CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Le tableau clinique de lavortement varie selon l’époque à laquelle il se produit.

L’avortement des deux premiers mois se fait en bloc, celui des troisième et quatrième mois se produit généralement en deux temps : Expulsion du fœtus, puis du délivre, d'où fréquence de la rétention et de l'infection ; enfin la fausse couche des cinquième et sixième mois est un accouchement en miniature.

L'infection peut se produire pendant toute la durée de l’avortement.

Elle apparaît parfois dès le début et elle est due le plus souvent à des manœuvres et à l’inoculation de

l’œuf et de la cavité utérine par des liquides septiques

00e où des instruments malpropres ; quelquefois le péritoine est inoculé d'emblée (perforation utérine).

L'œuf peut ètre infecté au cours d’une maladie infectieuse ; celle-ci provoque l'avortement et l'œuf rend septique le milieu où il est contenu. |

L'infection de l'œuf et de la cavité utérine peut se produire pendant le travail de l’avortement ; la cause la plus commune c’est l’ouverture artificielle ou naturelle des membranes de l'œuf et l’arrivée des agents infectieux venant du dehors (infection hétérogène), ou de l'organisme lui-mème (infection autogène).

La fréquence de l’avortement criminel souvent provoqué par des mains septiques, quoique la technique des avorteuses se soit singulièrement perfectionnée ; le rôle énorme que jouent les infections comme facteurs d’avortement et facteurs de l'infection intra-utérine expliquent en partie la fréquence de l'infection post abortum.

IL reste encore le deuxième point : la fréquence de la rétention du placenta et des membranes.

Elle est due au mécanisme normal de l'avortement qui a trois mois a lieu en deux temps et souvent aussi à la fréquence de l’endométrite déciduale comme cause de l’avortement.

Cette endométrite agit en provoquant l’augmentation de volume de l’arrière-faix et des adhérences très grandes de la caduque. Le développement exagéré du placenta et ses connexions plus intimes avec l'utérus expliquent aussi la facilité de l'infection dans les avor-

tements gémellaires.

D'autre part, les statistiques démontrent que c’est au troisième et au quatrième mois que se produisent surtout les avortements provoqués, d'où la grande fréquence de l'infection à cette période.

Comme nous l'avons vu plus haut la nature des débris retenus et le milieu expliquent la facilité d’ensemencement ; dans l’avortement, le délivre est à moitié .décollé et souvent engagé dans le col où il forme entre les régions vaginales septiques et le reste de la cavité utérine un véritable trait d'union.

La question du terrain joue dans la génèse de l'infection post abortum un rôle important.

Deux points spéciaux à l’avortement sontà considérer :

Si l’avortement a lieu c’est qu'il est souvent produit par une maladie générale (E, tuberculose, cardiopathie), une diathèse ou intoxication exo ou endogène, mais d'autre part toutes ces infections malmènent les défenses de l’organisme, le sang, les émonctoires des toxines (foie, rein) etle mettent en état d’infériorité vis-à-vis de l'infection.

Beaucoup d’avortements provoqués s’accompagnent d’une dépression mentale, d’une neurrorhagie intense: ce. sont des systèmes nerveux épuisés, incapables de réaction car beaucoup de ces malheureuses femmes ont tenté par tous les moyens possibles de dissimuler leur état, se sont serrées dans leurs vêtements, ont continué leur métier souvent très rude, sans ‘ aucune hygiène, intoxiquées par l'absorption de drogues disparates et hantées par l’échéance prochaine de leur grossesse.

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Sp

D'autres se sont livrées en tremblant à des manœuvres abortives. L'infection arrive et fait de ces malades terrorisées, sans volonté, des êtres sans énergie, sans réaction, voués aux pires catastrophes.

En résumé : toutes les cause d'infection se trouvent réalisées dans l'avortement et toutes sont portées à leur maximum ; aussi lorsque l'infection s'établit, elle comporte d'emblée un pronostic sévère et le traitement doit être particulièrement énergique.

Très variable dans ses modalités est l’infection post abortum ; ainsi certains cas ne sont justiciables que d’un traitement chirurgical.

Lorsque l'utérus est infecté par -des débris d’arrièrefaix, impossibles à extraire par suite de la non-perméabilité du col et constituant un véritable foyer d’infection dont les produiis d'élaboration retentissent sur l'état-général; il ya lieu d'intervenir par hystérectomie. Le fait est d’ailleurs fort rare dans la pratique ; la seule indication est la suivante : :

La constatation d’une perforation utérine entraîne la laparotomie immédiate avec hystérectomie ou la suture de la brèche utérine ei drainage suivant le degré d'infection ; mais l'existence même de phénomènes péritonéaux nets accompagnés du commémoratif de manœuvres abortives instrumentales doit immédiatement faire soupçonner la péritonite et la laparotomie explorative est la seule conduite à tenir.

Lorsqu'il exisie des phénomènes d'infection mais” pas de péritonite ; qu'on ne constate aucun deg {a-

bleaux cliniques précités exigeant une laparotomie,deux

00e notions interviennent pour dicter le choix de l'opération. Les commémoratifs.

Une femme entre non infectée ‘ns une maternité, elle y fait son avortement, le pronostic sera moins grave et la thérapeutique moins vigoureuse que lorsqu'une femme arrive infectée du dehors en menaces d'avoriement où avec un avortement fait et rétention placentaire, dans ce cas, sauf les avortements de cause évidente, tuberculose, syphilis, endoméirite déciduale, intoxicaiion, il faut toujours soupçonner l'avortement criminel et le regarder comme lié à un degré très grand de sepiicité. |

Le toucher intra-utérin qu'il faut essayer de pratiquer à tout prix comme nous le disons plus haut est parfois très difiicile malgré l’anesthésie dans des utérins peilis de deux à trois mois. On est autorisé alors à saisir le col avec une pince et à le dilater si besoin est avec les bougies d’Hegar.

Enfin si les conditions opératoires ou de milieu ne permettent pas de mener l'opération à bien et qu'il reste un douie, il faut toujours se comporier comme s’il y avait quelques débris dans la cavité car la fréquence de la rétention est telle quil faut l’envisager comme la règle dans l’avo.‘emeni.

Lorsque l'exploration utérine est possible, deux cas se présentent :

a). — L'utérus renferme des débris. Ce sont ou des

membranes et le traitement de choix est l’écouvillo-

nage, ou des débris placentaires : l’extirpation est la A

règle, tous les accoucheurs sont d’accord, seuls les moyens en usage diffèrent.

b). — L'utérus. est vide. Les commémoratifs reprennent toute leur importance. ; . Un écouvillonnage créosoté précédé, et suivi d’attouchements iodés, suffira dans un avortement fait à la Maternité, avec infection consécutive légère.

Au contraire si l’avortement vient de ville, infecté ; ou .bien.s’il est gémellaire fàt-il même endogène, le

traitement de choix sera le raclage de l’endomètre.