ÉTAT ACTUEL DE LA QUESTION

Nous avons vu comment se sont constituées les différentes conceptions que pouvait susciter l'étude anatomique des processus encéphalo-méningitiques.

Pour juger de l’état actuel de la question nous citerons les passages les plus saillants du chapitre anatomie pathologique des articles des grands traités : méningites aiguë et tubercufeuse. Leurs auteurs donnent généralement le résumé impersonnel des constatations faites par les histologistes. |

Nous nous restreindrons aux trois traités classiques français : Debove et Achard, Bouchard et Brissaud, Brouardel et Gilbert, et à l’article de Schultze, où l’on trouve tant d’aperçus originaux.

Voici ce que dit Dupré (1) au sujet des lésions des méningites aiguës franches : « L’écorce cérébrale est, relativement au degré et à la nature des lésions méningées, peu touchée... L'étude microscopique des lésions

(1) Manuel de Médecine, Debove-Achard; article « Méningites » (1894).

Dr a démontre la dilatation et la néoformation des capillaires pie-mériens, l'intensité du processus de diapédèse qui gorge de leucocytes les gaines lymphatiques périvasculaires, l’active prolifération des cellules névrogliques qui démontre la participation, en général assez limitée dans les méningites aiguës, de l'écorce cérébrale aux processus phlegmasiques.

Pour la méningite tuberculeuse : altérations vasculaires constantes avec leurs conséquences et encéphalite interstitielle hyperplastique.

— Guinon (1) émet les mêmes idées que Dupré au sujet des lésions des centres nerveux dans les deux sortes de méningites.

« Le cerveau est peu affecté, dit-il, dans les méningites aiguës, » [l ajoute que la méningite cérébrale s'accompagne très souvent de méningite spinale, et qu'il n’y a pas lieu, au point de vue anatomique, de décrire à part la méningite cérébro-spinale épidémique autrement que comme une variété de la méningite aiguë.

« À côté des lésions nécrobiotiques d’origine vasculaire, dit le professeur Hutinel (2), il existe des altérations d’origine irritative. Celles-ci ne sont pas en rapport seulement avec l'intensité des processus phlegmasiques, mais surtout avec leur durée.

« Elles peuvent manquer presque complètement dans des méningites suppurées rapidement mortelles, tandis qu’elles sont particulièrement caractérisées dans Îles

(1) Article « Méningites », tome VI, traité Bouchard-Brissaud (1894).

(2) Article « Méningites aiguës », tome IX, traité Brouardel- Gilbert (1902).

à c—= méningites subaiguës... Elles consistent surtout dans des modifications des éléments de la névroglie; ce sont des encéphalites interstitielles. »

Les classiques français sont d’accord sur ces trois points.

1° Les troubles d’origine vasculaire l’emportent sur les troubles inflammatoires;

2° L’encéphalite est le plus souvent absente; elle manque quand les processus sont rapides ;

Lorsqu'elle existe c’estuneencéphalite interstitielle ;

Et 3° les lésions inflammatoires siègent dans les couches superficielles.

— Nous citerons longuement et souvent l’ouvrage de Schultze. Nous commencerons par donner la conclusion de ses deux chapitres sur l'anatomie pathologique de la méningite suppurée et de la méningite tuberculeuse :

« Il existe des altérations encéphalitiques, myélitiques, et aussi neuritiques (dans les nerfs crâniens et dans les nerfs spinaux), qui sont constantes et indépendantes de l’œdème inflammatoire et de l'accroissement du liquide cérébro-spinal. Ces modifications deviennent plus accentuées avec la durée de la maladie. »

a) Pour les méningites purulentes, l’examen microscopique révèletout d’abord dans les exsudats de gros amas de leucocytes qui sont souvent séparés les uns des autres par des filaments de fibrine.

Même dans les parties des méninges qui paraissent à peine altérées ou seulement fortement injectées on peut reconnaître des altérations inflammatoires constituées pour la dilatation des vaisseaux et des infiltrations leu-

D cocytaires: on trouve partout les vaisseaux entourés de leucocytes et dans les exsudats se montrent les divers microorganismes décrits plus haut.

Dans le liquide cérébro-spinal troublé on voit souvent en grande quantité les deux éléments en question, microbes et leucocytes.

Mais parmi les altérations les plus dignes d’attention il faut signaler les lésions connexes qui existent d’une part dans la substance du cerveau et de la moelle et d’autre part dans les nerfs cräniens et les racines nerveuses.

En premier lieu, les altérations les plus visibles sont celles des gaines vasculaires du système nerveux central qui contiennent des traînées de leucocytes ou sont entourées d’amas circonscrits de ces éléments, amas très distincts de foyers d’hémorragie isolés. Les lésions vasculaires les plus accentuées se trouvent dans l’écorce cérébrale et dans le voisinage des ventricules cérébraux; on les rencontre aussi dans la substance médullaire.

Jusqu'à présent on n’a pas étudié à l’aide des méthodes de Nissl et de Marchi les altérations des cellules et des fibres nerveuses des circonvolutions cérébrales. Mais il faut s'attendre à ce que les recherches prochaines révèlent les mêmes lésions que celles qui existent autour des ventricules, dans la protubérance et dans la moelle.

L’'épendyme lui-même est aussi atteint. Dreher la trouvé en certains endroits parsemé de cellules de pus qui paraissaient comme fondues.

Les nerfs crâniens montrent des altérations importantes dont l'étendue et l'intensité varient dans de grandes proportions suivant le cas. — Le plus souvent,

le nerf optique paraît atteint et ses gaines sont remplies de leucocytes. — Les vaisseaux sanguins des nerfs sont entourés par des amas de cellules ; les fibres nerveuses en souffrent et peuvent finalement disparaître par suite de l'infiltration séreuse. |

- Mêmes lésions dans les racines nerveuses de la moelle: infiltration de leurs vaisseaux, du périnèvre et des septa par des leucocytes et des cellules spéciales, rupture à divers degrés des fibres nerveuses spécialement du cylindraxe, petites hémorragies notamment dans les racines postérieures.

Quand l’inflammation persiste longtemps, la moelle épinière présente elle aussi les mêmes altérations et principalement à la périphérie des cordons latéraux et postérieurs, surtout dans la région cervicale et dorsale. Les grands vaisseaux qui avoisinent le canal central sont aussi entourés de globules de pus. Plus souvent qu'on ne l’a cru jusqu’à présent il existe de petits foyers purulents ou de petits abcès.

L’arachnoïde et la pie-mère présentent le même envahissement par les leucocytes que le cerveau.

b) Quant à la méningite Fuberculeuse, c'est à l'examen microscopique que l’étendue, l’intensité et surtout l’existence des altérations tuberculeuses est bien manifeste.

Même dans les cas où ne se montre pour l'œil exercé qu’un « léger trouble » de la pie-mère à la convexité et à la base du cerveau, d'importants amas de cellules avec extension aux couches corticales, peuvent y apparaître au microscope.

En première ligne les espaces arachnoïdiens et la piemère se montrent plus ou moins richement parsemés de

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cellules rondes, soit également, soit par amas circonscrits, mais toujours de façon à ce que des groupes miliaires et submiliaires de diverses grosseurs se détachent de l’ensemble, Les parois vasculaires sont également semces des mêmes corps; il n’est pas rare de voir des thromboses, plus rarement des hémorragies.

En seconde ligne on constate une névrite des nerfs de la base et une névrite radiculaire dans le canal rachidien. La caractéristique de cette névrite c’estque: raussibien les parois vasculaires et leurs environs que le périnèvre, les septa et toute la périphérie du tronc des gros nerfs crâniens sont parsemés de cellules rondes et 2° les faisceaux nerveux présentent les mêmes altérations que celles décrites pour la méningite purulente, notamment déliquescence et dégénérescence. En outre, il peut y avoir aussi des hémorragies.

La partie postérieure des méninges étant la plus atteinte, les racines postérieures sont fortement et régulièrement frappées. Hoche y a signalé des plaques particulières de cellules géantes.

Les troncs nerveux crâniens de la base ont été rarement examinés jusqu’à présent de facon systématique. IL paraît établi par les résultats de Dreher que le nerf olfactif est le moins atteint. Quant aux nerfs trijumeau, optique, moteurs de l’œil et facial, ils sont les plus fortement affectés. Le nerf auditif et le pneumogastrique le sont aussi à un degré important. Comme cela se concoit, ces altérations sont inégalement réparties selon les cas.

En troisième lieu, on trouve des lésions dans la substance cérébrale, dans la moelle et dans l'épendyme.

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Les infiltrations cellulaires des membranes et des vaisseaux se prolongent de préférence dans le cortex, dans le district limitant l’épendyme et dans les segments périphériques.Tout autour des vaisseaux, aussi bien dans les septa qu’en pleine substance nerveuse, on voit soit de gros amas circonscrits, soit des traînées en séries de cellules, soit des cellules dispersées, éparses, à grande distance les unes des autres. Là où il existe de vieux tubercules ou des agglomérations de tubercules, on rencontre naturellement les cellules géantes et des points caséifiés.

Les tubercules des gros vaisseaux, surtout au cerveau, ont une grande importance, car ils peuvent donner naïissance à des ramollissements ischémiques étendus et à des infarctus. Weintrand parle d’une endartérite oblitérante qu’il a vue, lui et d’autres, exister avec la méningite, endartérite qui est la conséquence de la tuberculose méningée, mais qui n’est pas tuberculeuse elle-même. Souvent, d'autre part, les vaisseaux sont dilatés et entourés d’extravasations sanguines.

Les fibres et les cellules cérébrales sont atteintes à la phase la plus avancée, et montrent les mêmes états de fonte et de dégénérescence que ceux qu'on constate habituellement dans la compressionet l’infiltration séreuse.

— Dans la moelle il y a habituellement les mêmes altérations. Par suite de l'infiltration séreuse, la névroglie est gonflée d’une matière uniforme, ainsi que les cylindraxes, surtout dans les cordons latéraux; les cellules ganglionnaires sont les moins atteintes, mais elles apparaissent comme œdématiées et assez fréquemment semées de vacuoles.

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De plus, on rencontre, surtout à la périphérie et au voisinage des vaisseaux, l’infiltration des petites cellules ainsi que des tubercules, assez rares, tandis que des petites hémorragies y sont fréquentes, surtout dans les cordons postérieurs. Dans quelques cas rares, ona trouvé (Hoche) un ramollissement étendu de la moelle dorsale, qui dépend bien moins d’une myélite que d’un ramollissement ischémique consécutif à des altérations vasculaires étendues.

Dans la protubérance et la moelle allongée, on trouve les mêmes altérations que dans la moelle.

Dans l’épendyme, Ophüls, Wallbaum et Dreher ont constaté, à côté des nodules névrogliques si fréquents dans les méningites tuberculeuses, l’existence constante de tubercules s’orientant vers la profondeur de i’épendyme, et souvent dans le parenchyme voisin des bacilles tuberculeux isolés, ou plus ou moins agglomérés he

c) Dans la méningite ‘simple ou séreuse, l'examen microscopique apporte une clarté complète sur la nature

es altérations. Cet examen a été, hélas! encore si peu pratiqué, qu’on serait fondé à douter avec raison de l'existence d’une pareille méningite dans une série de cas décrits sans une confirmation de ce genre et une vue rétrospective des symptômes cliniques.

Dans les cas accompagnés de symptômes cliniques d’une méningile, on a pu reconnaître, presque exclusivement dans la substance du système nerveux central, des alté-

(1) Anglade a complété récemment cette description : « Deux aspects histologiques d’épendymite ventriculaire tuberculeuse » (Revue neurologique, 15 février 1902).

IPS are rations évidentes microscopiguement, tandis que "”acroscopiquement il n’y avait que des altérations très minimes.

Ces altérations de la substance nerveuse centrale consistent principalement en fortes infiltrations de cellules le long des vaisseaux, ainsi qu’il s’en produit ailleurs habituellement, quand il y a en même temps méningite purulente, et aussi en infiltrations cellulaires loin des vaisseaux; et cela aussi bien dans le cerveau que surtout dans la moelle.

— Après avoir établi(d'après Huguenin, Erb, Schultze) que l’encéphalite pure peut produire le syndrome méningé, Schultze fait la description de la méningite appelée simple, séreuse par opposition à la méningite suppurée et àla méningite tuberculeuse.

Dans cette forme, on constate à l’œil nu la dilatation des ventricules et au microscope des altérations de la pie-mère cérébrale et spinale, qui consistent en infiltrations de leucocytes pour Steffen, Huguenin, Schultze, en proliférations du tissu conjorctif et des endothéliums pour Hausemann. — Les plexus choroïdes offrent macroscopiquement et microscopiquement des signes d'inflammation (1). — Le cerveau, et dans certains cas le rhombencéphale et la moelle, paraissent parfois malades à la simple inspection et préseatent microscopiquement une migration plus ou moins intense de leucocytes et des lésions vasculaires plus ou moins avancées.

— Schultze termine son troisième chapitre par ces

(1) Schultze omet de citer la thèse d’Alamelle (1897) où sont représentées les altératious des systèmes choroïdiens dans les méningites séreuses.

Do — conclusions très justes : Avec la même symptomatologie, dans une catégorie il y a poliomyélite bulbite, encéphalite, sans participation des méninges; dans une autre catégorie, les altérations méningées et encéphalitiques peuvent présenter toutes les combinaisons possibles : tantôt ce sont les lésions méningées, tantôt les lésions centrales qui prédominent, et ceci sous l’influence des mêmes causes (1). Ces deux processus ont pour trait commun de ne pas évoluer vers la purulence et de produire des inflammations circonscrites, localisées, légères et généralement curables.

— L'ouvrage de Schutze est de 1901. Or en 1898, au congrès des neurologistes et aliénistes d’Angers, M. le Pr Pierret disait déjà ceci :

« On oublie trop, quand on étudie dans le système nerveux central les processus inflammatoires d’origine infectieuse, que la localisation anatomique de ces affections n’est pas dans les cavités arachnoïdiennes proprement dites, mais bien dans les espaces sous-arachnoïdiens, c’est-à-dire dans l’intimité de ce qu’on appelle la pie-mère. Or, les recherches anciennes de His, de Robin, de Lépine, complétées plus récemment par celles d'Axel Key et Retzius, ont montré que les espaces sousarachnoïdiens (pie-mériens en fait) communiquent largement avec les gaines lymphatiques périvasculaires, qui jouent nécessairement un rôle capital dans la propagation des agents pathogènes; les colonies microbiennes s'installent, en effet, volontiers dans ces gaines périvas-

(1) Concetti exprimait à peu près les mêmes idées dans son rapport au Congrès intern. de Méd. (Paris, 1900. Section de Med. et Chirurg. de l'Enfance).

— 30 — / culaires. Et comme celles-ci, par l’intermédiaire des tractus névrogliques entourant les petits vaisseaux, sont en relation avec l’espace d'Obersteiner qui environne chaque cellule nerveuse, on voit que tout le processus qualifié de méningite est en réalité accompagné d’encéphalite ou de myélite. Si, de plus, on tient compte de ce fait que les processus inflammatoires infectieux dépendent non seulement de l’action irritante des agents pathogènes organisés, mais encore et surtout des poisons auxquels ceux-ci donnent naissance, on est convaincu que les méningites infectieuses, et ce que l'on appelle bien imprudemment le méningisme ne sont que des méningo-encéphalites toxiques définitives ou avortées. Dans le premier cas les toxines faussent définitivement le dynamisme des neurones, qui peuvent devenir ainsi la proie des phagocytes ; dans le second le trouble toxique ayant été de peu de durée ou rendu impuissant par une anti-toxine, les neurones et les tubes qui en dépendent sortent victorieux de la lutte et reviennent à l’état normal ».

Ainsi M. Pierret mettait en évidence ces trois points: 1° Quand la leptoméninge est atteinte, toujours l’encéphale ou la moelle est lésée; — 2° Il existe des perturbations cellulaires; — 3° Il est inutile d'établir une distinction tranchée entre les encéphalo-méningites mortelles et les encéphalo-méningites légères ; parler dans le premier cas de méningite et dans le second de méningisme, c'est une erreur anatomique : ce sont toujours des encéphalites.