qui enlève les matières septiques ; on ne peut créer un danger pire que celui qui résulte de leur rétention. ;

Le traitement des accidents à distance n’est pas négligeable, mais on commence toujours par l’expective avec la glace. Dans ces cas il n'est : pas mauvais de nettoyer l’utérus ;e’est la seule opération possible.

La péritonite n’est pas une contre-indication absolue, surtout lorsqu'elle n’est qu’au début.

M.le professeur Tarnier considère le curettage comme parfaitement autorisé même avec un début de péritonite ; on aura au moins fait tout le nécessaire pour nettoyer l'utérus.

Telle était l'opinion courante, il y a quelques années, comme le montrent ces lignes extraites de la thèse de Chartier. »

A l'heure actuelle, le diagnostic de péritonite posé, la seule conduite à tenir est la laparotomie ou, si la malade est par trop mal, la colpotomie suivie d’un bon drainage.Le curettage dans ces cas n’a plus aucune importance et moins on shokera la malade, mieux cela vaudra ; la thérapeutique intra-utérine sera une antisepsie faite doucement ; il est bon de ne pas la négliger mais ce n’est plus là qu’est l’intérèt, il doit ètre reporté en entier sur le péritoine, le traitement utérin n’est que fort secondaire.

Il en est de même dans la septicémie ; lorsque le tou-

cher utérin a fait constater la vacuité de l'utérus, il est

EU es

inutile de pratiquer un curettage, « l'ennemi n'est plus là »..Il suffit de désinfecter par des antiseptiques permanents l’utérus qui a servi de porte d’entrée.

Le traitement de la septicémie est un traitement général par la suralimentation, l’alcool et les toni-cardiaques ; on y adjoint maintenant l’emploi simultané des bains et du collargol.

Les bains sont donnés toutes les trois heures quand le thermomètre dépasse 39° comme dans la dothiénentérie; leur température de 34°-35° au début, est refroidie, progressivement à 28°; leur durée est de quinze à vingt minutes.

Les injections intraveineuses de collargol à 2 0/0 ont lieu tous les deux jours à la dose de 10 centimètres cubes ; le jour de l'injection elles déterminent souvent un grand frisson avec 40°-41° ; cette réaction au collargol est plutôt un indice favorable (Bonnaire).

Nous avons vu, plusieurs infectées chez qui ce traitement général a été absolument efficace ; nous en publions (cf. page 173), une observation intéressante parce qu’elle

schématise les divers modes du traitement.