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OBSERVATION No 35

M. Vercoz (d'Alger).

Pancréatite œdémateuse, Pas d’hémorragie. Pas de stéatodécrose. Pancréas

épais et dur, in Bulletins et Mémoires de la Société nationale de Chirurgie, Séance du 16 novembre 1932, page 1367

Homme arabe 40 ans.

Début. — Le 14 octobre 1931, douleur en coup de poignard à l’épigastre.

Antécédents. — Kien de particulier.

Examen. — À 19 heures, douleur à type cœliaque. Ni selles, ni

gaz, ni vomissements.

Paroi abdominale souple, au-dessus de l’ombilie. Contracture de

bois avec hvperesthésie dans la partie sus ombilicale, Pas de matité dans les flancs. Pas de sonorité pré-hépatique.

Diagnostic. — Perforation d’un ulcère gastro duodénal ou pancréatite aiguë.

Opération. — Huit à neuf heures après le début.

Laparotomie médiane sus-oinmbilicale. Petite quantité de liquide louche. Exploration de la petite courbure, du pylore, du duodénum : négative.

Petit épiploon œdématié, de coloration jaune citron, comme tendu par une collection séreuse sous-jacente. Pas d’hémorragie. Pas de stéatonécrose. Décollement colo-épiploïque. Tout le péritoine pré-pancréatique est irrégulier, surélevé par des bulles d’œdème jaunâtre. Toutes ces bulles sont effondrées au doigt, ce qui permet de mettre à nu un pancréas épaissi uniformément dur, recouvert de traînées purulentes fihformes. Drainage de l'arrière cavité avec des mèches. Vésicule adhérente à l’angle colique droit à paroi souple, sans calcul. Cholédoque normal.

Suites opératorres. — Vomissements fréquents ; nombreux lavages d'estomac. À plusieurs reprises, pendant les 15 premiers jours, état d’asthénie aiguë, grave, avec extrémités froides, pouls petit et filant. Seule l’insuline (10 unités matin et soir) amenait une amélioration rapide. Ce traitement fut continué jusqu’à guérison complète.

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M. P. MouLonGuET

Un cas de pancréatite œdémateuse, in Bulletins et Mémoires de la Société nationale de Chirurgie, Séance du 7 décembre 1932, page 1504.

J. C... travailleur portugais âgé de 29 ans, est envoyé à l'hôpital Tenon par le Dr May le 1er avril 1930. I s’agit d’un homme maigre, à l’aspect très fatigué qui raconte qu’il est tombé malade le 21 févreier, brusquement. Il s’était levé ce jour-là très bien portant, il a été pris brusquement à son travail l’après-nudi, de douleurs extrèmement vives dans le ventre. Avant ce Jour il n’avait jamais été malade, il ne suivait pas de régime et il digérait parfaitement.

Au moment de sa crise douloureuse, il a été conduit à l’hôpital Saint-Louis où il a été hospitalisé en chirurgie ; il raconte qu’il souffrait beaucoup, que la température était élevée aux environ de 409, et qu’on l’a mis quelques jours en observation ; mais au bout de ce temps on lui a dit qu’il était guéri et on l’a fait sortir.

C’est alors qu’il va consulter à l'hôpital Andral où il est reçu dans le service du Dr Etienne May ; il y reste plusieurs semaines avec de la fièvre oscillant entre 37 et 390, un état général médiocre, des douleurs abdominales. On pense d’abord à un abcès du foie et on fait une cure d’émétine sans succès. May pense alors qu’il s’agit d’un abcès sous phrénique consécutif à la perforation d’un ulcère et me l’envoie en vue d’une intervention chirurgicale.

Il s’agit d’un malade, au teint pâle et un peu jaune, très amaigri. Il a une température oscillante de suppuration. Le ventre est balloné. Au palper on trouve une différence nette entre la moitié supérieure qui est contracturée. Il semble même qu’il y ait sous cette contracture une tuméfaction médiane sus ombilicale ; cette région est sonore, elle est immobile avec la respiration. Par contre, l’hypochondre droit est souple, le bord antérieur du foie n’est pas perceptible et sa matité est normale. La base du thorax n’est pas dé formée et les bases pleurales sont sonores.

Mon diagnostic est hésitant entre collection de l’arrière cavité de l’épiploon ou kyste du pancréas. À la radiographie le cadre duo-

dénal n’est pas déformé, ce qui parait indiquer que la lésion ne siège pas au niveau de la tête du pancréas.

L'opération a lieu le 4 avril sous anesthésie à l’éther. Incision médiane sus ombilicale. Le péritoineest normal et la tumeur que j'avais cru sentir dans cette région n'existe pas. Le foie est sain, la vésicule est souple et non distendue, ne contient pas de calculs. Un décollement coloépiploïque permet d'explorer le pancréas qui présente des lésions absolument manifestes. Il est, au niveau du corps, sur la ligne médiane et à droite, d'aspect rose succulent et il a perdu ses lobulations normales pour prendre un aspect lisse et œdémateux. L’exploration par l'arrière — cavité ne permet pas d’atteindre les limites de la lésion. Le petit épiploon est alors effondré et on retrouve le même aspect de congestion et d’ædème par la voie haute au niveau du tubercule épiploïque qui est fort augmenté de volume.

Tant par la voie haute que par la voie basse on fait plusieurs ponetions et même une dissociation prudente à la sonde cannelée sans trouver de pus. C’est à l’union de la tête et du corps du pancréas que la lésion paraît le plus marquée.

En l’absence de toute lésion des voies biliaires, on est assez embarrassé pour traiter cette pancréatite subaiguë, on se contente de mettre à travers le petit épiploon un sac de Mickuliez avec deux mèches. L’épiploon gastro-colique est reconstitué et la paroi est refermée en un plan. La température s’abaisse dès le lendemain.

Par suite d’une erreur le sae de Mickulicz est retiré trop tôt, dès le quatrième jour, et remplacé par un drain, un ballonniement abdominal considérable persiste après l’opération et 1l survient pendant quelques jours une diarrhée abondante. Une semaine après l’opération la température remonte, en même temps que l'état vénéral qui s’était amélioré, redevient médiocre. Ce n’est qu’au bout d’un mois que la température se fixe à la normale ; mais le ventre reste extrêmement ballonné et difficile à palper. Une numération globulaire faite à ce moment indique une forte anémie.

Le malade est reparti pour son pays au bout de deux mois avec un bon état général, mais toujours très ballonné. Je n’ai pas pu depuis, malgré mes recherches, avoir de ses nouvelles.

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M. Daniel FEREY (Saint-Malo).

Un cas de pancréatite aiguë œdémateuse opérée à la troisième heure. Guérison, in Bulletins et Mémoires de la Société nationale de Chirurgie. Séance du 14 décembre 1932, page 1549.

Mme L... âgée de 71 ans, n'ayant jamais eu d’antécédents gastrohépatiques, éprouve brusquement à 18 heures, le dimanche 23 octobre 1932, au creux épigastrique, une douleur d’une telle violence qu’elle est incapable de bouger de la chaise où elle s’était assise quelques instants auparavant.

La douleur rend l’interrogatoire très difficile. Elle est maxima au niveau de l’épigastre et irradie de chaque côté de l’hémithorax ; elle est continue avee quelques paroxysmes. Les traits sont tirés, le visage présente une angoisse que l’on rencontre rarement, même dans les ulcères perforés. La température est normale à 3608 ; le pouls rapide mais bien frappé, est à 100.

L'examen est difficile car la malade ne cesse de gémir, et c’est très sommairement que l’on constate une contracture de la région épigastrique, une sensibilité douloureuse toute particulière de cette région qui contraste avec la souplesse et l’indolence absolue de toute la région sous ombilicale. Il est impossible de rechercher la matité hépatique, car la malade se plaint sans arrêt.

Nous portons le diagnostic de perforation de l’estomac ou de la vésieule.

Nous intervenons à 21 heures, trois heures après le début des accidents. Anesthésie au chloroforme.

Incision médiane sus ombilicale. À l’ouverture du péritoine, on ne constate pas d’épanchement liquide, pas de gaz. Il existe sur la paroi antérieure de la 172 portion du duodénum, et là seulement, quelques tâches blanchâtres, analogues à des tâches de bougie. Le petit épiploon est épaissi, infiltré, œdémateux, de coloration légèrement verdâtre ; on l’effondre et par l’ouverture ainsi pratiquée, il sort une petite quantité de liquide séro-hémorragique, inodore. On abaisse facilement l’estomac et l’on voit la tête du pancréas qui

paraît anormalement développée, rouge œdémateuse, turgescente. Sans dilacérer le péritoine prépancréatique, car nous craignons une hémorragie nous nous contentons de placer à son contact deux mèches qui passent au travers de la brèche, faite au petit épiploon. . Nous explorons les voies biliaires ; la vésicule est énorme, tendue, prête à éclater ; l’on ne constate pas de calculs dans le cholédoque. La vésicule bien que grosse, ne s’extériorise pas. On l’isole au moyen d’un lit de compresses et, après ponction et évacuation d’une quantité importante de bile noire on introduit une sonde de Pezzer, fixée ensuite à l’orifice de cholécystostomie par un surjet en bourse au catgut n° 1. Avant de mettre la sonde en place, on avait exploré l’intérieur de la vésicule et l’on n’avait pas trouvé de calculs. Paroi en un plan à la soie n° 4. |

Le lendemain matin la malade ne souffre plus. La bile coule abondamment, les mèches donnent un peu de sérosité sanguinolente.

Les 25 et 26 octobre, la bile continue à couler, elle est toujours noirâtre. La malade urine normalement, elle évacue des gaz à la quarante-huitième heure.

On retire les mèches le 28.

Le 29 octobre, la bile coule moins abondamment, elle est devenue claire. Nous enlevons la sonde de Pezzer.

Cicatrisation rapide. La malade peut quitter l'hôpital le 15 novembre 1932. Pas de fistule bihiaire ; état général excellent.

Revue le 29 novembre 1932 en état de parfaite santé.

Pierre Razemow et Marcel LaAmMBrer

Pancréatite œdémateuse. Intervention. Guérison, tn Echo Médical du Nord du 23 janvier 1932, page 41.

M. Guillaume, manœuvre, âgé de 31 ans, entre à l’hôpital, dans le Service de M. le Professeur Lambret, le 15 octobre 1931, à 5 heures du matin. Il est malade depuis la veille. Vers 20 heures, il dîne d’œufs sur le plat, qu’il rend presqu’aussitôt et à 23 heures, brusquement, ressent une douleur violente dans la région épigas-

trique. Cette douleur a un caractère transfixiant, 1rradiant dans la

région dorsale, et s'étend ensuite à tout l’abdomen. Le malade vomit à nouveau : vomissements aqueux qui se répètent sans interruption jusqu’à son entrée à l’hôpital. L'arrêt des gaz et des matières est absolu. Nous l’examinons le 15 octobre, à 6 heures. Le malade est angoissé, le visage est légèrement cyanosé, il souffre sans arrêt depuis le début des accidents. L’abdomen est légèrement ballonné, ne respire pas, il n’y a pas de cyanose ombilicale. La palpation réveille une douleur intense dans la région épigastrique et la région de l’hypocondre droit, sans point bien précis.

Il existe dans les mêmes régions une contracture très nette des muscles de la paroi. Le reste de l'abdomen se défend, mais sans contracture vraie.

La percussion montre une diminution de la matité hépatique, mais pas de matité dans les flancs.

Le toucher, rectal est douloureux, mais ne donne aucun autre renseignement intéressant. La température est de 3708. Le pouls à 100, petit. Le malade, qui prétend n’avoir jamais souffert auparavant, finit par avouer que depuis un an il ressentait de temps en temps après les repas des crampes d’estomac. Il a été réformé pour éréthisme cardiaque et faiblesse de constitution.

En présence d’un pareil tableau clinique, on pense à la perforation d’un ulcère duodénal. Le malade est opéré immédiatement, soit 7 heures après la douleur en coup de poignard.

Intervention. — DT Razemon, aide : M. Buick. Anesthésie générale au chloroforme. Cette anesthésie sera très mauvaise. On n’obtiendra jamais le silence abdominal. Le malade poussera constamment malgré plus de 60 grammes de chloroforme administrés au Ricard, puis à la compresse.

Incision sus-ombilicale. On observe, venant sourdre de la région duodénale, un peu de liquide séreux. On explore le bulbe et la deuxième portion du duodénum sans trouver d’ulcère, mais il existe de l’ædème sous-péritonéal, surtout vers la seconde portion. En relevant le mésocolon, on observe également un gros œdème sous péritonéal, plus accusé encore au niveau de l’angle jéjunal. Le mésocôlon est infiltré par un épanchement hémorragique qui le capitonne sur l’espace de deux pièces de 5 francs.

On effondre l’épiploon gastro-colique pour explorer le pancréas et on constate que cet organe est augmenté de volume, œdématié,

NT

avec de petites suffusions hémorragiques sous-séreuses. Il existe 2 ou 3 centimètres cubes de liquide séro-hématique dans l'arrière cavité. Aucune tache de cyto-stéato-nécrose sur les épiploons, ni sur le péritoine pariétal.

La vésicule explorée rapidement, est normale sans ealeuls et non tendue. ,

On laisse un drain et une mèche au contact du duodénum et un drain et deux mèches au contact du pancréas à travers la brèche intergastro-colique après avoir dilacéré avec légèreté le pancréas prépancréatique. Fermeture en un plan de la paroi, difficile, le malade poussant sans arrêt.

Sérum salé sous la peau. Murphy. Huile camphrée et Strychnine toutes les quatre heures.

Après trente-six heures, pendant lesquelles le malade présente un état précaire et un pouls rapide et petit, les suites furent assez simples. Pas de vomissements, gaz rendus le troisième jour. Le drainage juxta-duodénal fute nlevé le cinquième jour, le drainage pancréatique le dixième jour. Fermeture de la plaie en trois semaines sans fistule. Le malade est revu sur convoctation le 20 novembre. Il n’a pas grossi, ne pèse que 55 kilos environ, se plaint de pesanteur épigastrique après les repas. Il existe une petite éventration.

Un examen radiographique est demandé au Dr Vandendorp, qui, nous a obligeamment donné le compte rendu suivant :

« L’estomac contient un peu de liquide à jeun. Il est de grandes dimensions, son bas-fond est dilaté. Sur la petite courbure, à l’union de la portion horizontale siège un diverticule net mais peu profond. En décubitus dorsal, la petite courbure a à ce niveau un aspect étoilé. Sur la grande courbure, en face du diverticule, on note l’existence d’une encoche constante. Les contractions préistaltiques ne se produisent que sur l’antre pylorique. Toute la portion verticale de la petite courbure est rigide. Le spasme du pylore est fréquent. L’évacuation gastrique est néanmoins assez rapide : deux heures. Le bulbe est gros mais bien centré et régulier. On note des mouvements de brassage et uu peu de stase au niveun du genu inferius. Conclusions : «uleère de la petite courbure de l’estomac, »

Paul Baxzer

Inédite

«M, €... Marcel âgé de 36 ans, est admis d’urgence à la maison de santé du gardien de la paix le 16 novembre 1931 pour un syndrome abdominal aigu datant de 18 heures : douleurs en. coup de poignard dans la région épigastrique. Abdomen douloureux avec contracture sus-ombilicale, matité hépatique conservée, facies peu, altéré. Pas de vomissements. Toucher rectal peu douloureux. On pense à une perforation d’uleus bien qu’il n’y ait pas d’antécédents gastriques.

Intervention immédiat. — Ether

Laparotomie médiane sus-ombhilicale.

Épanchement séreux légèrement sanguinolent en très grande abondance.

L’examen de l’estomac de la première et de la deuxième portion du duodénum ne montre pas de perforation. Le péritoine réduodénal est œdématié.

On effondre le petit épiploon et on constate que la tête du pancréas est augmentée de volume et a pris les dimensions d’une mandarine.

Il existe un état œdémateux très net du péritome de l’arrière cavité ; un hématome pancréatique insignifiant et des tâches de bougies si discrètes que l’on peut les discuter, localisées au péritoine de la face antérieure de la tête du pancréas.

On met un drain et un Mickuliez et contact de la tête pancréatique.

Fermeture partielle de la paroi aux fils de bronze. L'état des voies biliaires ne fut pas noté. Durée de l’opération 25 minutes.

Suites opératoires. -- Pendant une dizaine de jours la température se maintient au-dessus de 380, On enlève successivement le Mickuliez le 8€ jour et le drain le 10€.

Il persiste au niveau de la partie supérieure de le cicatrice un orifice par lequel s’écoule une sérosité assez abondante. Un stylet introduit dans la fistule s'enfonce jusqu’au plan vertébral.

Une radiographie au lipiodol montre que le trajet se dirige d’avant