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années qui suivirent, jusqu’à l’époque actuelle, la malade dit avoir joui d’une bonne santé. Cependant elle avait remarqué que lorsqu'elle se fatiguait trop, le lendemain elle avait un peu de jaunisse, mais rapidement dissipée, et sans phénomènes douloureux. De même lorsqu'elle s’écartait de son régime alimentaire habituel, elle ressentait quelques douleurs épigastriques mais sans caractères paroxystiques.

Durant tous ces intervalles, elle ne remarque jamais rien n’anormal dans ses urines. :

Il y a un mois, débutèrent les accidents actuels: À 6 heures de l'après-midi environ la malade fut prise d’une violente douleur épigastrique, sans irradiations nettes, à part une sensation de constriction thoracique et sans vomissements. La malade insiste sur ce fait que, presque immédiatement était apparu un léger ictère qui disparut en quelques instants, après la crise, laquelle prit fin en quelques heures, s’accompagnant encore comme celles de jadis d’une abondante élimination d’urines troubles et jaunâtres.

Trois jours après nouvelle crise du même genre s’accompagnant cette fois de frissons et de grands vomissements avec point douloureux interscapulaire. Depuis un mois, date de réapparition des phénomènes, la malade souffre de plus en plus, et de façon continue, dans la région lombaire du côté gauche, d’une douleur sourde, pongitive, avec paroxysmes lancinants, mais sans irradiation sur le trajet de l’uretère.

5 mat 1909. — La malade entre à l’hôpital au lendemain d’une nouvelle crise semblable aux précédentes ; l’état général semble gravement atteint, le teint légèrement terreux, les pommettes rouges sombre, le faciès légèrement grippé, surtout anxieux.

Dès qu’on essaye d'examiner la région douloureuse, la malade fait des gestes de défense ; elle souffre violemment de tout l’hypocondre droit, de la région épigastrique où la palpation est très douloureuse. On ne peut rien donner en raison de ces phénomènes subjectifs très marqués. Les vomissements répétés présentent un aspect bilieux ; le pouls est très rapide, la température est à 3805. Une légère teinte subictérique recouvre tout le corps, surtout marquée au niveau des conjonctives ; les urines sont rougeâtres, très troubles avec un abondant sédiment rappelant celui de la néphrite aiguë.

On applique une vessie de glace sur l'abdomen. Glace et morphine.

6 mai 1909. — Le lendemain la crise a cessé, la malade ne souffre plus. Il existe toujours une légère teinte subictérique de la sclérotique, mais ce subictère est un peu plus marqué au niveau du frein de la langue. Pas de teinte anormale des téguments, pas de naevi vasculaires, pas de lésions de grattage en dépit des démangeaisons ressenties par la malade à la fin de toutes ses crises.

À l’examen, la région hépatique n’est pas météorisée, la matité commence dans le 5 espace et descend un peu au-dessous du rebord des fausses côtes.

On sent, au-dessous d’elles, le bord inférieur qui ne descend cependant pas très bas et qui a conservé en partie son tranchant. Il n'existe pas de point douloureux spécial au niveau de la région vésiculaire, mais cependant il semble qu’on sent au-dessous de la contracture des droits, une petite masse très limitée et au niveau de laquelle la pression réveille une assez vive douleur.

Néanmoins cette douleur à la pression est surtout marquée à gauche de la ligne médiane, sous le rebord des fausses côtes gauches, sans qu’on sente rien d’anormal à ce niveau. En arrière la matité hépatique est normale. La région lombaire gauche ne présente pas de déformation apparente, et cependant la fosse lombaire semble remplie, donnant l'impression d’une plaque de blindage tendue entre les dernières côtes et la crête iliaque. À ce niveau la palpation large est extrêmement douloureuse. Il ne semble pas qu’il existe de chaleur anormale des plans superficiels. La recherche du pôle inférieur du rein le montre très augmenté de volume. Du côté du rein droit on sent également quelque chose dans la respiration profonde, mais il est très difhicile de dire si c’est Le foie ou le rein ptosé. Le pouls est calme. sans tension exagérée. Au cœur, ni souffle, ni bruits anormaux. Rien aux poumons. Les réflexes sont normaux, les pupilles sont égales et réagissent bien. Pas d’œdème des jambes.

Les urines sont moins foncées que la veille, quoique encore très jaunes, et laissent déposer un sédiment pulvérulent au fond du vase. Ce sédiment parait être manifestement du pus, et l'examen microscopique confirme cette impression. Elles ne contiennent pas de pigments biliaires.

La température est tombée à 3705.

5 9 Roger Couvelaire 2

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Du 6 au 26 mai. — La malade souffre de trois nouvelles erises analogues aux précédentes, ayant eu chacune une durée de 24 heures environ, mais sans. élévation thermique: au-dessus de 380, sauf cependant à la 3° de ces crises, provoquée par le transport de la malade à j'examen radioscopique, laquelle s’est accompagnée d’une éléva tion du thermomètre à : 400, avec état d’anxiété, et pouls très rapide aux environ de 100. La radiographie ne décèle rien de particulier. Les urines varient comme quantité autour de 1.200 grammes avee les mêmes caractères.

26 mai. — On sent pour la première fois, à la faveur d’un relächement des museles abdominaux, Jusque à rebelles à l’exploration une tuméfaction épigastrique profonde, mal limité. De plus et cette fois manifestement, la malade présente de l’ictère conjonctivab et cutané.

Mais, fait paradoxal, les urines ne donnent pas la réaction de Gmelin. Elles ont un aspect sanglant, mais à l'examen mreroseopique on ne trouve pas d’hématies.

26 mat. Intervention. — Sous anesthésie la masse épigastrique sentie la veille est perçue beaucoup plus nettement. Laparotomie médiane sus ombilicale. On tombe sur le foie abaissé et congestronné. Exploration des voies biliaires négative. La vésicule est blanchâtre, un peu épaissie mais non distendue. Pas d’adhérences pathologiques.

En réchinant le foie vers le haut et en abaissant la petite eourbure de l’estomac, on reconnaît que l’arrière cavité des épiploons est soulevée par une tuméfaction pancréatique au niveau de laquelle le péritoine est rouge, très vascularisé comme « lavé de sang », le tissu pancréatique est induré, sans qu’on perçoive aucune collection à son intérieur.

Néanmoins, après mise en place de l’écarteur à deux branches: on à incisé le pancréas à sa partie saillante. Les lobules glandulaires apparaissent avec une teinte grisâtre œdémateuse mais sans nécrose véritable ; le parenchyme saigne abondamment ; cette hémorragie est arrêtée par la pose de quelques ligatures et surtout par compression.

Suture de la tranche de section: aw catgut.

On remarque vers le péritoine pancréatique en divers endroits des taches un peu surélevées, blanc jaunâtre, de stéatonéerose ; l’une d’elles est enlevée pour l’examen. histologique ; une mèche est lais-

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sée au contact de l’incision pancréatique après eloisonnement d’ume loge péritonéale au moyen de l'estomac et de lépiploon. On termine par une choléeystostomie faite sur la ligne médiane à la partie moyenne de limeision paneréatique. L'ouverture de la vésieule montre un contenu purement muqueux sans trace de bile. On laisse un tube à demeure.

24 mai. — Lendemain de l'opération, la malade va bien. Température du soir 3802. Les jours suivants apyrexie parfaite, bon état général, aucun signe inquiétant. Le taux des urines oscille autour de 1.000 grammes. Toujours pas d'écoulement biliaire,

1% juin. — Premier pansement, on raccoureit la mèche de drainage. On enlève le tube vésiculaire qui n’a rien donné.

8 juin. — Deuxième pansement. Ablation complète de la mèche. La malade va très bien.

23 juin. — Guérison parfaite. La malade n’a plus repris aueune crise. Elle ne ressent plus aucune douleur, mange et digère bien. Les urines se sont elarifiées considérablement et conservent à peine un léger trouble. Exeat.

Nous avons eu des nouvelles récentes de cette malade qui est restée guérie.

OBSERVATION No 20