MÉT2ODE NOUVELLE EXTRACTION DU PLACENTA AVEC LES PINCES

Un grand nonbre d’insiruments ont été utilisés dans ce but. Nous citerons la pince à faux germe de Levert (ressemblant à un forceps de Pajot en miniature). Le crochet de délivrance de Dugès, l’'érigne et la rugine de Dewès de Philadelphie.

En 1894, eut lieu une grande discussion à la Société d’obstétrique et de gynécologie de Berlin sur l'emploi des pinees dans l’extraction du placenta; à la suite de nombreux accidents arrivés avec les modèles de pinces dont on se servait alors ( déchirures de l’utérus et pincement consecutif de l'intestin ; la majorité des auteurs se prononça contre leur emploi.

À l'heure actuelle cette méthode est encore frappée d'un ostracisme immérité. En effet grâce à l'emploi de la pince-mouchette de M. Bonnaire nous possédons un instrument pratique et inoffensif, et qui, dans le cas de rétention placentaire rend des services inappréciables.

Description de la pince-mouchette

C’est une curette double articulée ; elle comprend deux branches, chacune d'elles est formée d'une curette fenètrée de forme ovalaire se continuant par un manche terminé par un anneau de pince.

La curette comprend elle-mème une face externe mousse et arrondie, des bords mousses, non tranchants, une face interne lisse sur la branche droite, striée de cannelures sur la gauche.

La surface de l'instrument qui doit longer les parois utérines dans toute leur hauteur est donc émoussée et arrondie en tous sens de manière à prévenir toute lésion ou perforation ; de plus, la curette etson manche sont sur le mème plan et ne forment pas un angle de 135, 140% comme dans certaines curettes c’est un des avantages de l'instrument.

L'articulation constitue une particularité originale. La branche droite non cannelée porte un pivot, la branche gauche une encoche. On peut ainsi introduire séparément chaque curette comme une branche de forceps et les articuler ; mais pour rendre l’articulation permanente l’encoche peut s’obstruer en faisant glisser à l’aide d’un bouton molleté, placé près de l’anneau de la branche gauche, une mince tige d'acier.

. Dès lors, la pince est constituée ; en tirant la tige de commande l’encoche s’ouvre, on désarticule et la branche gauche cannelée constitue une excellente curette.

Dans un modèle plus récent, M. Bonnairea fait ajou-

ter un cran d'arrêt permettant, lorsqu'on à fait une bonne prise, de la maintenir solidement et automatiquement pendant qu'on tire sur la pince.

Les avantages de la pince-mouchette sont incontestables :

!° Elle réduit au minimumles dangers de perforation ; en effet, par sa construction, sa forme ovalaire épousant les contours de l’utérus, la convexité de sa face externe, l’'émoussement de ses bords elle est incapable d'entamer les tuniques utérines ; ce n’est plus le bord mince et tranchant d’une curette qui va heurter le fond de l'utérus, mais la surface mousse el convexe formée par l'extrémité supérieure de la fenêtre. :

Aussi plus que la curette peut-on la confier à des mains moins expérimentées.

Elle n'agit pas comme cette dernière en s’insinuant entre Îe tissu utérin et le placenta en le déchaussant pour détacher, maïs prenant le placenta par sa surface fœtale ; elle le soulève et le tord, elle l’arrache de son insertion comme un jardinier arrache une plante en la prenantpar la tige;c’est une manœuvre bien moins dangereuse que le «coup de pioche» donné fatalement par la curette. LA

Utilisée comme curelte, la branche gauche de la pince possède de par sa construction de sérieuses qualités ; la curette très mousse est parallèle à l'axe du manche; elle rape doucement l'utérus ; les autres, au contraire, formant un angle avec le manche exposent beaucoup plus dansun mouvement de poignet un peu sec à l’entaille du musele utérin.

Clément Ô

Combien de fois avons-nous senti notre curette bloquée après une légère morsure de la paroi utérine ; dans ce cas, sans forcer, on essaie de la dégager en la soulevant, mais le traumatisme parfois minime n'enpersiste pas moins ;avec la branche curette jamais cet incident ne nous est arrivé.

: Les adversaires des pinces à extraction leur ont adressé plusieurs critiques.

1” Elles sont dangereuses et Pb osent à la perforation; nous avons montré l’inanité de l’objection en ce qui concerne la pince-mouchette ; mais la meilleure réponse est l’examen des faits :

Sur plus de deux millesextractions de placenta pratiquées avec la pince à la Maternité de Lariboisière on, n’a eu aucun accident à enregistrer.

2° Il est bien difficile de distinguer le placenta de l'utérus; ne peut-onavec l'instrument pincer le fond de l'utérus et mème l’abaisser d’où traumatisme des parois, hémorragie, parfois même amorce d’inversion utérine ?

Le danger est théorique. La pince-mouchetteest construite de telle sorte que ses extrémités s’adaptentexactement aux parois utérines et ne saisissent que les caillots ou les débris qui font saillie sur l’endomètre.

Jamais on a eu à déplorer pareil fait depuis l’introduction de cet instrument absolument comparable à une tenaille qui ne mord pas sur une planche lisse mais qui accroche solidement un clou qui dépasse.

3 La pince agit sur les grosses masses placentaires mais laisse les petits débris les fragments de placenta

ou de caillots, sans doute, mais la branche curette per-

met le nettoyage de l'utérus et le coup de balai final est donné par l’écouvillon,

Enfin la pince est brutale ce n’est pas une pince intelligente comme l'extrémité digitale ; c’est le seul argument incontestable et vrai, on peut lui répliquer par cette formule rigoureuse: Toute extraction placentaire avec la pince-mouchette sera précédée, aecompagnée et suivie du toucher intra-utérin.

Le placenta enlevé, quelle conduite tenir vis-à-vis de l’endomètre ?

Elle dépend en grande partie du mode opératoire choisi.

Si l’on emploie la curette, il est clair que le complément de l'intervention est le raclage de l'utérus suivi d’une antisepsie vigoureuse.

Utilise-t-on la pince-mouchette ? Il est indiqué de la démonter et avec la branche de racler doucement la surface utérine pour y mobiliser les débris et préparer le terrain à l’écouvillon.

Par contre, les partisans du curage digital se divisent en deux. |

Les temporisateurs (comme M. le professeur Pinard) extraient le placenta par le curage digital ; assurent l’antisepsie de l'utérus et ne pratiquent le curettage

que quarante-huit heures après, si la température ne | tombe pas ou tend à remonter.

Les intervéntionnistes d'emblée (M. Champetier de Ribes) font systématiquement le curettage instrumental après le curage digital.

Quel procédé adopter ?

Îl faut considérer deux cas :

Utérus des deux premiers mois.

4 L’utérus est petit, le doigt a du mal pour gratter la paroi utérine et même pour pénétrer dans l’orifice utérin (Lepage).

2 Le placenta n’est pas localisé. Il ne constitue pas une masse sur laquelle le doigt puisse agir d’une manière nette et,au contraire,la curette racle mieux la surface interne.

3% La curette est d'autant meilleure (Hartmann) que l’utérus non encore ramolli lui fournit un plan solide et résistant qui permet à son action d'être beaucoup plus efficace.

La pince-mouchette est généralement trop volumineuse pour y manœuvrer à l'aise; aussi avec tous les chirurgiens préconisons-nous la curette dans ces utérus-là.

Utérus de deux à six mois.

La cavité utérine s'agrandit, à trois mois elle est haute de 9 centimètres, à quatre mois de 10 centimètres.

La pince-mouchette sera alors l'instrument de choix ; nullement dangereuse elle ne présente pas les inconvénients du curettage et réunit tous ses avantages ; l’im-

portant est de suivre une bonne technique.