tome assez considérable pour amener un exorbi

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tisme intense, le sang tendant à se déverser dans le sinus maxillaire, On peut observer, lors du coup de feu tiré par la

LE

- bouche ou sous le menton, un écartement des deux

maxillaires supérieurs avec broiement du massif central médian, avec communication des orbites avec

— une large cavité représentant le sinus maxillaire les fosses nasales, la bouche.

2 = £ .. La paroi interne de l'orbite constituée par les la- mes de l’unguis, de l’ethmoïde, du sphénoïde, forme FO un massif léger et peu résistant. Les fractures de cette région peuvent s'accompagner de lésions de

= côté de l'appareil lacrymo-nasal. A la suite de la dislocation du canal nasal ou par son écrasement il à E peut en résulter un obstacle à l'écoulement des larmes avec dacryocystite consécutive. Ces fractures s’annoncent par une épistaxis abondante, un emphysème marqué dès que le malade se mouche.La crainte d’une fracture de la lame criblée de l'ethmoïde doit

toujours, pendant les premiers jours du traumatisme faire porter un pronostic réservé. Dans ce cas, ily a écoulement continu de liquide céphalo-rathidien,

parfois issue de substance cérébrale accompagnéc

EX de gonflement ecchymotique des paupières.

Les fractures de la paroi supérieure s’accompagnent souvent de chute de la paupière supérieure; ptosis dû à la blessure du nerf oculo-moteur *om- | mun très rapproché de la voûte orbitaire. On note Les fréquemment dans ce cas un écoulement de sang et

de sérosité avec complications cérébrales.

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Par suite de fractures de la voûte orbitaire ou par simple traumatisme portant sur le rebord orbitaire ou la région antéro-latérale de la tête, le nerf optique peut être:lésé d'un seul côté ou des deux côtés, quelquefois même du côté opposé avec intégrité du nerf ôptique du côté traumatisé. Le canal optique est moins souvent atteint par les fractures de l'étage moyen de la base du crâne. Ces fractures se dirigent vers l'orbite, le plus souvent en suivant | le bord antérieur du rocher, s’infléchissant en avant sur le corps du sphénoïde, passant par les trous os- | seux pour gagner la fente sphénoïdale et le canal optique ; dans ce cas elles occupent la partie inférieure de ce canal. Quelquefois elles. s’irradient de la région pariétale en suivant le fond de la fosse zygomatique el viennent se terminer à la fente sphénoiïdale et à la partie externe du canal optique. Nous verrons plus loin quelles sont les lésions du nerf optique que l’on observe dans ces conditions.

UT. — Dans sa cavité l'orbite contient le globe oculaire, des muscles pour faire mouvoir ce globe, - des vaisseaux et des nerfs. Une balle pénétrant avec force dans l'orbite et qui peut entrainer avec elle des esquilles osseuses a bien des chances de léser l'un ou l’autre de ces organes. Le globe est celui qui échappe le plus souvent à toute blessure. IL occupe en effet la partie antérieure de l'orbite et les individus qui veulent se suicider appuient le plus souvent le canon de leur arme au milieu de la fosse temporale ; dans ces conditions le globe n’est touché que si la direction est suffisamment oblique en avant. Le . coup peut enfin avoir été tiré directement d'avant en arrière, dans ce cas, au contraire, le globe est toujours blessé.

Les balles projetées directement sur l’œil perforent ses enveloppes sous forme de large plaie déchirée et contuse qui laisse échapper le contenu du globe. Ce contenu étant incompressible, l’augmentalion de pression au moment de la pénétration de la balle à travers l'enveloppe close de toutes parts serépartit dans toutes les directions et fait éclater cette enveloppe, ce qui agrandit la porte d'entrée et produit une large perforation. De simples perforations du globe par balle ne sont pas possibles à cause du peu de volume et de la mobilité de cet

organe ; par contre, avec les grains de plomb, les 4 perforations constituent la règle, ellessontrarement

doubles, le plus souvent les plombs restent dans l'œil tandis que les balles pénètrent plus loin.

Un signe nous permet d'affirmer d'une façon précose qu'il y a une plaie pénétrante du globe, c'est

l'hypotonie.

Un blessé se présentait il y a quelques jours, à la ps

clinique de l’'Hôtel-Dieu, ayant reçu dans l'œil un

éclat de bois. La chambre antérieure était remplie

de sang, mais l'œil était mou et le diagnostic de per-

foration fut aussitôt porté. Nous citons plus loin (observation VID l’observatiôn d’un homme soigné 2

à la salle Saint-Julien, qui fut blessé par une balle

tirée presque à bout portant et dirigée en haut et à droite, elle efleure la partie supérieure du globe et y trace une large plaie en forme de sillon jusqu'à la

hauteur du muscle droit supérieur. Cette plaie est

manifestement pénétrante ainsi que le démontrent la

hernie des membranes et l’hypotonie du globe.

Mais bien plus souvent le globe n’est pas perforé, ilest simplement contusionné. La coque oculaire semble opposer une résistance considérable à la balle, puisque la sclérotique peut être touchée sans être déchirée. Il semblerait même parfois que la

balle contourne ce globe sans parvenir à l’enta-

mer. Notre observation X en est un exemple.

La contusion est donc l'effet le plus manifeste des projectiles sur le globe quand celui-ci n’est pas détruit, Les lésions superficielles, de même que la

présence d’un corps étranger, ne sont rien en comparaison de la gravité de la contusion et de ses conséquences. Ce sont : le trouble parenchymateux diffus de la cornée, l’hémorragie dans la chambre antérieure, la dialyse de l'iris, la mydriase, le myosis, le spasme de l’accommodation, l’hémorragie dans le

vitré, les décollements hémorragiques et les déchirures de la choroïde, la déchirure partielle ou totale de la zonule avec déplacements de la lentille, les

troubles du cristallin sans déchirure de la cristal loïde, puis la rupture de cette même cristalloïde

avec cataracte consécutive, lès dépôts pigmentaires sur la choroïde, l'augmentation ou la diminution de la tension intra-oculaire, les hémorragies de la rétine et son décollement, l’hémorragie dans les gaines du nerf optique pouvant se prolonger jusqu’à la papille, la déchirure du nerf optique avec rupture tardive.

L'examen immédiat à l’ophtalmoscope après une contusion est rendu impossible par l’épanchement

sanguin dans la chambre antérieure et dans le vitré.

Ce n’est que plusieurs jours après l'accident que le fond de l’œil devient éclairable.

Le vitré présente alors une sorte d'organisation qui se manifeste par des travées fibreuses étendues d’un point à un autre, travées qui plus tard en se rétraclant pourront occasionner un décollement rétinien et même l’atrophie du globe.

La rétine présente au début des taches diffuses inégales rarement rouges et bien limitées. La déchi-

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rure rétinienne se juge d’après la solution de continuité des vaisseaux et les bords de la déchirure sont décollés sur un certain parcours, enroulés sur euxmêmes, ayant l’aspect de membranes d’un gris blanchâtre. Plus tard les hémorragies peuvent disparaitre sans laisser de traces, ou bien il persiste des plaques atrophiques irrégulières très blanches entourées d’une bordure de pigment, autour d'elies existent des taches pigmentaires nombreuses. Des travées pigmentaires peuvent s'étendre plus ou moins loin le long des vaisseaux. La macula présente l’aspect d’une tache rouge avec un fin pointillé. La tache rouge persiste le plus souvent et l’on voit tout autour des amas de pigment qui s’accentuent à mesure que les semaines s’écoulent et qui peuvent persister très longtemps. Après trois ou quatre mois la coloration devient grisâtre, tout en étant mélangée de pigments. L'atrophie continue à faire des

progrès ; au bout de plusieurs années il ne persiste plus qu’une tache brillante avec quelques dépôts

pigmentaires. Les décollements de la rétine sont produits par l'épanchement sanguin fusant entre la choroïde et la rétine.

Les lésions les plus constantes sont les déchi-

rures de la choroïde. Ces déchirures présentent souvent la forme d’un croissant concentrique à la papille et plus ou moins rapproché d’elle. Elles peu-

vent présenter cependant des aspects différents, par

exemple chez cette malade dont nous citons plus loin Pobservation (observation V). Une femme entre

yes

à la salle Sainte-Agnès deux mois après avoir reçu une balle de revolver : la balle pénétre par la fosse temporale gauche, sectionne le nerf optique et l’oculo - moteur commun, traverse les fosses nasales et va aboutir dans l'orbite du côté opposé. L'examen ophtalmoscopique montre une surface blanche et lo-

__ sangique des angles de laquelle partent comme des

fissures qui irradient dans le champ rétinien, on peut voir l’une des branches de l'artère centrale de la rétine passer au devant de la plaque blanchâtre.

Ces déchirures choroïdiennes ont été attribuées par Schmidirimpler et d’autres auteurs à la traction : énergique exercée sur le globe oculaire par le nerf optique coutusionné et étiré. L'observation que nous venons de citer vient à l’encontre de cette théorie puisque l’acuité de cette œil est faible mais n’est pas réduite à zéro et l'aspect de la papille est normal.

Il semble plutôt que la rupture choroïdienne se produit à l'endroit où un corps étranger atteint obliquement le globe et repousse fortement ses parois” en dedans sans que la sclérotique se rompe.

La déchirure des vaisseaux intraorbitaires amène des épanchements à l’intérieur de cette cavité. Ces épanchements de sang diffus ou collectés siègent dans le tissu cellulaire de la loge orbitaire et dans la gaine du nerf opiique. Quelquefois ils siègent dans la cavité ténonienne. En somme les lésions vasculaires de l'orbite se traduisent par lPinfiltration sanguine des paupières et des conjonctives

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et par l’exophtalmie. Si l'exophtalmie est pulsatile il s'agira d’un anévrisme de l'artère ophtalmique ou de la carotide interne. Si l’hémorragie diffuse

ou collectée est due aux petits vaisseaux de l'orbite,

son pronostic au point de vue vital est simple,

elle se résorbera peu à peu, ous'il y ainfection,

ily aura lieu d’inciser et de pratiquer un drainage.

La section, la contusion, la compression des filets

nerveux, si nombreux dans l'orbite déterminent des

troubles en rapport avec leurs fonctions. Le nerf moteur oculaire commun est le plus souvent at-.

teint, en raison de la multiplicité de ses branches. Le nerf pathétique est profondément situé entre le pé-

rioste et l’élévateur de la paupière, de même le nerf moteur oculaire externe. Quelquefois aussi les nerfs

du droit supérieur et du releveur de la paupière participent à cette lésion ; l’une des deux peut être seule sectionnée ou bien la branche supérieure est lésée,

aussi ptosis et paralysie du droit supérieur en sont

la conséquence.

Dans un autre ordre de faits, mais plus rares, on a en même temps des troubles pupillaires, une mydriase permanente. Les filets se rendant au ganglion ophtalmique peuvent être ainsi que le ganglion lui-

même détruits ou comprimés par la balle, aussi musculature interne et musculature externe sontfrappées

d'impuissance motrice.

A côté des paralysies musculaires d’origine nerveuse viennent se ranger les cas de strabisme de cause musculaire. Le muscle semble plus directe-

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ment intéressé, en ce sens que le mouvement est gêné mais non aboli, gêne due à la présence de la balle. Il est des cas cependant où le strabisme ne doit pas être rapporté à la gène mécanique apportée par le corps étranger, la radiographie le montrant loin de l'endroit où d’après ces symptômes on l’aurait supposé se trouver. Névrite, myosite, cellulite, hématome rétro-bulbaire peuvent expliquer ces phénomènes, mais il est parfois difficile de faire la part de ces divers agents pathogéniques.

Parmi les nerfs sensitifs, c’est la branche sus-orbitaire qui est le plus souvent atteinte ;elle est facilement sectionnée, comprimée ou écrasée dans sa gouttière osseuse d’où résultent des signes d'anesthésie ducô té du front. Les trous orbitaires internes peuvent être aussi plus ou moins détruits, on a alors des modifications de la sensibilité nasale.

Mais les lésions les plus intéressantes et aussi les plus importantes pour le pronostic qu’elles permettent de porter sur la valeur future de l’œil, ce sont les lésions du nerf optique. Le nerf optique est très souvent atteint par le projectile, ille sera d’autant plus souvent que le trajet se rapprochera du sommet de l’entonnoir orbitaire.

= La section complète amène une amaurose immédiate et définitive. L'examen ophtalmoscopique ne

donne pas dans tous les cas de section du nerf le

même aspect. En effet la partie juxta-bulbaire du nerf optique contient l'artère et la veine centrale de la rétine qui y pénétrent à 10 ou12 millimètres du

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globe, tandis que plus en arrière les vaisseaux cen-

traux n’ont pas encore pénétré entre les fibres ner-

veuses. Si le nerf optique à éié sectionné dans sa