RATS
OBSERVATION No 24
Leveur et Hrczemanr
Pancréatite aiguë. Forme œdémateuse avec stéatonécrose. Drainage. Mort, in Pancréatites aiguës chirurgicales de P. Broco, Masson, 1926, (obs. n° 9).
Homme de 33 ans, restaurateur, légèrement gras.
Phénomènes prémortoires. — Le 30 novembre 1923, coliques. abdominales assez vives de quelques heures de durée.
Début. — Le 127 décembre 1923 à 9 heures du matin, par une douleur abdominale, très vive, péri ombilicale, puis généralisée. Paroxysmes très pénibles. À 10 heures vomissements alimentaires. Le 2 décembre à 5 heures du matin le malade est un moribond ; dyspnée. pâleur, extrémités froides, température 3693, pouls imperceptible. La respiratron abdominale est normale. Le malade a conservé toute sa connaissance.
Examen. — Abdomen régulièrement et légèrement balloné. Pas de matité dans les flancs. Légère défense museulaire. Douleur diffuse à la pression, plus marquée dans le creux épigastriques et au niveau de læ région lombaire gauche.
Urines. — Ni sucre n1 albumine.
Diagnostic porté. — Pancréatite hémorragique. Opération. — 20 heures après le début de la crise aiguë.
Laparotomie médiane sus-ombilicale. Liquide trouble (bouillon clair) dans le ventre. Pas d’hémorragie. Rien sur lépiploon. Plaques de stéatonéerose sur l’intestin grêle et sur le mésentère. Effondrement du ligament gastro colique pancréas œdémateux, dur et nécrotique suivant les endroits, de coloration grisâtre. Pas d’hémorragies maeroseopiques. Dilacécration légère du péritoine pré-pancréatique. Drain. On prélève sur la table d'opération avant de refermer l’abdomen :
19 Un fragment du pancréas.
20 Du liquide péritonéal.
39 De la bile par ponction de la vésicule.
40 Du sang.
Mort à 10 heures du matin, 5 heures après l'intervention.
Auropsie. — Liquide brunâtre de l’abdomen. Pas de taches de
Se
stéatonécrose sur l’épiploon, anses grèles distendues. En de nombreux points petites traînées blanc grisâtre granuleuses, en arborisation ou en plaques. Ces trainées se retrouvent sur la faec gauche du mésentère, où elles forment des placards diffus. Au niveau du cearrefour duodéno-pylorique, les plaques forment une véritable coulée de stéatonécrose. Estomac normal. Pas d’uleère. Ablation en masse du foie, du pancréas et du duodénum. Le pancréas très gros, blanc orisâtre baigne dans un gros œdème verdâtre abondant dans la région rénale gauche. Poids énorme : 2 kg.850.
À la coupe ; parties dures et parties légèrement ramollies sans hémorragies collectées.
La vésicule n’est pas distendue. Voies biliaires normales sans calcul.
Dissection des canaux pancréatiques : Wirsung est normal, ne présente pas de calculs et n’est pas coloré par de la bile Canal de Santorini assez volumineux, mais d’aspect normal. Ampoule de Vater : les canaux débouchent dans l’ampoule.
Reins normaux, 190 et 170 grammes.
Rate 230 grammes Rien ailleurs.
Constatations Bactériologiques. — Bile et liquide péritonéal ensemencés sur :
GÉlOSeSIMPIO EPA Er CE tee cree one résultat négatif GÉIOSÉ RAS CITE RER EP eee DAC —— === GOlOSSAUSSALRERE Eee RS CS CI — — GÉlOSCOAGUIC OR EE PEL Ce DÉS — = HAUSPepIOnCe RP RE MCE CC NES 5 = = Bouillon sSUMPleEP REP REre Pre SAS ONOMNO GE === = Tubes de Veillon pour anaérobies . .... Ro = == Constatations chimiques. — Liquide péritonéal : on a recherché son
action sur les amylacés, sur les graisses, sur les albuminoïdes.
Conclusions :
Action saccharifiant® nette.
Action protéolytique plus faible.
Il n’a pas été possible de mettre en évidence une action saponifiante.
Examen du sang : Aspect laiteux du sérum.
Graisses et lipoïdes totaux 28 gr. 80.
Cholestérine 6 gr.04.
Donc très grande richesse du sérum en graisses, en lipoïdes et en cholestérine.
La glycémie sanguine n’a pu être recherchée parce que l’on n’avait pas de fluorure de sodium.
Leucocytose légère.
Examen histologique du fragment du pancréas : (Dr. Herrenschmidt). Le tissu pancréatique apparaît sur la lame à l’œil nu, découpé en grands segments irréguliers par de larges travées claires où se disünguent à la coupe des vaisseaux. Au microscope, on voit que ces grandes travées sont constituées par de la nécrose et par du sang frais ou altéré. Dans ces grosses travées qui représentent le terme du processus pathologique on trouve du tissu glandulaire et les phases successives de sa déchéance.
Les lésions sont inégalement réparties dans les différents lobules. En certains points les axes conjonctifs qui séparent les lobules sont dissociés par une imbibition œdémateuse. Dans leur voisinage on trouve des capillaires dilatées congestionnés. L’æœdème fuse dans les mailles de soutien des acini, si bien que certains lobules apparaissent lézardés par une infinité de rigoles irrégulières et en apparence vides, entre lesquelles les acini se trouvent disloqués.
Les voies excrétrices du pancréas ne sont pas manifestement altérées.
Les éléments de la glande sont peu ou pas altérés dans quelques lobules ; mais dans la plupart les lésions sont manifestes. On rencontre en plein parenchyme par ci par là de petits centres de nécrose, parfois tout près et même autour d’un capillaire dilaté. La masse nécrosée la plus importante est sous capsulaire ; elle est reliée aux points profonds par les grandes travées hémonécrotiques. La déchéance parenchymateuse se déroule avec une extraordinaire rapidité. Toute la gamme du processus depuis la première altération saisissable des cellules glandulaires jusqu’au deliquium final, s’observe sur des bandes de parenchyme ayant 5 à 6 épaisseurs d’acini seulement. Aucune réaction conjonctive, ni inflammatoire entre ce processus destructeur.
Les vaisseaux sont tantôt normaux, tantôt congestionnés ; les plus gros sont situés au milieu des vastes territoires de nécrose. Les capillaires extrèmement dilatés sont rompus ; les artères se défendent mieux que les veines. Il n’y a pas de thrombose primitive,
Roger Couvelaire &
Les vaisseaux thrombosés (veines et gros capillaires) présentent des altérations de leurs parois. Dans les masses nécrosées sous capsulaires, on voit des plages homogènes, basophiles, qui peuvent répondre à de la stéatonécrose ; pas de cristaux d’acides gras.
Aucune des altérations précédentes n’est d’origine cadavérique puisque le fragment examiné était biopsique et a été fixé aussitôt.
LEvEur SNS
Pancréatite aiguë ; forme œdémateuse. Drainage. Guérison, tn Pancréatites aiguës chirurgicales de P. Broco, Masson, 1926 (obs. 10).
Début. — Le 28 septembre 1924 par une douleur brusque à 2 heures de l’après midi. Cette douleur très intense donne au malade la sensation d’une barre épigastrique. Dix vomissements.
Examen. — Pas de ballonnement ; eontracture sus embilicale. Respiration abdominale conservée. Douleur vive à la pression jusque sous Les fausses côtes droites avec irradiation dans les deux régions lombaires. Le malade souffre très nettement quand on déprime les deux fosses lombaires au niveau de langle costo vertébral.
’ ” . LA rt
Antécédents. — Douleurs gastriques assez vagues deux mois auparavant.
Diagnostic porté. — Ulcère duodénal perforé. Ce diagnostie est
basé sur la contracture. Cependant on fait des réserves pour le diagnostic de pancréatite à cause de l’intensité du siège et des irradiations des douleurs et de l’existenee du collapsus.
Opération : 4 heures 1! /2 après le début de la crise.
Laparotomie médiane sus embilcale.
Ni gaz m hquide dans le péritoine.
Gros ædème des mésos surtout du mésocolon transverse qui présente en outre quelques taches rouges.
Pas de stéatonécrose. Effondrement du ligament gastro-colique. Pancréas très œdématié donnant l’impression de la nécrose. Sa coloration est gris verdâtre. Pas d’hémorragie visible à l’œil nu.
Dilacération légère du péritoine prépancréatique.
Drain et mèche. L’exploration par la palpation des voies biliaires ne révèle pas de lésion.
Sete
Suites opératoires. — Agitation, délire mis sur le compte de phénomènes toxiques.
Guérison rapide sans fistule.
OBSERVATION No 26
M. Auvray
Un cas de pancréatite subaiguë observé au cours d’une infection biliaire d’origine lithiasique, in Bulletins et Mémoires de la Société nationale de Chirurgie, Séance du 10 juillet 1929, page 1036.
Mme B... 33 ans, femme de chambre, nous est adressée le # juin 1929 pour une erise très douloureuse de lhypochondre droit apparue depuis trois Jours, aecompagnée de vomissements et d'ictère. Aw cours d’une grossesse, 8 ans auparavant, la malade à présenté des vomissements bilieux et souffert de l’hypochondre droit. Depuis cette époque la malade aceuse des cerises douloureuses qui ont tous les caractères de coliques hépatiques ; elles prennent généralement la malade après son repas du soir ; la douleur irradie dans la région seapulaire, dans les bas en cernture ; la malade rejette le repas qu’elle vient de prendre ; la crise dure plus ou moins longtemps dans la nuit et cesse brusquement. À la suite des crises la malade a eonstaté du subietère ; les urines sont rares et foncées, mais les selles restent colorées. Les crises se reproduisent au début tous les 8 jours, puis elles s’espacent progressivement jusqu'à cesser complètement au bout de 2 ans. Dans lintervalle des crises la malade est mise au régime ; elle accuse des digestions difficiles pour certains aliments.
Après un répit de cinq ans, les crises réapparaissent ; une crise a lieu en févrrer, une autre en Mars, une dernière au début de juin. Cette crise est beaucoup plus intense que toutes les précédentes ; cette erise ne laisse aucun repos à la malade qui se tord sur son lit a des sueurs abondantes et présente plusieurs symeopes ; les vomissements sont ineessants, vomissements verts, porracés ; les urines sont rares ; la température est à 389 5 ; un ictère apparaît assez marqué. Aucun des ealmants admmistrés ne parvient à calmer la malade. Nous voyons la malade trois jours après le début de la crise ; à ce moment tout labdomen est endolort, mais on réveille une douleur surtout vive dans la région vésieulaire ; rl existe un ietère léger, la vésicule ne parait pas augmentée de volume ; les urines très
So Te
foncées contiennent des pigments biliaires, les selles sont décolorées. Mais les symptômes vont s’amender très rapidement sous les applications de glace et de la diète hydrique. Mais au palper de l’abdomen on ne percevra rien d’anormal, rien en tout cas de ce que devait nous révéler l’opérateur. Celle-ci pouvait être faite 13 jours après l’entrée de la malade à l’hôpital.
J’abordai la vésicule par une incision de Kehr ; je la trouvai non distendue et non adhérente, mais bourrée de caleuls (il y en avait 49) ; immédiatement mon attention fut attirée vers la ligne médiane par l'existence d’une tuméfaction située Juste en avant de l’aorte, entre l'estomac et le côlon transverse, que je rattachai au pancréas, partie moyenne, de consistance ferme, de volume d’un œuf environ, entourée d’une zone d’œdème et à laquelle une portion du grand épiploon était venue adhérer ; l’épiloon d’aspect inflammatoire présentait quelques adhérences lâches avec la paroi abdominale voisine. Tout autour de la masse formée par la tuméfaction recouverte de l’épiploon, existait une rougeur diffuse du péritoine, qui s’étendait sur la partie voisine de l’estomac et du côlon. Enfin à la surface de la tuméfaction et sur les parties voisines du grand éplipoon existait un semis discret de petites plaques des dimensions d’un gros pois environ, qui avaient l’aspect de taches de bougies ; 1l s'agissait là certainement de cyto-stéatonécrose. À l’ouverture du ventre il ne s’était écoulé aucune sérosité.
Nous étions donc en présence d’une lithiase vésiculaire avec infection très vraisemblable de la voie biliaire principale et phénomènes de pancréatite.
Je procédai alors à la cholécystectomie que je fis rétrograde ; j'incisai le cholédoque dans lequel j’introduisis un drain en T. ; mais je je ne fis aucune intervention sur le foyer de pancréatite qui paraissait en voie de résolution, je me contentai de détacher les quelques adhérences qui existaient entre l’épiploon et la paroi.
De la bile fut recueillie en vued’un examen bactériologique : elle renfermait de nombreux coli-bacilles.
Les suites opératoires ont été tout à fait normales, le drain vient d’être enlevé, la bile a repris son cours normal vers l'intestin et actuellement par le palper abdominal on ne constate aucune tuméfaction profonde du côté du pancréas et on ne réveille aucune dou-
jeur dans la même région.
OBSERVATION No 27
Gienoux (de St Etienne)
Contribution à l'étude des Pancréatites aiguës et hémorragiques in Thèse de A. Revuonp, Faculté de Médecine de Lyon, 1930-31, n° 150 (obs. 3).
B... Baghas, 23 ans.
Le malade entre dans le service le 11 août 1928 pour y être opéré d’une « perforation gastrique ».
L’interrogatoire est malaisé car on est en présence d’un étranger qui a peur. On parvient cependant à connaître son histoire dans l’ensemble.
Pas de maladie antérieure ; en particulier, pas de passé gastrique. Rien de notable les jours précédents.
Ce matin au travail vers 7 h.30 le début s’est fait brusquement par une violente douleur au creux épigastrique avec état syncopal très marqué. [Il a eu quelques nausées sans vomissements vrais.
Examen. — Le malade est vu à 10 h. 30. L’examen est rendu difficile par une injection de morphine faite 1l y a peu de temps.
C’est un Jeune homme maigre au facies pâle, anxieux. Les douleurs ont perdu de leur acuité. L’abdomen se défend à légigastre et dans la zone cystico-duodénale. Pas de contracture vraie.
La température et à 370 9, le pouls filiforme bat à 120. On pense à une perforation gastrique et on intervient immédiatement.
Intervention : à 11 heures. Anesthésie générale ; schleich.
Laparotomie sus-ombilicale médiane.
A l’ouverture du ventre il s’écoule surtout de la région sous hépatique du liquide Séreux, non sanglant, en petite quantité. Pas de perforation gastro-duodénale ni vésiculaire. On ne trouve rien dans l’arrière cavité des épiploons. Pas de taches de cyto-stéatonécrose,
La tête du pancréas est turgescente, légèrement infiltrée. Pas
d’hémorragies macroscopiques.
A travers le petit épiploon œdématié et à son contact on place une
mèche et un drain.
Suture de la paroi aux fils métalliques en un plan.
Intervention et fermeture rendues pénibles par :
19 Une syncope.
20 Une anesthésie inexistante (à cause de l’état du malade).
Suites opératoires. — Le soir la température monte à 390 5.
Le lendemain défervescence assez marquée (38° 3) mais le troisième jour, nouvelle ascension thermique à 400.
Décès le 15 avec des phénomènes d’ocelusion intestinale aiguë.
Autopsie non pratiquée par suite d'opposition.
OBSERVATION No 28 *° *
J. Oxinczyc
Pancréatite œdémateuse, 1x Bullelins et Mémoires de la Société nationale de Chirurgie, Séance du 24 juin 1931, page 997.
Une malade de cinquante-deux ans m'est adressée d'urgence dans mon service le 24 décembre 1930, avec le diagnostic probable de perforation d’ulcère.
Le matin même, à 5 h. 12, eette femme se lève bien portante ; elle prend son petit déjeuner composé de phoscao. À 6 heures, elle est prise brutalement d’une douleur violente, en coup de poignard, au dire même de la malade, et qui siège au ereux épigastrique ; puis surviennent des douleurs continues, plus sourdes, en forme de crampes, wradiant dans le dos.
Une heure plus tard, surviennent des vomissements ; la malade rejette son déjeuner du matin exclusivement ; 1l n’y a pas de vomissements bilieux.
Le médecim appelé d'urgence, jugeant la situation grave, ordonne son transport immédiat dans mon service.
Je la vois à 10 heures, soit quatre heures après le début des aceidents.
Elle est sous l’influence de la morphine. La douleur persiste, mais atténuée. Les yeux sont cernés, le teint est pâle.
En l’interrogeant, nous ne trouvons absolument rien dans ses antécédents, aucun passé gastrique, ni hépatique ; rien qui permette de présumer une lésion ulcéreuse, ou une lithiase biliaire ; jamais de
douleurs en rapport avec lhoraire des repas, jamais de vomissements ni d’hématémèses.
Depuis huit jours seulement, la malade présentait des digestions plus lentes et plus pénibles et une sensation de pesanteur après le repas. Sauf ces symptômes vagues et auxquels la malade n’attachait pas grande importance ; elle a, nous dit-elle, toujours joui d’une excellente santé.
Elle n'a eu qu'un enfant aujourd'hui âgé de vingt-neuf ans : grossesse normale sans incidents.
A l'examen, la température est à 36 © 8, le pouls est régulier à 80.
À l’inspection, on constate un peu d’immobilisation des parties hautes de l’abdomen pendant la respiration ; mais les mouvements respiratoires se transmettent aux parties inférieures de l’abdomen.
Il existe un peu de gonflement épigastrique, mais pas de voussure véritable.
Au parler, 1l existe de l’hyvperesthésie cutanée, mais cependant toute la paroi sous-ombilicale se laisse facilement déprimer. Au contraire, dans la partie sus-ombilicale, la sensibilité est très vive ; mais 1l existe une contracture nette indiscutable que je fais constater à mes assistants : Je dis bien contracture, car e’est une tension involontaire, permanente, de toute la région épigastrique, s’étendant transversalement en barre, d’un hypocondre à l’autre.
À la percussion, il n°v a pas de disparition de la matité hématique pas de matité appréciable dans les flancs.
En raison de la contracture très nette, nous pensons qu'il peut s’agir d’une perforation ; en tous cas, il s’agit d’un ventre aigu, dont les lésions sont nettement localisées dans l'étage supérieur ; nous déeidons d'intervenir immédiatement, soit quatre heures après le début des accidents.
Opération. — Encision sus-ombilicale.
A l'ouverture du péritoine, nous trouvons du sang pur, épanché en quantité notable dans l'abdomen. Le foie et la rate sont normaux. Nous nous assurons immédiatement que l’épanchement de sang est limité à l’étage sus-mésocolique et que la partie sous-mésocolique est indemne.
La vésicule biliaire est libre, mais elle est très grosse, et remplie de bile sous forte pression, sans que sa mobilisation favorise son évacuation, ni une diminution de sa tension. On ne sent pas de calculs
dans sa cavité, ce qui peut s'expliquer par la difficulté d’une palpation efficace, ni au niveau du eystique, ni dans le cholédoque. Mais cette exploration nous conduit à l’hiatus de Winslow, et nous pouvons alors constater que c’est par cet hiatus que s’écoule le sang qui a pénétré dans la grande cavité abdominale.
Nous soulevons le foie, découvrons le petit épiploon, et nous constatons alors que celui-ci est, quoique de coloration normale, tuméfié, œdématié et distendu. Il n’y a pas à proprement parler de tumeur sous-jacente, mais un gonflement œdémateux qui semble bien émaner du pancréas. 4
Il n'y a aucune trace de stéatonécrose en aucun point. Nous effondrons le petit épiploon, et alors le pancréas apparaît augmenté de volume, blanchâtre, œædématié, comme translucide. Nous dilacérons légèrement sa capsule ; il ne sort que du sang, et nous établissons un tamponnement direct au moyen de mèches.
Très frappé du volume et de la tension de la vésicule biliaire, nous décidons de faire, dans ce même temps opératoire, un drainage biaire par cholécystostomie.
Après fermeture de l’incision médiane, sauf au niveau des mèches, nous faisons une petite incision oblique dans l’hypocondre droit, La vésicule est saisie, fixée au péritoime pariétal. Nous l’ouvrone. fixons les lèvres de l’incision à la peau et plaçons dans sa cavité uns sonde de Nélaton.
Il s'écoule de la bile sous pression en abondance, mais il n’y a aucun calcul dans la cavité.
Suture et pansement.
Les suites opératoires ont été des plus simples. Un essai d’ablation des mèches au huitième jour est suivi d’un suintement sanguin assez important.
Nous maintenons les mèches quelques jours de plus.
La cicatrisation se fait sans fistule pancréatique. La fistule biliaire persiste quelque temps et se ferme spontanément.
La malade quitte le service dans un délai d’un mois. Elle va actuel lement tout à fait bien et a repris ses occupations.
M. GuimBEezLco“
À propos de la pancréatite œdémateuse, in Bulletins et Mémoires de la Société nationale de Chirurgie, Séance du 24 juin 1931, page 1001.
Le 9 août 1926 entre à l'hôpital Beaujon, pour de violentes douleurs dans le‘ventre, le nommé R... (Roger), âgé de vingt-trois ans, livreur. La veille au matin il était très bien portant, a travaillé et déjeuné comme à l'ordinaire. Vers 15 heures, 1l a été pris de quelques vagues douleurs dans le ventre, qui l’obligent à s'étendre sur son lit : il s'endort et dort jusqu’à 22 heures. Or, à ce moment-là, il est réveillé par une douleur épigastrique violente, qui a persisté toute la nuit et la matinée du 9 août jusqu’au moment de l’examen, et l’a décidé à entrer à l'hôpital. Il n°v a pas eu de vomissement.
Dans ses antécédents on retrouve seulement, en 1924, un 1etère qui aurait duré une huitaine de Jours, mais n’avait été précédé mi accompagné d'aucune douleur.
Une dizaine de jours avant son entrée, il a eu quelques vagues douleurs, qui ont été appelées coliques hépatiques, mais ont été peu intenses.
L'examen montre un malade couché en chien de fusil, se plaignant vivement de tout le ventre, mais surtout de la région épigastrique. Îl y a une contracture de tout l'abdomen, un ventre de bois. Il n’y a pas de température. On porte le diagnostic de perforation d’uleus gastrique.
On décide d’intervenir aussitôt, c’est-à-dire environ douze heures après le début de la douleur violente aiguë, dix-neuf heures après les premières vagues douleurs.
Laparotomie médiane sus ombilicale sous anesthésie générale. Le péritoine contient du liquide citrin. On va à l’estomac et au duodénum, mais on ne constate sur ces organes aucune trace d’ulcère. Par contre, on voit un œdème très marqué du petit épiploon en entier, et de la partie droite du ligament gastro-colique. On effondre ce dernier. Il n’y a pas de liquide dans l’arrière-cavité, et on ne voit pas d’ulcère de la face postérieure de l’estomac. Mais il existe un gros œdème jaunâtre prépancréatique qu’on dilacère. Derrière cet œdème le pancréas
semble d’une consistance plus dure que normalement. On explore la vésicule biliaire ; elle est plus volumineuse qu’à l’ordinaire, distendue par de la bile ; mais sa paroi a un aspect normal et la palpation la plus attentive ne permet d’y déceler aucun calcul, non plus que dans les voies biliaires. On se contente de mettre un drain au contact du pancréas et on referme la paroi au bronze.
Dès que le malade est réveillé, il déclare que sa douleur abdominale a complètement disparu, et elle ne reparaît pas les jours suivants. Les suites opératoires ont été des LS simples. 1 n’y a eu aueune élévation de température. Le drain n’a rien donné et a été enlevé au troisième jour. Le malade a quitté T'hépital le 17 septembre en parfaite santé.
CniroLzirAU
Pancréatite œdémateuse, in Bulletins et Mémoires de lu Société nationale de Chirurgie, Séance du 1% juillet 1931, page 1008.
P... (Louis), quarante ans. Est admis d'urgence le 8 mai 1931, au matin, à l'hôpital Saint-Louis, salle Glantenay, dans le service du Dr Chifoliau.
Son histoire est la suivante :
IT a toujours été bien portant jusqu’au 7 mai ; ce jour-là, vers dix heures du matin, 1l a ressenti une douleur au niveau du creux épigastrique, douleur légère, simple, « tiraillant l'estomac », dit le malade, et qu’il attribue au fait de n’avoir pas pris de petit déjeuner. Aussi, pour la calmer, mange-t-il légèrement. De fait, la douleur semble s’atténuer. Vers quinze heures, reprise des phénomènes douloureux. Plus accusée que le matin, la douleur n’est plus aussi localisée : elle irradie transversalement dans les hypochondres.
L'ingestion de trois cachets d’aspirine amène quelque soulagement, jusqu’au moment du dîner : l’ingestion d'aliments provoque une recrudescence des douleurs qui prennent une acuité extrême, coupant la respiration au malade, ne cessant d’aller en augmentant, jusqu’au moment où le malade sera opéré, mais ne s’accompagnant ni de syncopes m de vomissements.
À l'examen du malade, ce qui frappe d'emblée, c’est son facies angoissé. D’aspect général robuste quoique amaigri il est pâle, semble terrassé par la souffrance. La température est à 3705 ; son pouls qui bat à 100 est faible, mais régulier.
L'inspection montre que la paroi abdominale rétractée suit mal les mouvements respiratoires.
Dès le contact de la main exploratrice, outre une hyperesthésie extrême, s'avère une eontracture des plus nettes, véritable ventre de bois, le maximum de cette contracture siégeant au niveau du creux épigastrique et de l’hypochondre droit.
l! n’y a pas de matité dans les flancs, pas de sonorité préhépatique. Le toucher rectal, en dehors de la douleur assez vive qu'il provoque, ne révèle rien de particulier. L’exploration des zones lombaires est négative.
L'examen du thorax, la recherche des signes de la série tabétique étant négatifs, on porte, malgré l’absence de sonorité préhépatique, de matité dans les flancs, le diagnostic de perforation d’ulcus gastrique ou duodénal, l'augmentation rapide de la douleur, la contracture à maximum épigastrique, l'existence à l’interrogatoire de quelques légers troubles gastriques antérieurs semblant justifier ce diagnostic.
L'intervention a lieu (Mencière-Follhiasson) à dix heures du matin, en présence du Dr Chifoliau, sous anesthésie générale à l’éther.
Dès l’anesthésie obtenue — fait à retenir — le palper de la paroï abdominale montra une diminution mamifeste de la contracture, constatation qui fit faire quelques réserves sur l'existence d’une perforation d’ulcus. De fait une fois Le ventre ouvert par laparotomie médiane sus-ombilicale, se vérifia, après exploration minutieuse, l’absence de toute perforation, tant du côté gastrique que du côlé duodénal ; par contre, en dehors d’un petit épanchement intrapéritonéal de liquide séro-purulent inodore, on constata l'existence : 19 au niveau de la première portion du duodénum, de quelques placards fibrineux ;
20 mais surtout d’un ædème de coloration verdâtre infiltrant : a) le pied du petit épiploon dans sa pars flaceida et au niveau de l’attache inférieure du ligament duodéno-hépatique ; b) le mésocolon transverse ; c) mais surtout la tête du pancréas dont les lobules semblent flotter dans une véritable gelée. Cette zone pan-
CU
créatique œdématiée, contenue dans la concavité des première et deuxième portions du duodénum contraste de façon frappante avec l'aspect normal du grand épiplon et du mésentère. On effondre la pars flaccida du petit épiplon, il n’y a pas d’épanchement dans l’arrière-cavité, mais le corps du pancréas est nettement augmenté de volume et sensiblement induré au palper.
Cherchant à trouver une raison à ces lésions, on revient au duodénum qui est à nouveau soigneusement exploré à la vue et au doigt. En dehors de l'existence de quelques placards fibrineux signalés plus haut, on note que la première portion est souple, régulière, la deuxième portion par contre adhère fortement au corps de la vésicule biliaire. Malgré sa souplesse, la paroi de cette dernière est manifestement altérée, vascularisée, avec par endroits des placards fibrineux. On ne sent pas de calculs à son intérieur ; l’exploration du pédicule hépatique est négative.
Enfin, nulle part sur les mésos ou sur le grand épiplon, on n’a pu déceler des tâches de cyto-stéato-nécrose.
On porte le diagnostic de pancréatite œdémateuse ; on place au contact de la tête du pancréas un drain et une mèche. La paroi est refermée en un seul plan aux crins doubles.
Suites opératoires : Normales. L'intervention a été suivie de la disparition rapide des douleurs ; l’état général s’est vite amélioré.
L’ablation de la mèche et du drain a eu lieu successivement au quatrième et cinquième Jour et n’a été suivie d’aucun écoulement ni purulent, ni hémorragique, ni de suc pancréatique. Après une légère suppuration pariétale, le malade quitte le service le 31 mai dans un excellent état, tant au point de vue local qu’au point de vue général.
L'examen radiologique de l'estomac et du duodénum pratiqué ultérieurement a montré que « le remplissage de l’estomac » se fait normalement. Bas-fond à trois travers de doigt au-dessous des crêtes ; le transit s'effectue lentement. Les clichés ne montrent pas d'images pathologiques n1 au niveau du duodénum ni au niveau de l’estomac.
L'examen radiologique, après ingestion de tétraiode, est négatif.
Telle est l'observation publiée par M. Chifoliau. Grâce à l’obligeance de mon ami Mencière, qui voulu bien
one
rechercher l’adresse de M. P. L., j'ai pu revoir ce malade au début de février 1933. Son état est excellent. Aucune crise douloureuse nouvelle. Digestions faciles. 11 n’a cessé à aucun moment son travail. Ne pouvant interrompre son travail dans la matinée, il ne put se rendre à l'hôpital Bichat pour y être examiné comme nous l’aurions désiré. (Tubage duodénal, épreuve de la secrétine, examen d’urines et de sang, etc.)
OBSERVATION No 31
Robert SourauLzr
À propos des pancréatites dites œdémateuses, in Presse Médicale du 2 avril 1932, n° 27, 1page 507.
Le nommé B..., âgé de 29 ans, se présente à l'hôpital de la Pitié, le 6 août 1931 à 17 heures, pour douleurs abdominales vives. Il est aussitôt admis service 7.
Antécédents. — À fait son service militaire dans le service armé. Depuis deux ou trois ans environ, quelques troubles digestifs vagues : douleurs sourdes sans horaire précis, survenant plutôt après les repas, à siège épigastrique, sans 1irradiations hautes ou dorsales. Parfois, quelques vomissements sans rapport avec les douleurs. Ces troubles ne paraissent pas avoir inquiété le malade, et il faut un interrogatoire serré pour les extraire de sa mémoire.
Histoire de la maladie. — Le 6 août 1931 à 11 heures du matin environ 1l ressent une douleur d’abord légère et vague, puis plus nette et s’accusant progressivement, siégeant à 2 travers de doigt au-dessous de l’ombilic, et irradiant transversalement. Elle ne se localise que secondairement (une heure et demie plus tard) au niveau de la partie inférieure de l’épigastre, sur la ligne médiane et à droite de celle-ci, à 3 travers de doigt environ au-dessus de l’ombilic.
Entre 11 heures et 13 heures, le malade à quatre vomissements, peu abondants, de liquide clair, non bilieux.
Ni selle, ni gaz depuis le début de la crise (a eu une selle le matin à 8 heures). Urines claires et peu abondantes.
La douleur semble avoir atteint son maximum vers 14 heures. La
persistance de la douleur incite le malade à venir consulter. l arrive à pied, et il faut une éloquence persuasive pour le décider à se faire hospitaliser.
Examen à 17 heures : douleur épigastrique basse, assez vive, entraînant une légère gène respiratoire. Le ventre respire mal, mais de facon indiseutable. Défense nette de tout l’épigastre, débordedant sur les deux hypocondres, mais davantage à droite qu’à gauche. Il ne s’agit pas d’une contracture vraie, car une palpation douce et prolongée, quoique réveillant une vive douleur, permet de déprimer la paroi à l’occasion d’un mouvement respiratoire.
Défense et douleur s'étendent dans la fosse illaque droite, mais y sont bien moins marquées que dans la région sus-ombilicale. La fosse iliaque gauche et l’hypogastre sont souples et indolents. Le toucher rectal ne réveille aucune douleur et ne décèle rien au niveau du Douglas.
Le facies est pâle, les traits un peu tirés, les yeux cernés. Température à 3706 ; pouls à 110, petit.
On pose provisoirement le diagnostic de poussée douloureuse d’ulcère gastrique sous réserve de suivre le malade dans les heures qui vont suivre.
Examen à 19 heures. — Abdomen légèrement ballonné. Ventre presque de bois dans la région épigastrique. Peu de sensibilité de la fosse iliaque droite. Région hépatique submate. Plaques cyanotiques à peine perceptibles sur l'abdomen.
Facies avec les yeux très cernés. Pouls à 116.
Un instant lPidée d’une pancréatite effleure l’esprit, mais on porte le diagnostic d’ulcère perforé.
Opération à 22 heures. — Anesthésie à l’éther (à noter qu’au moment de mettre de la teinture d’iode sur la peau on est frappé par quelques marbrures livides de la paroi).
Laparotomie médiane sus-ombilicale. Ni gaz, ni liquide verdâtre, mais en relevant le foie, quelques cuillerées de sérosité bouillon sale qu'on éponge. On trouve alors, au-dessus du pylore, dans Ja région du petit épiploon, un œdème bulleux, très spécial, avec quelques traînées blanchâtres, crayeuses. Pas de perforation sur Ia région duodénale.
Vésicule biliaire très distendue, ne se laissant pas vider par pres sion ; on n’y sent pas de concrétion calculeuse.
On pense alors, à une pancréatite et on relève l'estomac, l’épiploon et le côlon transverse. Sous le mésoeôlon on retrouve les mêmes lésions d’œædème sur l'étendue d’une petite paume de main avec quelques traînées blanchâtres différentes des tâches de bougie classiques. Avant d'ouvrir larrière-eavité, on protège la cavité abdominale par un sac de Mickuliez, puis on effondre le pied du mésocôlon ; on retrouve un peu de hquide dans l’arrière-cavité. Après avoir épongé, on voit un pancréas rouge, lie de vin. Au palper, il se montre dur, bourrelé sur toute son étendue, car l’index explore Jusqu'à la queue ; quant à la tête, elle est si grosse qu’elle soulève la région duodénale. Om met une mèche dans l’arrièrecavité. On remplit le sac du Mickuliez de deux mèches avec un drain au centre. On ne touche pas à la vésreule bihaire.
Parot en un plan aux doubles cris.
Suites opératoires. — Après l'intervention le malade reprend assez rapidement conscience, mais le pouls est faible et rapide (120)
Glace ; sérum sous-eutamé ; huile camphrée, spartéime, morphine.
Nuit relativement calme.
Le 7 août, à 9 heures. — Le facies est très altéré, pâle, Les traits tirés, les yeux cernés, le nez pmcé. Sueurs profuses. Extrémités refroidies et cyanosées. Température à 3898 ; pouls à 160, filant, difficilement perceptible.
Le pansement est souillé d’une abondante sérosité rose saumonée. Changement des compresses superficielles, sans toucher au reste.
À 11 heures, le malade est euphorique et agonisant. Pouls incomptable.
A 13 h. 30, mort.
Il n’a malheureusement pas été possible de procéder à l’autopsie.
OBSERVATION No 37 M. Brueras (de Shanghaï}
Pancréatite œdémateuse à poussées successives. Forme gravé, in Bulletins et Mémoires de la Société nationale de Chirurgie, Séance du ?6 novembre 1932, page 1365.
Femme chinoise, 18 ans.
Antécédents. — Quelques troubles gastriques.
Début. — Le 12 septembre 1930 vive douleur une demi heure après le repas du soir ; vomissements.
Le lendemain une demi heure après le repas de midi, même douleur plus violente. Pilules d’opium.
Examen. — Prostration (opium). Température 3605. Pouls 80, petit.
Facies tiré, fatigué. Abdomen uniformément douloureux. Creux épigastrique tendu et moyennement contracturé. Pas de selles pas de gaz.
Diagnostic. — Uleus perforé ou en voie de perforation.
La malade refuse l'opération. Glace sur le ventre.
Suites. — Le lendemain les douleurs ont disparu.
Le 15 septembre, langue bonne. Abdomen souple un peu douloureux à l’épigastre. Renvois acides. Selle, gaz. Sang dans les selles décelé par examen chimique.
Radiographie. — Des films en série montrent une encoche sur la petite courbure, dans la région prépylorique, encoche qui se répète nettement sur quatre films différents.
Le 21 septembre mêmes phénomènes que le 12 septembre : douleur terrible en broche, vomissements, aspect pré-agonique. Météorisme sans contracture vraie.
Opération. — Le 12 septembre à 18 heures 30.
Laparotomie médiane et sus ombilicale. Un peu de sérosité. Rien ni au niveau de l’estomac, ni du pylore, ni du duodénum. Vésicule biliaire grosse comme une orange remplie de bile, pas de calculs dans la vésicule, n1 dans le cholédoque. Décollement colo-épiploïque. Du fond de l’arrière cavité vient du liquide clair avec des flocons fibrinaux.
Feuillet péritonéal pré-pancréatique, turgescent et infiltré ; on voit le pancréas à travers une couche de gelée transparente. Pas d’hémorragie, pas de stéatonécrose. Dilacération prudente du péritoine pré-pancréatique et superficiellement de la glande. Il s’écoule un peu de sérosité louche et fibrineuse. Appendicectomie. Drainage par mèches de l’arrière cavité.
Suites opératoires. — Mort Le 22 septembre au soir.
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OBSERVATION No 33
M. Jean GauriEr (d'Angers).
Pancréatite œdémateuse, Hémorragie secondaire, in Bulletins et Mémoires de la Société nationale de Chirurgie, Séance du 16 novembre 1932, page 1367.
Femme 48 ans.
Antécédents. — Troubles digestifs vagues.
Début. — Les 13 et 14 janvier 1931, crise de douleurs abdominales violentes avec irradiation à l'épaule droite et tendance syncopale.
Examen. — Malade presque sans connaissance, immobile ; pâleur extrême, pouls filant, incomptable. Interrogatoire impossible.
Abdomen souple et indolore. Dans la région épigastrique, tuméfaction transversale, mal délimitée et douloureuse. Douleur à la pression des deux fosses costo-lombaires.
Diagnostic. — Pancréatite aiguë.
Opération. — À 16 heures, quatre heures après le début des accidents. Laparotomie médiane sus ombilicale. Petit épiploon œdématié. Pas de taches de bougie. Décollement colo-épiploïque. Pancréas pâle. Le feuillet péritonéal qui le recouvre semble boursouflé par de l’œdème ; pas de traces de suffusion sanguine. On effondre le feuillet péritonéal pré-pancréatique. Drain et mèche dans l'arrière cavité. Vésicule et canaux biliaires indemnes.
Suites opératoires. — Le lendemain la conscience est revenue. Amélioration notable.
Le surlendemain les mèches sont imprégnées de sang et de sérosité, le ventre est souple.
Le 3€ jour, tout faisait prévoir la guérison, lorsque dans la soirée la malade eut une syncope mortelle.
Roger Couvelaire
Er os
M. Jean Gaurrer (d'Angers).
Pancréatite œdémateuse. Hémorragie secondaire, in Bulletins et Mémoires de la Société nationale de Chirurgie, Séance du 16 novembre 1932, page 1367.
Femme 30 ans, assez grasse.
Antécédents. — Paratyphoïde. Ictère infectieux, bénin en 1930.
Début. — Le 30 avril à 2 heures du matin, ‘douleur abdominale atroce.
Examen. — À 6 heures du matin.
Malade ployée en deux, pousse des cris. Visage crispé, teint plombé. Douleur épigasirique et ombilicale, s'étendant un peu à gauche de la ligne médiane et irradiant dans le dos. Vomissements abondants, alimentaires, puis bilieux. Température 3608 ; Pouls 100. Zone de contracture violente, de la largeur de la paume de la main, à gauche et un peu au-dessus de l’ombilic. À 9 heures du matin, sept heures après le début contracture généralisée ; ventre de bois.
Diagnostic. — Perforation d’un uleus.
Opération. — 7 heures après le début.
Laparatomie médiane sus-ombilicale. Pas de liquide dans Pabdomen. Exploration de l’estomac, du duodénum, du foie, de la vésicule, de la rate, négative. Décollement colo-épiploïque, pancréas pâle, œdémateux ; on effondre le feuillet péritonéal qui Le recouvre ; une très minime quantité de liquide clair imprègne la compresse. Drain et mèche dans l'arrière cavité. Vésicule respectée ; pas de calcul.
Sutles opératoires. — Douleurs d’abord calmées, reprenant dans la soirée. La morphine ne les calme pas. Des injections de bellafoline amènent un calme presque absolu. Le pouls redevient normal, température 379. Mais au cours de la 1r€ journée le pansement est inondé de sang et doit être changé. Dans les jours suivants, on n’observe plus qu’une sérosité jaunâtre, très irritante pour les téguments. Cet écoulement dure 10 jours et la guérison survient.
