MAT

L'histoire clinique de la malade est donc typique : lithiase biliaire, vésiculaire avec crise de coliques hépatiques fréquentes, douleurs avec irradiations symptomatiques — | fois de l’ictère — «rises de plus en plus fréquentes et de plus en plus douloureuses, se :compliquant d’un incident dramatique, ume pancréatite hémorragique pour laquelle elle est entrée à l'hôpital.

La particulière bienveillance de M. le Dr. Thierry, chef de service, me permet de suivre la malade et de diriger son traitement.

Je demandais de réopérer cette malade pour lui enlever sa vésicule bourrée de calculs, ee qui était la conclusion logique des constatations opératoires déjà faites et le complément de cette intervention de drainage pancréatique faite pour un accident suraigu.

M. le Dr. Thierry me donna son approbation, et me fit l'honneur d'assister à l’intervention.

Opération le 15 juin.

aides : Boppe, Ebrard.

La malade est placée sur un billot.

Anesthésie à l’éther. Opérateur : Desplas ;

Incision transversale, ligature de l'artère épigastrique, divisée ‘en deux branches.

Péritonite sous-hépatique avec adhérences lâches, la vésicule épaisse blanchâtre, bourrée de petits calculs, est entourée de fausses membranes.

Le côlon adhère à sa face inférieure ainsi que le duodénum et la région pylorique ; on détache des adhérences lâches, on abaisse côlon, duodénum, estomac.

On ponctionne la vésieule après l’avoir isolée et on en retire 50 cent. cubes de bile noire et épaisse. On ouvre le bord droit du petit épiploon, on repère le cholédoque qui est un peu gros ; pas de caleul dans le cholédoque, aussi bien dans les portions sus ‘et rétro-duodénales que dans la portion transpancréatique.

Induration légère de la tête du pancréas.

On dissèque le trépied, on attire la vésicule, on exprime le cystique du cholédoque vars la vésicule ; section première du cystique, entre deux pinces, loin du cholédoque repéré ; section de l'artère vésiculaire ; cholécystectomie rétrograde très facile ; ligature du moignon cystique et ligature de l’artère ; solidarisation des deux fils, ce qui permet la péritonisation du moignon :ystique.

Un petit drain est placé dans le lit de la vésicule ainsi qu’une

mèche ; suture de la paroi en deux étages aux crins ; crins sur la peau.

Avant la fermeture de la peau, on a regardé du côté de l'arrière cavité, de la petite courbure et du corps du pancréas, rien à signaler.

La vésicule contient 140 petits caiculs cubiques à peu près égaux dont les dimensions ne dépassent pas 2? à 3 millimètres, ses parois sont épaissies, veloutées, en certains points rugueuses et au premier abord présentent en trois points des caleuls enchatonnés.

Durée totale : vingt minutes.

Suites opératoires. — Apyrétiques. Mèche «enlevée le septième jour, drain le dixième Jour. Cicatrisation complète le 28 juin.

Examen de laboratoire. — 1° Examen de sérosité recueillie dix heures après l’opération, dans de drain. Recueillement aseptique (Dr. Rouché).

Examen direct : réaction imflammatoire mette, nombreux diplocoques, Gram positif, les uns en amas, les autres:en chaînettes.

Cultures sur milieux usuels : Colonies assez abondantes de streptocoques et d’entérocoques.

Examen chimique d'un des caclouls. — Dr. Mestrezat.

Calculs formés par de la cholestérme avec de petites quantités de bilirubine (un fragment de caclul brûlé avec une flamme fuligineuse sans laisser de résidu miméral).

Réaction de Salkowski très belle.

Examen ‘histologique. — Dr. Yvan Bertrand. (Résumé). Cholé-

cystite calculeuse, avec desquamation de l’épithélium de revê tement, et néo-production glandulaire transmusculeuse sousséreuse aboutissant à la formation de nombreux calculs intrapariétaux, de ila grosseur d’un grain de mil, dans l’épaisseur de toute la paror.

OBSERVATION No 22 M. Turrier A propos des pancréatites aignës, in Bulletins et Mémoires

de la ‘Société nationale de Chirurgie, Séance du 13 février 1924, page 199

Un homme de quarante-neuf ans, ayant un passé hénréditarre iet personnel hépatique, sa mère et une sœur ayant eu plusieurs crises, et lui-même ayant présenté en 1915, en 1917 et en 1921, trois accès

très caractéristiques avec vomissements dans les deux dernières, et léger ictère. Entre ses crises, il avait de temps en temps une sensation douloureuse passagère dans l’hypochondre droit et la région médiane épigastrique. Il avait été mis à un régime pendant longtemps mais il avait abandonné toute diététique spéciale, se sentant bien portant.

Dans la nuit du 17 au 2 janvier, il est pris, à 2 heures du matin, d'une douleur extrèmement violente atroce, comparable à une colique hépatique qui, au lieu de siéger dans l’hypocondre droit, prenait la forme d’une barre épigastrique. Deux piqûres de morphine furent inefficaces, des vomissements noirs et le facies grippé le firent transporter à notre hôpital avec le diagnostic de « rupture de la vésicule biliaire ». Il a des sueurs froides, ils n’a plus de pouls, sa température est à 3703, le facies est livide, les yeux creusés, les lèvres violacées ; je porte le diagnostic de « pancréatite », le malade était vraiment mourant, Je refusai une intervention dans ces conditions. Des injections de sérums sous la peau, le goutte à goutte rectal séro-caféiné et les piqûres d’adrénaline furent prescrits. Le soir surviennent des vomissements et bientôt un état de délire ; je croyais que le malade allait succomber dans la soirée. Le lendemain matin, 1l était dans le mème état, 1l n’v avait pas de matité dans les hypocondres. L’épigastre était sensible, mais l’état général était aussi mauvais, sauf un pouls perceptible incomptable.

Je me décidai à faire une laparotomie sus-ombilicale. Dès l’ouverture du péritoine, en avant du pancréas, s’écoula un flot de liquide clair (1 verre), il devait être maintenu là par de bien légères adhérences puisque je ne les ai pas trouvées. Immédiatement derrière, Je vis le pancréas œdémateux, toute la région boursouflée, augmentée de volume, avec des plaques légèrement violacées, mais, à la palpation, quelques nodosités du corps, nulle part il n'existait un foyer quelconque qui me permiît d'intervenir utilement par une incision pancréatique. Pas de foyer bien déterminé, un coup de sonde cannelée dans le tissu ne laissa écouler aucun liquide spécial. Dans ces conditions, je fermai la plaie abdominale en drainant. Au cours de cette laparotomie, J'avais exploré la vésicule biliaire qui n’était pas tendue et dans laquelle existaient vers le niveau du col quelques petits graviers.

Le soir de mon intervention, le malade était tout aussi moribond.

no

Le lendemain matin les vomissements continuaient, mais le pouls était plus perceptible ; la même médication fut suivie. Au quatrième jour, les vomissements disparaissaient, et le pouls était à 120 ; la température n'était toujours pas élevée, les urines de 300 grammes dans les vingt-quatre heures remontaient à 500, les vomissements diminuaient de fréquence, et, peu à peu, le malade se rétablit et sortit le 16 Janvier.

Depuis cette époque, il ressentait un peu de douleur dans le flanc droit. Or, comme ces douleurs furent, le 3 février, plus intenses, je le fis entrer de nouveau dans mon service. Je lui enlevai ce matin la vésicule biliaire. Laparotomie verticale, incision transversale, exploration du pancréas, immédiate, qui présente trois noyaux indurés dont deux dans le corps, la tête un peu plus dure qu’elle ne devrait être. La vésicule biliaire est un peu épaissie, mais sans trace d’inflammation récente ; la vésicule n’est pas tendue, elle est plus volumineuse cependant qu’elle ne devrait être. Cholécystectomie. d'avant en arrière très facile. Voici la vésicule biliaire et les calculs. La vésicule est le siège d’une inflammation chronique avec épaississement notable et la muqueuse est framboisée, 1l existe une vingtaine de calculs du volume d’un pois frais à celui d’un haricot.

Pancréatite au cours d’une lithiase biliaire. La lésion s’est atténuée et a guéri, Je ne dirais pas grâce à, mais malgré mon intervention.

Il est rare que nous puissions constater directement ces lésions, c’est pourquoi je me suis permis de vous les rapporter.

BARTHÉLEMY (de Nancy)

Pancréation aiguë sans stéatonécrose. Laparotomie. Guérison, in Bulletins et Mémoires de la Société nationale de Chirurgie, Séance du 10 mars 192%.

Une femme de quarante-deux ans ayant présenté dans ses antécédents personnels quelques crises de coliques hépatiques, est prise subitement dans la soirée, en pleine période digestive, de douleurs abdominales généralisées extrèmement vives. Un médecin appelé dans la nuit pratique une injection de morphine qui donne une très

légère accalmie.

Le lendemain matin, la situation devient de plus em plus alarmante: La malade a deux vomissements porracés assez abondants. Elle est torturée par des douleurs angoissantes en forme de: coliques. dont le maximum: siège à la région péri-ombilicale. Je suis mandé auprès d’elle à midi. Elle a les traits tirés, le facies grippé, le teint livide. La douleur qui la tenaille lui arrache des gémissements incessants et provoque à plusieurs reprises un état presque syncopal. Elle a conservé toute sa conscience et elle a si nettement l’impression d’une mort prochaine qu’elle a voulu mettre ses affaires en: ordre.

Le pouls est petit, fréquent, dépressible. La paroï abdominale est fortement distendue, mais e’est en raison de cette distension douloureuse et non pas d’une contracture que la palpation profonde est rendue impossible. Je fais transporter la malade à l'hôpital, où elle reçoit une injection sous-eutanée de 10 ce d'huile camphrée et Je décide une intervention immédiate.

En raison de l’imprécision du siège de la douleur, je pratique une laparotomie d’abord-sous-ombilicale que je prolonge vers l’étage sus-ombilical. Une certaine quantité de sérosité louche s’écoule à l’ouverture du péritoine. Les anses sont rouges, entourées de dépôts fibrineux blanc jaunâtre en filaments assez adhérents. Comme n'existe pas trace de perforation imtestinale ni d’appenducite, j’explore immédiatement le pancréas qui est ædémateux, congestionné et bleuâtre, sans lésion en foyer. Nulle part on ne voit de stéatonécrose. La vésicule biliaire, rapidement explorée, ne renferme pas de calcul. La paroi abdominale est refermée en trois plans avec drainage du péritoine par un tube de moyen calibre. Je preseris une injection de 500 grammes de sérum artificiel caféiné et je porte un pronostic fatal.

Le lendemain, je sus fort surpris de retrouver la malade dans un état très amélioré. Le pouls est encore petit, mais régulier et facile à compter. Les traits se sont détentus, la malade a cessé de souffrir. Elle n’est plus incommodée que par des vomissements qui cessent à la suite d’un lavage d’estomae. Dès le troisiéme jour, on a Pimpression que la guérison est certaine. Elle s'effectue sans autre ineident et un mois plus tard la malade quittait l'hôpital. Deux ans se sont écoulés depuis cette époque. La guérison s’est maintenue complète.