II: OBSERVATION
RÉSUMÉ. — Pneumonie gauche. — Encéphalo - méningite purulente, évolution rapide (5 jours) — Pneumocoques seuls.
G... L..., 19 mois. Entré dans le service de M. Rabot le 19 mars 1902. Mort le 20 mars 1902.
Antécédents familiaux : Parents vivants et bien portants. La mère n’a pas eu de fausses couches ou d’enfant mort en bas-âge. Un autre enfant âgé de six mois en bonne santé.
Antécédents personnels : L'enfant a reçu pendant un mois le sein de sa mère, puis a été élevé le reste du temps au biberon.
A marché à 13 mois. Premières dents un peu tard. Développement physique et intellectuel normal. Pas de maladie jusqu’à ce jour.
L’affection pour laquelle on l’amène à l’hôpital aurait débuté il y a 4 jours. On n’a pas de renseignements bien précis sur le mode de début des premiers accidents. L'enfant était élevé à la campagne et fut remis à ses parents seulement depuis 2 jours. On sait seulement qu’il y a eu des vomissements, une altération grave et rapide de l’état général, avec forte fièvre.
A l'entrée : Etat général grave ; l'enfant présente à première impression le facies méningé, pâle, avec rougeur intermittente du visage, yeux révulsés en haut « plafonnant », sous des paupières mi-closes.
Carphologie, gémissement continuel ; chaque expiration est une plainte ; de temps en temps les bras s’agitent, battent l'air, les doigts repliés dans la main, légèrement crispés.
< 2 à À Me (1) M. Porot, interne du service, nous a très obligeamment cédé cette observation qu'il avait l'intention de publier.
Re ose
Pas de crises convulsives; pas de raideur ou d’attitude spéciale des membres qui ne sont pas contracturés,
Lèvres fuligineuses. Langue saburrale. A la face interne de la joue droite, au niveau de la ligne inter-dentaire, se trouve une plaque allongée dans le sens horizontal, d’environ 1 cm 1/2 de longueur, surélevée, d'aspect gangréneux, saignant facilement. Pas d’odeur spéciale de l’haleine. — Rien à la gorge. À l’angle de chaque mâchoire, petit paquet ganglionnaire.
L'enfant refuse toute alimentation et prend à peine quelques cuillerées de liquide. Pas de vomissements dans la journée. Pas de diarrhée. L’abdomen est ballonné, non douloureux à la pression.
Thorax rachitique. Au cœur, bruits réguliers, très rapides, sans bruits surajoutés. ;
Pouls vibrant avec quelques irrégularités (144).
Pas de trouble du rythme respiratoire.
Aux poumons, pas de modifications appréciables de la sonorité. À l’auscultation, râles humides de gros calibre dans toute la poitrine. À gauche, au sommet, les râles sont de moyen calibre, plus nombreux et confluents, surtout dans Paisselle,
Du côté de la peau, pas d’éruptions ; raie méningitique assez nette. Rougeur fugace des pommettes.
Le réflexe rotulien ne donne rien. Le réflexe plantaire se fait en extension du gros orteil et flexion des autres doigts.
Du côté des yeux, on note que ceux-ci sont révulsés en haut, les pupilles sont très serrées et insensibles à la lumière.
Pas d'écoulement de loreille; rien à l’examen de l'oreille, ni du nez.
La température, de 38°5 à l'entrée, est montée à 39°6 le soir.
20 mars 1902. Aggravation de l’état général. La température est montée ce matin à 41°.
L'enfant a passé une très mauvaise nuit, plaignant constamment, Carphologie.
LE 5 0e
Ce matin on note alternatives de pâleur et de rougeur, rougeur très vive qui dure une heure à peu près, de la pommette gauche; avec un peu de rougeur, mais bien moindre, de la pommette droite.
Il est survenu dans la nuit une exophtalmie très accusée de l'œil gauche avec gonflement de la paupière supérieure. Le globe oculaire est comme refoulé en totalité. La paupière supérieure est sillonnée par un réseau veineux très dilaté. Ces deux globes oculaires sont toujours révulsés en haut, les paupières à demi closes. Les globes oculaires sont fréquemment animés de secousses nystagmiques mais dans le sens vertical. Pas de strabisme. Les pupilles sont toujours très serrées, la gauche plus que la droite, elle est punctiforme.
Il n'y a pas eu de convulsions vraies, mais quelques mouvement cloniques des membres supérieurs avec doigts repliés dans la main, sans raideur.
Pas d’attitude spéciale des membres, pas de Kernig.
Il n’y a pas eu de selles depuis 24 heures. Quelques mictions spontanées. On n’a pu recueillir d’urines.
A l'examen des poumons, on note toujours des râles humides disséminés dans toute la poitrine avec confluence plus grande, calibre plus petit et respiration soufflante dans l’aisselle gauche.
A l’examen du cou on trouve en outre de ganglions de l'angle de la mâchoire, un petit chapelet de nodules gros comme un pois, dans la région carotidienne des deux côtés.
L'enfant meurt à trois heures du soir, après quelques mou-
vements convulsifs des membres supérieurs et ayant une température de 40°8.
Autopsie :
À l’examen des organes thoraciques, on note :
Poumon droit : Un peu de pus dans les bronches, sans foyer d’hépatisation, sans nodule broncho-pneumonique.
Poumon gauche : Le lobe inférieur est hépatisé en bloc, à la coupe il est rouge sombre, à grain très fin. A la pression
Do il ne crépite pas; il n’y a pas une bulle d’air. Pas de pus. Pleurite etlégère adhérence en arrière avec le lobe supérieur. Celui-ci présente un peu d’engoûment.
Cœur : Caïllots blancs, mous, gélatineux. Rien aux autres viscères.
Encéphale : Après ablation de la calotte crânienne, la duremère apparaît avec son arborisation veineuse très injectée. Pendant qu’on l’incise il s'écoule une certaine quantité de liquide franchement purulent. La dure-mère reclinée, on tombe sur une coque purulente épaisse recouvrant les deux hémisphères, nivelant toutes les circonvolutions en comblant tous les sillons. Cette coque est visqueuse, constituée par un pus jaune-verdâtre, épais, assez cohérent, crémeux à la superficie, fibrineux dans sa partie qui repose sur les méninges.
Cette coque purulente occupe toute la convexité, mais est plus épaisse en avant, au niveau des lobes frontaux où elle a atteint à certains points 4 à 5 millimètres.
En soulevant les hémisphères, on voit que la réaction suppurative a respecté la région de la base, où il n’y a qu’un
peu d’hypérémie. Au niveau de l’étage moyen le chiasma, les nerfs crâniens sont libres, d'aspect normal, sans infiltration de leurs gaines. ;
L’examen de l’encéphale, après ablation, montre qu’il n’y a pas d’exsudat en aucun point de la base, où les méninges sont simplement hyperémiées et épaissies. En particulier, pas d’exsudat entre le chiasma et les pédoncules cérébraux.
Sur les méninges cérébelleuses, on trouve deux placards
purulents, occupant l’un la face supérieure du cervelet audessus du vermis, de la dimension d’une pièce d’un franc; l’autre la face inférieure du cervelet, en un point symétrique, un peu plus grand. Les méninges bulbaires et rachidiennes semblent normales.
La substance cérébrale se laisse assez bien dépouiller en bloc de son enveloppe méningée sauf au pôle frontal où elle est franchement diffluente; elle est assez friable, un peu molle dans le reste des hémisphères,
Sur les coupes, piqueté fin d’hyperémie; pas de points suppurés.
Ventricules un peu dilatés. Plexus choroïdiens et toile choroïdienne injectés et épaissis.
Du côté des sinus, on ne trouve absolument rien de pathologique. Les sinus latéraux ont conservé toute la souplesse de leur paroi et ne contiennent qu’un peu de sang non coagulé. Pas de thrombus, pas de caillots adhérents. Le sinus longitudinal supérieur contient un long caillot mou, gélatineux, agonique, très mobile. Les sinus caverneux, les sinus coronaires sont à peu près vides de sang et affaissés.
Il n’y a pas de réaction inflammatoire de la paroi d'aucun de ces sinus.
On fait sauter la paroi supérieure de l'orbite; pas d’infiltration purulente du tissu cellulo-graisseux de cette cavité. Les nerfs moteurs et sensitifs, le nerf optique ont leur aspect normal. L’artère est aussi normale. La veine ophtalmique est découverte avec peine, pâle, affaissée, vide de sang, sans inflammation de ses parois.
Les cultures et l’examen immédiat ont révélé le pneumocoque seul dans les poumons, la substance cérébrale et les méninges.
Nous atiirerons l'attention sur ces deux points:
1° Le nystagmus vertical, phénomène exceptionnel, soïncidant avec deux plaques de pus sur les deux faces du vermis — sans rien de semblable sur les hémisphères cérébelleux.
2° L’exophtalmie avec gonflement de la paupière et dilatation de ses veines. Les avis étaient partagés entre phlegmon de l'orbite et thrombose du sinus basilaire et de la veine ophtalmique.
L’autopsie n’a rien révélé d'anormal dans l'orbite.
La chaîne du sympathique thoracique était paru gris-rouge foncé, plus tendre et surtout plus congestionnée que la chaîne opposée.
On $e rappelle qu’il y avait du côté gauche pleuro-pneumonie.
PLANCHE 1. — F1G. 1. — Fe C.. Obs I. — Encéphalo-méningite compliquant une broncho-pneumonie grippale. Lobe pariétal gauche. Couche des grandes pyramidales. Infiltration péri et intracellulaire. Intégrité des parois vasculaires. Très faible atteinte névroglique. (Durc. Nissl. Col. Fuchsine.) Prép. et dessin de Taty.
F1G. 2.— G.. Obs. I[.— Encéphalo-méningite purulente. Pleuro-pneumonie. re temporo-occipitale gauche, partie postérieure. Limite superficielle des grandes pyramidales. Altérations cellulaires diverses. L'infiltration péricellulaire est modérée en ce point et plus intense dans la couche des petites pyramidales. (Durc. Nissl. Col. Fuchsine.) Prép. et dessin de Taty.
S'appuyant sur l’expérimentation, Morat (Traité de Physiologie, Morat et Doyon), suppose que les troubles vasomoteurs dela pommette chez les pneumoniques sont dus à l'irritation des rameaux du vagus. Quant à cette exophtalmie, il nous semble plus probable qu’elle est provoquée par les altérations du sympathique. (Dans sa revue générale sur « l’inégalité pupillaire », Frænkel rapporte des cas d’exophtalmie d’origine semblable.
Ex. mic. : Première temporo-occipitale gauche, partie postérieure, convexité.
(Nous avons pris un fragment dans la région temporo- * occipitale parce que cette partie des hémisphères était seule assez consistante.)
Méninge très infiltrée de corps ronds colorés. Gaine des vaisseaux infiltrée colorée. Lumière remplie de globules sanguins avec quelques leucocytes de différentes dimensions, Vaisseaux du cortex gorgés de leucocytes; dans les fins espaces ces derniers s’allongent sous forme de bâtonnets. Cellules bien conservées comme nombre et comme formes générales, permettant même de reconnaître dans les grandes pyramidales le type spécial du lobe occipital, mais toutes les couches cellulaires, notamment la deuxième, sont infiltrées de nombreux leucocytes affectant toutes les formes. Les prolongements de l’apex et de la base dans certaines cellules sont visibles sur une grande longueur. Mais le noyau se colore vivement et les leucocytes envahissent déjà la cellule, Quelques cellules sont tout à fait envahies.
IIIe OBSERVATION
RÉSUMÉ. — Pneumonie caséeuse du sommet droit. — Méningite tuberculeuse. — Durée de la maladie, 24 jours. R... J..., 8 mois. Entré le 10 janvier 1902 dans le service
de M. Rabot. Mort le 19 janvier 1902.
Antécédents familiaux: Le père et la mère sont robustes. — Trois enfants à terme vivants et bien portants.
Antécédents personnels : Le quatrième, l'enfant malade, est venu à terme, dans un accouchement normal. Elevé au sein par sa mère, il s’est toujours très bien porté.
Les accidents ont débuté il y a 15 jours par des vomissements et de la toux.
Depuis cette époque, mauvais état général. L’enfant refuse le sein, somnole constamment. Il est constipé, reste plusieurs jours sans aller à la selle.
Avant-hier et hier, plusieurs convulsions.
A l'entrée, l'enfant de constitution et développement normaux est dans un état subcomateux: pas de cris, pas de gémissements; facies pâle. Les pupilles sont inégales et ne réagissent pas à la lumière; pas de contracture. Décubitus dorsal sans raideur, sans attitude spéciale ; raie méningitique assez nette.
Au poumon droit matité et gros râles dans la moitié supérieure. Rien au poumon gauche.
Pouls à 132, avec quelques irrégularités en salves de temps en temps. Rien au cœur. Urines normales.
Abdomen ni rétracté, ni météorisé.
16 janvier 1902. La température est descendue depuis l'entrée (3808). Le coma persiste; yeux révulsés en haut. Pupilles un peu inégales, ne réagissent pas à la lumière. Les membres supérieurs sont en contracture légère. Le membre inférieur gauche présente un mouvement continuel de flexion de la jambe sur la cuisse.
Le pouls est régulier, un peu accéléré.
La respiration présente un type rappelant le Cheynes- Stokes ; il y a une pausede 10 à 12 secondes, puis 3 à 4 respirations durent en tout 5 secondes, celle du milieu toujours plus forte et plus profonde que les deux extrêmes; puis nouvelle pause de 10 à 12 secondes. Ce rythme respiratoire est très régulier et très pur.
18 janvier 1902. Persistance du rythme respiratoire dans toute sa pureté.
Le pouls est très rapide (168), vibrant, et présente quelques irrégularités.
Pupilles insensibles à la lumière; persistance du coma; la température est remontée de 35°6 à 38°4; membres inférieurs un peu contracturés.
29 janvier 1902. La température est montée à 41°4.
Mort avec des convulsions plus marquées du côté des membres supérieurs et des vomissements,
Autopsie :
Pneumonie caséeuse du sommet droit.
Poumons : Tout le lobe supérieur du poumon droit est en pleine fonte caséeuse, avec cavités aréolaires communiquant entre elles ; à la coupe le reste du poumon droit est entièrement sain.
Le poumon gauche ne présente pas de traces de tuberculisation.
Cœur et reins: Normaux.
Foie : Légère dégénérescence graisseuse, pas d'infiltration de tuberculose visible à l'œil nu.
Encéphale et méninges : Rien à la dure-mère.
Face convexe des hémisphères : Pas de granulations le long des vaisseaux, mais épaississement des méninges, quelques adhérences.
Les lésions nettes sont à la base: épaississement gélatineux des méninges, avec semis de granulations, surtout au niveau de la protubérance et du bulbe, qui sont friables.
Dilatation des cavités ventriculaires avec hydropisie marquée.
Méninges spinales sont opalescentes et la moelle paraît plus molle que normalement.
Ex. mic. : Troisième frontale gauche.
Infiltration intense de la méninge.
Amas considérable d'éléments ronds fortement colorés formant des tourbillons dans la paroi des vaisseaux, dans les gaines et leur voisinage. Amas séparés par des tractus fibrineux en groupes arrondis et en traînées. Adhérences en certains points : on ne peut distinguer le cortex de la méninge.
La couche corticale superficielle est très fortement infiltrée et, de plus, le siège d’une prolifération névroglique intense. L’infiltration diminue de la périphérie au centre, mais s'étend dans toutes les couches. Les gaines périvasculaires sont gorgées d'éléments ronds fortement colorés.
Les cellules nerveuses sont fortement altérées dans toutes les couches. Le protoplasme est très réduit. Quelques cellules ne se colorent pas. Dans la plupart des autres, le noyau tend au déplacement et se colore fortement. Le nucléole y apparaît encore, mais faiblement,
Outre les éléments névrogliques on constate deux ordres d'éléments, les uns plus petits, irréguliers, fortement colorés, les autres plus gros se colorant plus faiblement et par grains, ces derniers entourant les cellules nerveuses.
P£ancHE II. — FiG. 3. — R... Obs. III. — Méningite tuberculeuse. 2° frontale gauche. Infiltration considérable de la méninge et de la couche corticale superficielle. La méninge occupe le haut du dessin. (Durc. Nissl. Col. Unna.) Prép. et dessin de Jeanty.
F1G. 3 bis. — R .. Obs. ITI. — Couche des cellules polymorphes .Altérations du protoplasma. Éléments névrogliques. (Nissl.
Unna.) Prép. de Jeanty, dessin de T'aty.
IVe OBSERVATION
RÉSUMÉ. — Tuberculose pulmonaire avancée. Lésions méningées légères, lésions corticales prononcées. Durée de la maladie : 44 jours. Antécédents héréditaires.
ç M... J..., 3 ans 1/2, entrée dans le service de M. Rabot le 10 janvier 1902, morte le 3 février 1902.
Antécédents familiaux : Père alcoolique, mort à 44 ans du diabète. Mère vivante, bien portante, un seul enfant. Antécédents personnels : L'enfant fut nourrie au sein par sa mère pendant trois semaines, puis élevée au biberon.
À marché à 11 mois, avait toutes ses dents à 16 mois. Intelligence normalement développée. Au mois de mars 1901, bronchite qui dura jusqu’en août. En août, rougeole bénigne.
L'enfant paraissait se bien porter jusqu’à il y a trois semaines. Elle fut confiée à une concierge chez laquelle elle était dans de mauvaises conditions hygiéniques,
Depuis trois semaines l’enfant est fatiguée et s’est remise à tousser.
À l'entrée: Bon état général, embonpoint normal, teint frais, langue normale; rien à la gorge.
Appétit assez bien conservé, selles normales, Abdomen souple.
Aux poumons: Un peu de submatité au sommet gauche, A l’auscultation, la respiration au sommet gauche est rude, saccadée, un peu soufflante. Quelques rhoncus dans le reste de la poitrine; toux fréquente.
Rien au cœur. Pouls à 06, irrégulier.
Sensibilité et motilité normales.
Pas de céphalée, pas de symptômes oculaires.
Ürines: Pas d’albumine.
15 janvier : La température monte depuis l'entrée, aujourd’ui elle atteint 40°. Vomissements fréquents, diarrhée, ventre en bateau.
Etat général mauvais, l'enfant devient grognon.
A l’auscultation: Tout le côté gauche est soufflant,; au sommet ce souffle prend un timbre plus aïgre, râles humides.
31 janvier: La cachexie a marché rapidement. Facies cyanosé, peau cireuse, amaigrissement extrême. La température s’est maintenue entre 30° et 40°. Depuis plusieurs jours l’enfant reste inerte, fes yeux clos, ne parle plus ni ne mange plus seule.
Dyspnée très intense (76 respirations). L’auscultation révèle la généralisation des lésions; à gauche gargouillement, au sommet bouffées de râles humides très fins dans la région moyenne. Gros râles humides à la base. A droite des râles fins en foyers.
1er février : La dyspnée et le coma persistent. Les pupilles sont rétrécies. Hémiplégie flasque du côté gauche, pas de réflexe, pas de réaction à la piqûre de ce côté. Cris plaintifs avec mouvement du côté droit.
3 février : Mort, sans autre phénomène à noter.
Autopsie :
Poumon gauche: Au sommet cavernule de la grosseur d’une prune. Tout le reste du poumon est farci de granulations nombreuses et serrées.
Poumon droit : Granulations abondantes partout. Ganglions trachéaux volumineux, caséeux.
Cœur, reins : Normaux.
Foie : Très gras avec petites granulations rares à la surface.
Rate : Très congestionnée, très friable, quelques granulations à la capsule.
Encéphale : Rien à la dure-mère ; à son incision peu deliquide. Sur la pie-mère, une large zone d’hyperémie à la moitié postérieure de la convexité de l'hémisphère droit. Des deux côtésquelques granulations discrètes le long du bord interne des hémisphères.
Dans la vallée sylvienne de loin en loin des granulation
AT = isolées. Pas d’épaississement des méninges sur la convexité.
À la base, exsudat gélatineux mince et quelques granulations au niveau de la protubérance. Rien à aucun autre point de la base.
Ventricules renfermant un peu de liquide clair.
Dans l’hémisphère droit on trouve un petit foyer d’aspect hémorragique, de la grosseur d’une noisette. Il siège sur la partie postéro-interne du noyau lenticulaire et sur le milieu du bras postérieur de la capsule interne, empiétant sur la couche optique; tout autour, la substance cérébrale est ramollie dans une petite étendue.
Au centre du foyer, un noyau dur, blanchâtre ; c’est une paroi vasculaire très épaissie avec lumière béante. Le reste du vaisseau en amont est sain.
Rien ailleurs.
Ex. mic. : Frontale ascendante gauche.
La substance grise est profondément altérée dans toutes ses couches. Au faible grossissement (Obj., 2.) on ne peut distinguer la substance grise de la substance blanche qu’à l'orientation différente de l’infiltration nucléaire et à la persistance de quelques grandes pyramidales dont on devine encore la forme générale et qui conservent un nucléole pâle, leur noyau déformé, et leur protoplasme réduit.
Dans le semis de corps ronds qui figure ainsi le cortex, on peut reconnaître trois sortes d'éléments : les uns petits prenant bien la couleur avec une très faible aréole qui les sépare du tissu environnant, les autres plus gros, plus pâles, se colorant par points avec une aréole plus forte, etenfin des éléments plus gros encore, la plupart avec un point relativementtrès coloré; mais rapprochés de la périphérie, logés dans un espace plus ou moins déchiqueté, les uns libres dans cet espace, les autres reliés à la périphérie par des tractus ou des amas colorés. Ces derniers éléments, les plus nombreux, sont incontestablement des noyaux de cellules nerveuses dont le protoplasme a disparu ; car l'étude attentive
de ces éléments dans la même préparation permet de saisir toutes les phases de la destruction protoplasmique. Au faible grossissement apparaît dans le noyau un réseau coloré à trois rangs de mailles qui paraissent pentagonales et rayonnent autour du rudiment de nucléole.
Dans cette partie du cerveau la méninge paraît relativement peu altérée; il en est de même pour les vaisseaux dont les éléments sont reconnaissables quoique légèrement grossis, et qui présentent à l'extérieur de leur calibre les noyaux décrits ci-dessus, et dans les gaines quelques leucocytes.
L'examen du foyer hémorragique de la capsule interne de l’hémisphère droit a montré une infiltration sanguine tout autour d’une artère béante à parois épaissies et détruite sur une partie de la circonférence ; l'extérieur de l’artère est tapissée d’un croissant de noyaux ronds très colorés; les globules sanguins sont reconnaissables à l’intérieur des petits vaisseaux qui sont gorgés, mais non dans les points d’épanchement où existe une grande quantité de pigment noir.
Ve OBSERVATION
RÉSUMÉ. — Méningite tuberculeuse en apparence primitive. Durée, 35 jours.
E... N.., 4 ans, née à Lyon. Entrée dans le service de M. Weill, le 28 janvier 1902, morte le 13 février.
Antécédents familiaux : Père et mère bien portants, pas d’autres enfants.
Antécédents personnels : À été toujours faible, maladive. Rougeole à l’âge de 3 ans.
Depuis une douzaïne de jours l’enfant se plaint de céphalalgie. Vomissements fréquents, pas de constipation, douleurs abdominales. À gitation et révasserie nocturne.
A son entrée la céphalalgie et les douleurs abdominales persistent, mais l’état général paraît bon. La langue un peu blanche au centre. Le ventre est un peu tendu, peu douloureux. |
Gargouillement iléo-cœcal, mais pas de taches rosées pas d’augmentatien de la matité splénique. La palpation profonde révèle la présence de matières dans le colon transverse et descendant.
Quelques râles aux deux poumons. Cœur rapide, 120, mais régulier. Urines, pas d’albumine.
29 janvier. Les vomissements continuent, ils suivent l’ingestion à 1/4 ou 1/2 heure d'intervalle, rarement ils sont instantanés.
1% février : Vomissements toujours sans effort, l’enfant est presque continuellement assoupie. Quand elle est réveillée, est de mauvaise humeur, gémit constamment.
Pouls 64, irrégulier.
Au cœur, arythmie très sensible.
Respiration un peu irrégulière. L'enfant est couché en chien de fusil, le ventre rétracté, La constipation persiste.
Pas de signe de Kernig, hyperesthésie des membres infé-
