VILLARD

iu Thèse de E. Brancur : Du drainage du canal de Wirsung au cours des pancrealtites aiguës, Faculté de Lyon, 1919-1911, n° 21 (obs. 2).

C. Augustine entre à l'hôpital de l’hôtel, salle Gensoul, le 30 septembre: 1909.

Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires.

Antécédents personnels. — FH y a huit ans, la malade qui ressentait déjà depuis longtemps de violentes douleurs épigastriques après Les repas trop copieux, eut une cerise abdominale, caractérisée par une vive douleur dans la région épigastrique, douleur irradiée dans le dos, mais nom dans l’épaule. Cette erise s’accompagna d’un état général extrêmement grave, avec vomissements, météorisme abdominal, et surtout des phénomènes cardiaques. Le pouls s’éleva à

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plus de 140, d’après le médecin qui vit la malade à cette époque. La température oscilla autour de 39 à 40°. À aucun moment on n’observa d’ictère. Malgré le pronostic grave porté à ce moment les phénomènes s’amendèrent peu à peu, et au bout d’une quinzaine de jours la malade entra en convalescence. En novembre 1908 réapparition des douleurs épigastriques. Depuis lors, présente par périodes de l'intolérance pour toute alimentation. L’absorption d’aliments réveille des douleurs épigastriques, que font cesser les vomissements alimentaires. Ces périodes d’intolérance durent en moyenne une huitaine de jour, et dans leur intervalle la malade peut s’alimenter sans aucune souffrance.

Lundi dernier, nouvelle crise douloureuse, siégeant dans l’hypocondre droit et s’accompagnant de vomissements et d’un ballonnement abdominal intense. Le facies est grippé ; les veux excavés, le pouls très mauvais est à 140, la température est à 390,

La palpation du creux épigastrique est extrèmement douloureuse. Elle ne permet cependant pas de reconnaître la moindre tuméfaction. Le foie ne paraît pas augmenté de volume et la région de la vésicule n’est pas particulièrement douloureuse. Du reste la malade se plaint de douleurs à irradiation gauche. L’'hypocondre gauche est plus sensible à la pression que le droit.

M. Villard qui voit la malade à ce moment, porte un pronostic très sévère maloré l’avis du médecin traitant qui déclare avoir déjà vu dénouer heureusement la première crise, aussi violente à son dire.

La malade est transportée à l’Hôtel-Dieu. Le lendemain de l’entrée, l’état général s’est un peu améliorée et l’on constate un peu d’ictère. La température a tendance à s’abaisser.

Le pouls est meilleur à 120.

On prescrit le repos avec glace sur le ventre.

L'intervention est repoussée devant l’incertitude d’un diagnostic

précis.

3 octobre. — L'état général se maintient meilleur. On pratique l'épreuve de la glycosurie alimentaire qui est négative.

6 octobre. — La malade qui depuis son entrée, n’a pas cessé

d’avoir de temps en temps des poussées douloureuses au creux épigastrique, avec irradiations dans l’hypocondre gauche, est prise d’une nouvelle crise plus violente. La répétition des accidents fait décider l'intervention qui est pratiquée le lendemain.

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7 octobre. Intervention. — Laparotomie de Mayo Robson.

Après ouverture de la paroi, on constate l'absence de caleuls dans les voies biliaires. La tête du pancréas est considérablement augmentée de volume, ainsi que le corps de l'organe, Le tissu pancréatique est œdématié. Les espaces lobulaires paraissent infiltrés de liquide revêtant âinsi un peu l'apparence de l’œdème des circonvolutions cérébrales ; c’est évidemment là qu'est la lésion.

Une incision profonde verticale est faite à 2 centimètres du bord interne du pancréas et est destinée à draîner la tête du pancréas et à ouvrir le canal de Wirsung. L'incision est ensuite agrandie au doigt pour faciliter l'écoulement du liquide et la bouche ainsi créée est, après une hémostase relativement facile drainée par un drain entouré d’une mèche de gaze. Les feuillets péritonéaux relevés et fixés à la paroi marsupialisent cette poche.

Un fragment de pancréas a été prélevé.

Les jours suivants la malade va bien. Disparition des douleurs et de la teinte ictérique. Par la fistule, 1l s'écoule du suc pancréatique qui ne digère pas la paroi. On enlève la mèche.

3 novembre. — La plaie est complètement fermée. Plus de fistule. La malade à repris son alimentation normale. Elle a considérablement engraissé. La langue est bonne, Le teint normal, la digestion se fait sans la moindre douleur.

19 novembre. — Exeat.

Examen histologique du fragment prélevé. lésions inflammatoires, aucune formation néoplasique.

12 novembre 1910. — La malade revue un an après l’intervention, est en excellente santé et n’a pas souflert de nouveau.

OBSERVATION No 21 MM. Bernard DespLas et EBrarD Pancréatite hémorragique d’origine lithiasique sans cytosteatonécrose. Interven-

tion d'urgence. Guérison. Cholécystectomie secondaire, in Bulletins et Mémoires DUR . SE : x . ce 6 ra 49 de la Société nationale de Chirurgie, Séance du 30 janvier 192%, page 127.

L'un de nous est appelé d’urgence, le 9 mai 1923, à l'hôpital de la Pitié, dans le service de M. le Dr Thierry, près d’une malade en trai-

tement dans un serv'ce de médecine, et qui a étépassée en chirurgie pour un syndrome douloureux aigu abdominal, catalogué : perforation d’ulcère gastrique.

Cette malade est dans un état excessivement alarmant.

Le 9, au matin, elle a accusé une douleur atroce, à siège épigastrique, accompagnée immédiatement d’une altération profonde du facies et de l’état général.

Cette douleur dramatique arrache des cris à la patiente et irradie vers le dos et la région interscapulaire. Deux vomissements dans l'après-midi, pas de gaz, ni de matières. Le pouls est à 80, très hypertendu, filant. La température est à 3606.

Le facies est pâle, terreux, angoissé, accusant un désordre organique extrême ; il y a des sueurs, une décoloration des conjonctives, une hypotonicité générale, du refroidissement, en un mot, un état de choc extrême avec désorientation intellectuelle et une souffrance aiguë.

Le ventre est légèrement ballonné, il n’existe en aucun point de la contracture, mais une douleur abdominale excessivement vive à maximum sus-ombihcal arrache des plaintes incessantes à la malade.

En vérité, deux points sont particuhèrement douloureux : un point médian sus-ombilical et un point vésiculaire ; on ne sent pas la vésicule. La malade a été opérée antérieurement, elle présente une incision sus-pubienne, et elle a toujours été réglée.

Dans l’état grave où se trouve la malade, il est difficile d’obtenir des renseignements très précis sur ses antécédents.

Cependant, elle indique des antécédents gastriques ou vésieulaires avec une hématémèse il y a quatre ans, et depuis fort longtemps des crises douloureuses abdominales survenant par périodes, avec irradiations entre les deux épaules.

Elle a souffert le 3 mai, la douleur a débuté brusquement, assez vive, avec un vomissement et a duré tout l’après-midi.

Elle rentre alors dans un service de médecine ; le 8 mai au SOIT, la douleur redevient violente, puis se calme.

Le 9 au matin, vers 11 heures, elle a une douleur en coup de poignard.

Nous la voyons 9 heures après le début de la crise ; l'absence de contracture et les signes intenses de choc, d’hypotension, nous font

rejeter le diagnostic de perforation d’uloère, et mous pensons à une pancréatite hémorragique survenue au cours d’une lithiase vésiculaire.

Nous décidons d'intervenir.

Opération le 9 mai, à 20 heures. — Anesthésie générale. (Opérateur : Desplas. Aide : Ebrard.

Incision sus-omhilicale, le péritoine est adhérent au foie, il existe une périlonite sous-hépatique rendant solidaires le foie et l’estomac. On sent une grosse vésicule bourrée de petits calculs + on libère les adhérences hépato-castriques ; le foie relevé, on constate une infiltration œdémateuse du petit épiploon et du ligament gastrocolique ; l'estomac est parfaitement sain, ainsi que le duodénum qui est fixé sous le fonte.

On relève l'estomac et ke grand épiploon qui ne présente en aucun point de tache de cytostéatonécrose.

Le mésocolon transverse et le péritomme pré-pancréatique présentent une infiltration ‘ædémateuse très nette, «et là, comme dans le petit épiploon, comme dans le ligament gastro-colique, on a vraiment l'impression que tout se passe comme si on avait poussé uue injection de hquide : c’est ve que l’on voit quand on ‘opère un estomac à l’anesthésie régionale en infiltrant les mésos. En certains points, devant le panenéas, al w ‘a de véritables boules d'œdèmes et une faible quantité de liquide séro-hémorragique. On effondre délicatement le petit épiploon, les vaisseaux se déchirenit, 1l y a une friabilité vasculaire très anormale. Liquide séro-hémorragique dans l’arrière-cavité. Tout le tissu rétro-péritonéal sus-mésocolique est infiltré d’œdème, le pancréas est augmenté de volume ; il a été infiltré, les lobules pancréatiques sont noyés dans l’œdéme et l’ædème les sépare. C’est un véritable œdème disséquant ; on effondre le péritoine postérieur, on est dans le pancréas, on le dilacère délicatement au doigt, on pénètre dans un petit foyer où le tissu pancréatique semble détruit, il en sort un liquide séro-hémorragique ; ka tête du pancréas n’est pas dure, on ne perçoit pas de calcul.

L'état général de la malade est très aklarmant.

Dans les pancréas on place un drain, deux mèches, on he deux branches de lacoronaire stomachique ;on referme la paroï:en un plan, au fil de bronze ; la malade, à la fin de lopération, a 80 de pouls.

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Il n’a pas été constaté de tache cytostéatonécrose, mais seulement une infiltration œdémateuse, un œdème disséquant du pancréas, du tissu cellulaire rétro-péritonéal et des mésos, une légère suffusion séro-hémorragique, un foyer hémorragique discret dans le pancréas.

C’est une pancréatite hémorragique, sans cytostéatonécrose, et c’est une pancréatite hémorragique survenue au cours d’une lithiase vésiculaire, avec péricholécystite, la vésicule est, en effet, épaisse dans sa paroi, bourrée de petits calculs dans sa cavité, et la péritonite sous-hépatique péri-vésiculaire évidente. sf se

Suites opératoires. — Une thérapeutique tonicardiaque (sérum, huile camphrée) est instituée, et on attend avec pessimisme le résultat de cette intervention qui paraît insuffisante, espérant cependant que le drainage permettra à l’orage pancréatique de se calmer, et que l’on pourra ultérieurement traiter chirurgicalement la lithiase vésiculaire, cause indéniable de tout le mal.

Trois heures après l’opération, la malade réveillée ne souffre plus et repose, le pouls est à 88.

Le 10 mai au matin, douze heures après l’opération, le pouls est à 88 bien frappé, le facies est bon, calme ; les muqueuses sont colorées, la malade ne souffre plus, le ventre est souple sans aucune localisation douloureuse. Véritable résurrection.

Il est fait un prélèvement à la pipette par le drain abdominal du liqide très peu abondant qui s'écoule.

Dans la journée du 10 mai, crises douloureuses, avec altération du facies, plusieurs vomissements, hoquet, météorisme abdominal léger.

Température : 3708 — 380. Pouls : 88.

Ventre souple, pas d'écoulement par le drain.

Le 12 mai, plus de douleur. Température : 3707 — 3705. Pouls : 80.

Léger écoulement par le drain.

Le 14 mat, la malade est en très bon état, s’alimente, selles et urines régulières, mais une douleur épigastrique, la pliant en deux, douleur unique, rapide, sans récidive.

Le 17 mar, on enlève les deux mèches et les fils (neuvième jour).

Le 23 mai, on enlève le drain.

La malade est au régime normal, elle est absolument apyrétique depuis le 13 mai, sauf une poussée à 3708 le 15 au soir ; le pouls est

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toujours autour de 80, la plaie opératoire est complètement cica tsisée le 28 mai.

La malade étant convalescente, on peut alors lui faire préciser son histoire clinique : bien portante jusqu’à vingt ans,réglée à dixsept ans, deux accouchements, pas de fausses couches.

En 1913, premier accouchement, accouchement normal, mais infection puerpérale probable au quatrième jour, la malade est opérée en province trois semaines après l’accouchement.

Huit à dix mois après ce premier accouchement, la malade accuse des douleurs abdominales qui se présentent toujours avec le même caractère. Elles siègent au creux épigastrique, douleurs violentes quelquefois en broche, irradiations constantes vers Le sein et l’épaule droits. Pas d’horaire fixe, avant comme après le repas, le matin ou la nuit, calmées par la pression au creux épigastrique, par la flexion du corps en avant. Ces crises douloureuses sont accompagnées de vomissements alimentaires, si elles surviennent après les repas, de vomissements bilieux dans les autres circonstances, ces vomissements ne calment pas les douleurs ; les urines sont fortement teintées au moment et après les crises douloureuses.

Pas d’altération des selles.

Ces phénomènes douloureux surviennent par crises tous les deux ou trois mois.

Avec le temps, la fréquence de ces crises augmente et leur intensité s’exagère.

En 1918, après une crise douloureuse d’une quinzaine de jours, poussée d’ictère, avec décoloration des matières et hypercoloration des urines.

En mai 1919, la malade entre à la Pitié dans un service de médecine, elle y est traitée pour une lésion gastrique ; elle est radiographiée, et au cours de son séjour, elle a une hématèse qui semble avoir été assezabondante. L’examenradioscopique qui a été pratiqué le 22 mai 1919, dans le service de M. le DT Thiroloix, indique que la baryte ingérée à 6 heures du matin est presque totalement passée dans le grèle, seule une très petite quantité de baryte occupe le fond de l’estomac quatre heures après l’absorption. L'examen extemporané montre un estomac de forme normale situé un peu au-dessous de l’ombilie — pas d'image anormale — pas de douleur marquée, sauf dans la région du plexus, contractions péristaltiques normales.