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Cependant certains praticiens préfèrent employer les bougies d'Hégar. L'opérateur est enfin arrivé dans la cavité utérine.

La capture du placenta. — Elle est parfois d’une simplicité extrême, les doigts rencontrent la masse placentaire décollée, libre dans la cavité. Ils explorent méthodiquement l’utérus pour bien s’assurer qu’il ne reste aucun débris adhérent, puis vont procéder à l’extraction. |

Mais le placenta est souvent plus ou moins adhérent à la paroi. Il faut le décoller avec un doigt ou plusieurs, si possible.

Pour cela on commencera par gratter la paroi interne sur laquelle le placenta semble être inséré, en s'aidant de la pulpe des doigts et des ongles : on décolle toutes les adhérences de bas en haut, on continue par la paroi opposée le fond et les angles de façon à passer en revue tout l’endomètre.

On ne cessera que lorsque toute la face interne sera devenue libre et nette et que tout le gâteau placentaire sera bien et dûment mobilisé.

Deuxième temps. Extraction placentaire. — Quand vous aurez détaché complètement le placenta dit M. le professeur Budin, si vous avez pu introduire deux doigts dans l'utérus vous laissez le placenta entre deux doigts que vous recourbez un peu pour l’entrainer au dehors. |

Si vous n'avez pu pénétrer qu'un doigt, vous le resourbez de façon à prendre le placenta comme par un

:rochet et vous essayer de faire extraction.

Si vous ne parvenez pas à entrainer le placenta en tier, vous le dilacérez un peu, vous le coupez avec le doigt en deux ou trois morceaux, el vous pratiquerez alors l’expression abdomino-vaginale.

Les doigts sont mis dans le cul-de-sac postérieur ; ils le dépriment et s'appliquent par leur face palmaire sur la paroi utérine ; ils exercent donc sur la matrice une pression de bas en haut et d’arrière en avant.

L'autre main placée sur l’hypogastre déprime fortement la paroi abdominale relâchée par l’anesthésie ; avec les doigts recourbés en crochets et avec la paume de la main on appuie sur le fond et sur la face antérieure de l'utérus d'avant en arrière et de haut en bas.

L'organe se trouve ainsi saisi, puis comprimé : le placenta traverse alors facilement je canal cervical devenu rectiligne ; il tombe chassé comme un noyau

de cerise dans le creux de la main qui est dans le:

Avantages du curage digital. — Les partisans lui trouvent une grande simplicité de technique, il n’exige aucun instrument.

Une inocuité absolue : Le doigt est une curette sensible et intelligente, il accommode sa forme et sa courbure aux variétés de placenta, la force à dépenser au degré d’adhérence, et pendant toute l’opération contrôle l'intégrité de la paroi utérine.

On peut lui opposer nombre d’objections.

La simplicité est toute apparente ; il est impossible à

exécuter sans anesthésie complète et profonde, mais répondent ses fidèles, l'anesthésie est nécessaire pour pratiquer le toucher utérin qui doit précéder toute intervention ; en ville, elle est souvent indispensable pour mener à bien un curettage ; donc le reproche ne s'adresse pas au curage digital seul: c’est un fait avéré. Cependant toute anesthésie est dangereuse et elle l’est davantage dans les cas ou l’on a affaire à une femme infectée et affaiblie. Parfois odieuse à la famille, la narcose nécessite un aide, c’est une complication ajoutée à une opération qui doit rester simple. Une méthode qui pourra s’en passer contiendra un progrès.

Le gros avantage de la méthode c’est qu’elle ne nécessite aucun instrument mais, nous l’avons vu, les doigts chargés du curage ont à lutter contre deux anneaux l’un fibreux, l’autre musculaire ; dès lors, ils seront fatigués, gauches, malhabiles lorsqu'ils auront pénétré dans l’utérus au moment même où ils doivent opérer la besogne la plus délicate.

Le décollement est facile lorsqu'on peut faire usage de trois, quatre doigts mais dans un avortement de deux à trois mois, par exemple, on ne peut faire pénéitrer que deux doigts, condition éminemment défavorable.

L’extraction du placenta est souvent difficile : Si vous avez pu introduire deux doigts, dit M. Budin, vous laissez le placenta entre les deux doigts que vous recourbez un peu pour l’entraîner au dehors. Si les deux doigts pouvaient s'opposer et prendre le placenta entre leurs faces palmaires respectives la prise serait bonne;

mais saisir et maintenir ce corps mou qu’est le placenta entre la face palmaire d’un doigt et la face dorsale de l’autre doigt situé en dessous est chose bien

malaisée.

Recourber les doigts en crocheï, en harpon est plus facile à exécuter, mais il est très possible de laisser échapper un cotylédon; de même la pratique de M.Budin « l’'émiettement » du placenta en deux ou trois morceaux dans les cas où l’on ne peut parvenir à l’entraîner tout eniier n’est pas d’une exécution facile : les doigts bridés par les parois u‘érines,serrés aux commissures par l'anneau de contraciion se meuvent lentement et suriout dan: le plan frontal particularités ren-

dant le morcellement pénible et lonz.

Si dans la majorité des cas on arrive, en abaïissant fortement l'utérus, à metire son fond en contact avec les doigts, parfois ceux-ci ne peuvent atteindre le fond de l'organe; on a affaire soit à un uiérus géant, à un col considérablement allongé, à un utérus insufäisamment abaissé ; le fait est fréquent chez les primipares surtout si la malade mal endormie ne présente pas un relâche-

ment complet de la sangle abdominale.

Mais, comme le fait remarquer Audebert, même si l’on arrive au fond, le doigt ne pén’tre pas au fond des angles ce qui est une lacune et laisse derrière lui des

fragments placentaires.

Enfin, dernier argument. Pour pratiquer un bon curage digital, il faut absolument avoir les doigts nus, l’usage

des protecteurs, des gants n’est guère possible, il dimi-

nue trop la netteté des sensations, l'immense avantage de la méthode. | L'opérateur dès lors est infecté : si les inoculations personnelles sont rares, il n’en demeure pas moins un danger d'infection et le fait a son importance s’il a des femmes en travail à examiner, ou à pratiquer quelqu’autre opération aseptique. STE

Du curettage instrumental.

Le curettage a été longtemps et est encore très employé pour extraire un placenta infecté. Certains le pratiquent d'emblée d’autres, ainsi que l’ont conseillé Chaleix-Vivie et Audebert, le font précéder d’un curage digital. (

En tout cas, s’il est le complément d’un curage, il exige l’anesthésie.

Dès lors, il est passible du reproche d’opération compliquée, sinon (en cas d'infection légère), il faut deux opérations séparées par un laps de temps variable.

Les objections qu'on a élevées contre le curettage ont élé signalées plus haut ; certaines ont plus de valeur quand il s’agit d’un utérus post abortum.

Le curettage expose à la perforation de l'utérus. La curette, et même la curette large, arrondie à son extrémité, la seule qui convienne à l'utérus puerpéral est un instrument aveugle dont on ne peut mesurer la force, le degré de pénétration.

Elle agit surtout en s’insinuant entre le placenta et

De

la paroi utérine et en soulevant comme un levier le placenta de son insertion ; c’est,en un mot, un véritable déchaussement du placenta. Or, si la manœuvre peut être contrôlée à chaque instant dans le curage digital où l'extrémité des doigts apprécie la résistance de la paroi,

la profondeur à laquelle on a pénétré, la curette, elle, ne nous donne que des sensations extrêmement vagues. | | |

Le curettage produit des hémorragies. Si une part de ces phénomènes revient, comme nous l'avons vu plus haut, à la paralysie ou plutôt à l’atonie utérine, une autre cause, et très fréquente de ces hémorragies, c'est l'insuffisance du curettage et la rétention d’une partie du placenta.

La curette souvent ne produit pas « le mouvement de levier » et l'opérateur à son insu râcle un lambeau de placenta croyant parcourir la paroi utérine : dès lors, il pratique un véritable avivement, désagrège les caillots obturateurs, ouvre les voies à L’ hémorragie.

Or rien n ‘est plus difficile que de différencier la conssistance du placenta de la consistance molle et friable de la paroï utérine ramollie, Ici plus de cri utérin pour avertir le praticien qu'il est parvenu à son but : aussi l'erreur est elle fréquente chez les débutants, eten pratique cette notion est très importante, l'hémorragie ‘après un curettage doit faire naître des doutes sur la complète évacuation de l’utérus.

Voici une des grandes accusations dressées contre le curettage instrumental. Il est souvent insuffisant et inu-

tile et il n’est pas rare de voir: le lendemain rejeler

dans l’eau des injections, des débris de placenta ou de membrane, le fait peut arriver après un toucher utérin consciencieux et mème après le curage digital, mais il s’est produit surtout dansles cas où l’on n'avait pas suivi ce précepie capital : de toujours contrôler le travail de l'instrument avec les doigts et de comparer les sensations perçues avant et après l'opération.

Enfin si après le curettage d'un utérus infecté, on note fréquemment le frisson de réinfection, il n’est pas

l'apanage exclusif du curettage. Sa signification et sa

prophylaxie ont été déjà étudiées.