CETTE

adipeuse assez importante, ne respire que dans l’hypogastre et les fosses iliaques. L’épigastre est absolument immobile et la respiration profonde, douloureuse, bloque le thorax en inspiration.

Dès que, avec la plus grande douceur, la main posée à plat essaie de déprimer la paroi, elle y arrive facilement dans les deux fosses iaques et l’hypogastre, mais l’épigastre est le siège d’une contracture invincible étendue sur une largeur de deux paumes de main environ. La douleur provoquée est exclusivement épigastrique. La matité hépatique explorée en position couchée et assise n’a pas disparu. Le toucher rectal permet d’atteindre un Douglas indolent, Il n'existe aucune matité déclive dans les flancs.

Le diagnostic posé est celui de perforation d’un uleus gastrique muet jusqu’à cette complication révélatrice. Mon vénéré maître, M. Charles Dujarier qui, passant à l’hôpital, examina ce malade, insista devant moi sur la netteté de ce ventre de vois, sur la valeur qu'il fallait lui attribuer, non seulement comme indication opératoire impérieuse, mais comme élément diagnostic en faveur de la perforation d’un viscère creux sous-jacent, et m’autorisa à intervenir chirurgicalement dans les délais les plus courts.

La laparotomie fut pratiquée deux heures exactement après le début des douleurs.

ITe Japarotomie. -— Anesthésie à l’éther.

Sous anesthésie, on remarque la disparition progressive de la contracture pariétale. Laparotomie médiane sus-ombilicale.

A l’ouverture de la cavité péritonéale, 1l n’existe aucune évacuation ni de gaz, m1 de liquide épanché. L’examen minutieux de la face antérieure de l’estomac, du pylore et du premier duodénum ne décèle aucune lésion.

La vésicule biliaire, un peu tendue, est de coloration normale, et sans atteinte apparente. On ne sent aucun calcul à son intérieur ou dans le cholédoque. Pensant à une très petite perforation d’une des courbures, on demande une lampe frontale et on recommence l'examen gastrique. Le soin que l’on y met permet de noter une très légère infiltration œdémateuse de la pars flaccida du petit épiploon. Le fait est si discret et si localisé qu’on ne lui attribue pas surle moment de valeur véritable. Aueun liquide ne fait issue par l’hiatus de Winslow, et en relevant grand épiploon et mésocôlont ransverse, on s'assure de leur intégrité apparente.

Le ligament gastro-colique est alors effondré, dans le but d’explorer la face postérieure de l'estomac. Elle est indemne.

L'arrière cavité seule contenait quelques em° de sérosité hématique qui nécessitèrent un rapide assèchement pour voir nettement le péritoine postérieur.

Il n’est pas attaché à ce fait l'importance qu’il méritait, car le liquide étant en quantité infime l’on pensait à un léger suintement expliqué par les manipulations viscérales. L

Le pancréas est pâle. Sa consistance ne frappe ni par une dureté ou par une mollesse anormales. Le péritoine qui le.recouvre nous à semblé peu modifié dans son aspect. Tout le fond de l’arrière cavité est pâle.

C'est alors que l'erreur de diagnostic apparaît surtout topographique, et, évoquant encore la netteté du ventre de vois, on pense qu'il s'agit d'une appendicite aiguë.

Fermeture au catgut de la brèche mésocolique. Fermeture de la la paroi en 3 plans, sans drainage.

Incision de la fosse 1liaque droite à la manière de Mac Burney. La région 1léo-caecale et l’appendice sont normaux ; on examine les derniers centimètres du grêle à la recherche d’une diverticulite qui n'existe pas. Appendicectomie.

Fermeture rapide en 3 plans, sans drainage.

L'indication opératoire d'urgence posée sur la constatation d’une contracture pariétale épigastrique et sur l’atteinte d’emblée grave de l'état général, nous sembla alors avoir été inutilement posée, étant données les constatations anatomiques surtout négatives que permirent la laparotomie. L'idée d’une cerise gastrique du tabès est soulevée, et l’on attend le réveil du malade pour percuter ses réréflxes et examuner ses pupilles, cette recherche ayant été omise au cours de l'examen, tant de syndrome d’uleus perforé paraissait évident.

Les réflexes sont normaux.

Les pupilles réagissent à la lumière et à l’accomodation. Le malade, ramené dans son hit, reçoit une injection de 10 cm® d’huile camphrée, et 250 em° de sérum physiologique sous-cutané. Une vessie de glace est mise sur l'abdomen.

Il est examiné de deux heures en deux heures, dans le but de ne pas laisser échapper un signe évolutif nouveau.

Reprise des douleurs dans la nuit, mais sans vomissement, Il reçoit une injection de {em de morphine et repose jusqu’au matin,

Le lendemain matin, même état.

Douleurs continuelles, mais supportables.

La contracture épigastrique à peu a peu disparu et fait place

à un ballonnement abdominal léger et régulier. Aucune émission gazeuse.

La température reste à 370.

Par contre le pouls s'accélère davantage et atteint 136 pulsations par minute.

Puis, 24 heures après la première laparotomie, l’état général devient de plus en plus alarmant : le pouls est incomptable, une cyanose apparaît au niveau des lèvres et des ongles. L’abdomen se météorise de plus en plus.

La désorientation intellectuelle du début fait place à une euphorie complète, entrecoupée de phases de délire.

Nous appelons auprès de lui notre ami, le DT Henri Redon qui, sans vouloir poser le diagnostic ferme, conseille une réintervention. Elle est pratiquée immédiatement, soit 26 heures après le début des accidents douloureux.

2 laparotomie. — Anesthésie à l’éther.

Incision médiane sus-ombilicale.

Dés l’ouverture du péritoine 1l s’écoule une grande quantité de liquide séro-hématique inodore. On est d’emblée frappé par la présence sur le grand épiploon et sur le mésocolon transverse, d’une foule de taches de bougies confluentes.

Leur dimension est celle d’une petite lentille.

Leur nombre est considérable.

Leur couleur, tantôt blanche, tantôt jaunâtre. Le diagnostic ne fait plus aucun doute de pancréatite aiguë hémorragique.

La brèche gastro-colique est ouverte à nouveau. Le péritoine prépancréatique apparaît turgescent et rouge. Il est dilacéré avec prudence.

Tamponnement par trois mèches et un drain de la région pancréatique. L'absence de grosse distention de la vésicule et de calcul n’incite pas à drainer les voies biliaires, l’état général du malade déclinant de plus en plus.

Fermeture en un plan aux crins doubles passés en 8 de chiffre.

Roger Couvelaire 6

Pepe

Sondage vésical : l’urine recueillie en petite quantité ne contient pas de sucre.

Atropine, belladone, bicarbonate de soude, huile camphrée. sérum physiologique.

Décès trois heures après l'intervention.

Autopsie. — Cytostéatonécrose étendue à presque tous les mésos abdominaux.

Liquide séro-hématique abondant.

Pancréas profondément altéré au niveau de sa tête, dont la coupe reproduit l’aspect bigarré elassique.

Intégrité macroscopique apparente des voies HAS I n'existe aucun calcul bihaire.

Examen histologique d'un fragment pancréatique prélevé. — Aspect typique de pancréatite aiguë hémorragique avec zones nombreuses et irrégulières de nécrose. ;

OBSERVATION No: 42

Raoul Charles Moxop et Roger CouveLaIRE

Oedème aigu du pancréas, au cours de l’évolution d’une cholécystite caleuleuse. Tamponnement prépancréatique et cholécystostomie immédiate. Cholécystectomie secondaire ; guérison. /nédile.

Mme V..., infirmière, âgée de trente-cinq ans, est admise d'urgence à l'hôpital Bichat le jeudi matin, 29 décembre 1932, pour une crise douloureuse abdominale atroce qui a débuté cinq heures auparavant.

Cette malade est dans un état alarmant. L’acuité des douleurs est telle qu'il est difficile d’obtenir des renseignements très complets et très précis sur ses antécédents. La douleur lui arrache des plaintes incessantes, s'accompagne de vomissements répétés, et l’oblige continuellement à rechercher une nouvelle position antalgique.

On arrive cependant à savoir que cette crise douloureuse à débuté brutalement à cinq heures du matin, la réveillant après une nuit calme, et qu’elle est l’aboutissement d’une longue série d’accès douloureux qui furent interprétés comme coliques hépatiques.

Le lundi 26 décembre, soit trois jours avant son hospitalisation,

elle était en excellente santé et accomplissait normalement son travail.

Le mardi à seize heures, après un repas copieux, riche en viandes, elle ressent brusquement une douleur épigastrique, sous forme de crampe, évoluant par paroxysmes, avec irradiation ombilicale et costo-vertébrale droite. Aueun vomissement n’accompagne la crise ; mais par contre, elle a deux selles diarrhéiques, et elle est obligée d’uriner toutes les demi-heures, en assez grande quantité chaque fois. Sa température rectale était à ce moment de 370 2, Des compresses laudanisées sont appliquées sur l'abdomen et la calment. Vers six heures du soir, elle ne souffre plus et dine légèrement d’un potage et d’une purée de pommes de terre. Elle remarque, avant de s'endormir, un ballonnement abdominal assez net pour la gèner. Nuit calme.

Le mercredi, elle ne souffre pas, sauf vers cinq heures du soir où une douleur épigastrique l’inquiète quelques instants, mais reste fugitive. Le ballonnement abdominal persiste ; aucune selle, aucune évacuation de gaz. Elle s'endort vers neuf heures du soir, et sera réveillée brutalement à cinq heures du matin par la douleur atroce qui persiste lorsque nous l’examinons.

Cette douleur siège à l’épigastre. Elle a atteint d’emblée son intensité maximum. Elle diffuse à tout l’abdomen, mais surtout à l'épaule droite et à l’angle costo-vertébral droit. Elle s’accompagne de vomissements aqueux puis biheux. Elle ne faiblit pas un instant. Son acuité est si inhabituelle que la malade, désirant une hospitalisation immédiate, se lève et a le courage de venir à lhôpital à pied, malgré la distance qui sépare son domicile de lhôpital Bichat. Une injection de morphine faite dès son arrivée n'apporte aucun soulagement,

Quatre heures après le début, les douleurs et les vomissements continuent sans arrêt. La température est à 360 8, Le pouls est régulier, tendu et ralenti : il bat à 52 pulsations à la minute. On remarque tout de suite une légère cyanose des lèvres et des ongles. L’examen abdominal fournit des renseignements très nets, car la malade est maigre et se laisse facilement examiner, magré ses douleurs incessantes. La respiration abdominale n’a pas disparu. L’abdomen est légèrement météorisé, sensible partout, mais surtout au niveau de l’épigastre où la palpation profonde détermine de vives douleurs et

LLVQR

une défense musculaire antalgique, sans qu’il s’agisse de contracture vraie. Matité hépatique normale. On ne recueille aucun renseionement particulier par le toucher vaginal ou par le toucher rectal. Pupilles égales réagissant à la lumière et à l’accomodation.

Réflexes rotuliens normaux.

La tension artérielle, prise avec l’appareil de Vaquez, est de 14-8.

Le diagnostic de pancréatite aiguë est celui qui semble le plus vraisemblable.

L'indication opératoire immédiate est posée.

Les urines sont examinées et contiennent du sucre en faible quantité.

Une prise de sang est faite avant l’intervention pour le dosage des graisses, du glucose, et des chlorures.

Une formule leucocytaires est immédiatement réclamée.

Laparotomie à dix heures, soit cinq heures après le début des accidents douloureux.

Ether.

Incision médiane sus et sous-ombilicale.

L'ouverture de la cavité péritonéale se fait sans qu’il soit immédiatement constaté d’épanchement liquide. Le colon tansverse est relevé, et l’on est immédiatement frappé par la présence d’un œæœdème important à larges bulles qui infiltre la totalité du mésocolon transverse et une partie du mésocolon ascendant. Il est translucide et brillant. L’infiltration œdémateuse est telle qu’elle aurait pu l’être, si on avait poussé une solution anesthésiante dans les mésos. L’intestin est de coloration normale. Des bulles plus petites, en grappes, distendent le mésentère libre.

Effondrement du ligament gastro-colique. Il s’écoule alors une petite quantité de liquide séro-hématique inodore qui était dans l'arrière cavité des épiplons. Elle est prélevée à la pipette stérile. Il est dès lors facile d’examiner la tête et le corps du pancréas Le pancréas est d’une pâleur extrême, translucide, et infiltré par un œdème diffus qui le distend en totalité 11 a un aspect «succulent » très caractéristique. Aucune modification nette de consistance. On remarque, au bord inférieur du pancréas, une série de très grosses veines, dont l’une est presque de la taille du petit doigt et qui donnent l'impression de veines thrombosées Les lobules pancréatiques sont plus dissociés que normalement.

La présence de gros troncs veineux péripancréatiques incite à une extrême prudence dans l'exploration du pancréas Aussi, sa capsule n'est-elle pas ouverte et on se contente de placer deux mèches au contact de la glande.

Le petit épiploon est légèrement ædématié,

L’exploration des voies biliaires montre une vésicule surdistendue, légèrement blanchâtre. La pression vésiculaire prolongée ne permet pas de la vider.

La tension est telle qu'il est impossible de sentir nettement si elle ne contient que de la bile : Elle est libre, sans adhérences périvésiculaires. La palpation du cholédoque ne donne aucun renseignement particulier.

On ponctionne la vésicule, et la bile est recueillie aseptiquement. Il s’agit d’une bile fluide, à peine plus foncée que normalement.

Malgré l’évacuation d’une importante quantité de bile, la tension vésiculaire persiste si nettement qu'il est impossible de bien palper ses parois et son contenu.

Une contre-incision verticale est faite au bord externe du muscle grand droit et une fistule vésiculaire établie grâce à une sonde de Nélaton N°9 16.

Le malade reçoit, dès la fin de l'intervention. une injection souscutanée de 200 em° de sérum phvsiologique, 1 em° d’atropine, 15 unités d'insuline, et absorbe dès son réveil XXX goutes de belladone et 50 gouttes d’adrénaline.

Deux heures plus tard, son réveil est complet et elle donne facilement quelques renseignement rassurants. La douleur a complètement disparu, ainsi que les vomissements. Tout au plus persistet-il une gêne douloureuse dans la région costo-vertébrale droite. Le pouls bat à 60. L’apyrexie est absolue. Très rapidement l’état général s'améliore au point qu'il est possible d'interroger plus longuement la malade sur ses antécédents qui sont d’ailleurs très chargés et voici les renseignements qu’elle nous donne :

A ntécédents. — Réglée à vingt et un ans de façon très irrégulière, mariée à vingt-quatre ans, elle est mère de trois enfants dont deux seuls sont actuellement vivants. Sa santé fut excellente jusqu’en 1921. À cette époque, naissance de son premier enfant à la maternité de l'hôpital Saint-Louis. Accouchement facile. Dès le lendemain, elle ressent une vive douleur dans l’hypochondre droit avec irradiation

scapulaire droite. Pas d’ictère. Ce fut sa première crise de « colique hépatique ».

En 1923, angine persistante pour laquelle un prélèvement amygdalien est fait et reste négatif. Quelques jours plus tard, apparition soudaine, sans douleur et sans fièvre, d’un ictère foncé, atteignant la totalité des téguments et s’accompagnant de décoloration des selles. Elle est hospitalisée à l'hôpital Saint-Louis. On discute successivement la syphilis, puis une spirochétose ictéro-hémorragique, puis un calcul du cholédoque. Tous les examens, biologique et radiographique, sont négatils. Au bout de quinze jours, l’ictère cède, et l’infection amygdalienne reprend, si bien qu’elle est envoyée à l'hôpital Claude-Bernard, l’idée d’une diphtérie apparaissant comme très probable. Elle y restera un mois et aura très souvent des épis-

taxis prolongées et abondantes. Elle reprend son service à la fin de 1923.

Aucune crise douloureuse jusqu’en 1927.

En 1927, nouvelle crise douloureuse nécessitant son hopitalisation à l’hôpital Bichat. Le diagnostic de lithiase bihiaire se confirme d'autant plus nettement qu’une radiographie affirme la présence de calculs vésiculaires, et qu’une intervention chirurgicale lui est alors conseillée.

Elle reste jusqu’en 1936 sans nouvelle crise de colique hépatique.

En 1930, avortement, puis douleurs abdominales droites diffuses. On évoque la possibilité d’une lésion rénale droite. Tous les examens d'exploration rénale sont faits à Lariboisière et coneluent à l’intégrité de l’appareil urinaire. Un examen radiologique du tube digestif ne décèle aucune lésion gastrique. Le cœeum est mobile, la région appendiculaire est douloureuse. Un cliché ne permet pas de retrouver les ombres vésiculaires calculeuses. Elle est opérée à l’hôpital Bichat en 1930, pour appendicite chronique. Appendicectomie simple (DT Mocquot).

En 1931, reprise des crises douloureuses de l’hypochondre droit et de l’épigastre. Seule la morphine peut la calmer. Bientôt les douleurs reparaissent par poussées plus rapprochées.

En 1932, au mois de juillet, une douleur brutale atroce, passagère, sous-costale gauche l’immobilise quelques heures au cours de son travail. Elle cède à la belladone et reparaît avec une moindre acuité plusieurs fois avant la douleur intolérable et tenace qui, le 29

décembre 1932, entraîna son hospitalisation d'urgence et une laparotommie avec le diagnostic de pancréatite aiguë.

On obtient les jours suivants toute une série de renseignements biologiques et bactériologiques très intéressants.

Résultats des examens préopératoires :

Fa s

Grlycosurte : nette.

Sang : Pas d'aspect laqué, pas d'augmentation du taux des graisses totales. Glycémie préopératoire : 2 gr. 40. Chlorure ssanguins plasmatiques : 3 gr. 85 ; en chlore : 3 gr. 55.

Numération globulaire préopératoire :

ÉPOUSER ST CR TE ne 4.280.000 Haue iDEMDPODINC ARS a M Le cet one SE ÉD DURS ET OR re AO D DE 6.509 HORS re EPS EE RT NTE R ADS LPO TPE PTT QE SN RERRE PTE Se UE A YADP ID ONTeS RE Re cn ce 0 D OL eus 7 (RAS ST DO EEE RE du nee ete cop oe ie l HRnBRIES 7 ar Pouce ati Gen L 4 noue le rANSLBULE 20. LM 0 - meer se)

Liquide péritonéal : Aucun germe visible sur lame. Ultérieurement sa stérilité à l’ensencement est démontrer.

Bile prélevée dans la vésicule biliaire pendant l’opération. Ensemencement et culture faits à l’Institut Pasteur (laboratoire du Dr Dumas) : streptocoque hémolytique, peu virulent pour l'animal.

Suites opératoires. — Le lendemain de l’opération, excellent état général et local. La bile s'écoule en abondance (250 em? en 24 heures) par la fistule vésiculaire. La glycosurie a complètement disparu. Le pouls s’accélère légèrement, et bat à 72.

Nouvelle glycémie : 2 grammes.

Même traitement (sérum physiologique, 5 unités d'insuline par jour, atropine, belladone).

Les jours suivants l'amélioration persiste, l'écoulement bilaire est toujours abondant (200 cm*) Urines suflisantes sans sucre,

Plus de douleurs.

T2 10 «co 18 —(

Decembre Berre et Janvier

S—< Hermes ++++ Pouls

+-+-+ Aile

—— Uriires

Observations

Nouvelle glycémie : 1 gr. 30.

9 unités d'insuline ; on cesse l’atropine et la belladone.

Le 5° jour, brusquement reprise des phénomènes douloureux avec vomissements. Les douleurs cèdent instantanément à une injection intraveineuse de un milligramme d’atropine.

Ablation d’une mèche Je 8 jour, de la 2e mèche le 12e jour

Ablation des fils. Reprise progressive de l’alimentation.