C. — ÉTUDE SÉMÉIOLOGIQUE
1° Analvse des signes fournis par l’examen elinique.
CSN
Le tableau clinique de la pancréatite aiguë hémorragique a été remarquablement fixé par l’école française. Nous nous proposons seulement d'analyser objectivement quelques symptômes primordiaux, dans le but de rechercher, soit un parallélisme du syndrome œdème aigu avec la pancréatite aiguë hémorragique, soit au contraire la démonstration d’une spécificité clinique de l’infiltration œdémateuse pure.
a) Le mode de début. — Il se fit toujours par une crise douloureuse abdominale atroce, dont il est intéressant de noter quelques particularités. Sept fois sur quarante-deux cas, la crise débuta en période digestive. L'influence du repas, élément déclanchant, est un fait classique, au cours des pancréatites aiguës. Une fois seulement, chez le malade de Chifoliau, l’absorption d'aliments eut un rôle calmant, ilest vrai temporaire, le repas suivant précédant de peu lapparition d’une nouvelle crise douloureuse plus sévère que la première.
Dix-neuf fois sur quarante-deux cas, la douleur fut d’emblée atroce, atteignant en quelques secondes une acuité extraordinaire.
Vingt et une fois, il existe des phénomènes prémonitoires, de petites crises douloureuses, cédant spontanément, complétement ou incomplétement, pour reprendre plus vives et s’exagérer progressivement.
Trois fois, on retrouve dans les antécédents une interven-
ton chirurgicale antérieure : deux fois, sur les voies biliaires (Kerschner), une fois sans que la cause fut opératoirement découverte, (péritonite», écrit Mannheim, qui devait être déjà une poussée œdémateuse ayant passé inaperçue même à l'opération.
Plus intéressant encore est de noter la possibilité, dès le début, d’une évolution désordonnée par à-coups successifs, violents, spontanément atténués. Douleurs atroces, suivies d’un arrêt brusque, puis reprise aussi violente des douleurs. Zoepfel, de Witt Stetten. Butureanu et Chipail, Chifoliau et plus nettement que tous Brugeas ont insisté sur le caractère déconcertant des phénomènes douloureux.
L'étude du mode de début permet déjà de mettre en vedette la notion d’un « phénomène explosif », parfois égal à lui-même, parfois explosif à poussées successives rapprochées ; soit d’un phénomène brusque sans doute, mais moins franchement, et donnant l'impression d’une lésion progressivement aggravée.
Tous deux sont également fréquents ou presque.
La physiologie sera peut-être susceptible d'expliquer ces différences, et la pathogénie, d’en tirer des arguments.
b) La douleur. — La caractéristique de la douleur, ici comme dans toute pancréatite aiguë, est avant tout sa violence terrible que la morphine ne calme pas ou ne fait qu’atténuer temporairement.
Le malade de Witt Stetten reçut cinq injections de morphine sans soulagement vrai.
Le siège fut le plus souvent épigastrique, ou bien parfois au niveau du flanc droit. Lorsque les irradiations existent, elles furent presque toujours postérieures, dans les reins, vers l’angle costo-vertébral, soit vers la gauche comme le note très justement Mavyo-Robson dans la pancréatite aiguë, soit vers la droite.
D’autres fois, l’irradiation est haute, scapulaire ou inter-
Roger Couvelaire 8
scapulaire, et le malade croirait à une nouvelle crise de coliques hépatiques, si elle ne résistait aux doses les plus fortes
de morphine.
c) L'état général. — Il est si alarmant, que c’est souvent sans diagnostic très précis, et par crainte de passer à côté d’une lésion sévère, mais chirurgicalement curable, qu’une laparotomie est pratiquée d’urgence. Tuflier trouve son malade moribond et refuse d’intervenir d’emblée, le croyant voué à une mort certaine sur la table d'opération. La plupart des observations signalent un état de collapsus mquiétant : les traits sont altérés, le malade ne cesse de se plaindre, et est épuisé par d’incessants efforts de vomissement. Nous avons retrouvé une fois, avec une extrême netteté, l’état de désorientation intellectuelle sur lequel Desplas a insisté.
La pâleur du visage est frappante. Dans neuf cas, ilexistart une cyanose des lèvres ou des extrémités, ou même de l’abdomen, sous forme de marbrures violettes.
La température n’est pas notée dans toutes les observations. En règle, elle fut normale ou subnormale, rarement au-dessus de 380 (Villard, Auvray) ou oscillante (Moulonguet)
Le pouls fut presque constamment accéléré et même incomptable. Trois fois 11 était normal ; quatre fois enfin il était ralenti. Il importe d’insister sur ce ralentissement de pouls: Le phénomène était d’une netteté étonnante, dans le cas de Kreiner (pouls à 54), dans celui de Mannheim (pouls à 52, invariablement ralenti pendant toute l’évolution de la crise douleureuse aiguë), dans celui de Banzet. Dans le cas de Raoul Monod et R. Couvelaire, pouls à 52, alors que le rythme normal des pulsations de cette malade est de 80, comme nous l’apprîmes ultérieurement, par des prises biquotifiennes du pouls radial.
Il importe ici, sans vouloir linterpréter, de noter le phénomène.
d) Etat de l'abdomen et de la paroi abdominale. — De nombreux documents permettent de juger rétrospectivement les rapports de l'œdème aigu pancréatique et l’état de la paroi abdominale. Presque toutes les observations (41 sur 42) signalent cet état avec d'autant plus de précision que l'erreur de diagnostie du chirurgien est bien souvent excusable grâce à lui.
Toutes malheureusement ne notent pas avec une égale précision l’état simultané de la paroi abdominale, de la rese piration abdominale, de la défense pariétale, de lhyperestésie cutanée. Laissant de côté l’absence ou la présence de tâches marbrées abdominales, du signe bleu de l’ombilie, nous diviserons les quarante et une observations en quatre types purement sémérologiques, mais d'importance pratique véritable.
19 La paror abdominale est sensible à la palpation, et c’est tout.
Sept cas sur quarante et une observations (Zoepfel 2, Irvin Abell1, Bernhard, de Witt Stetten, Tuflier, Gautier !, René Bloch).
La paroi abdominale respire normalement ou presque. La défense antalgique est légère ou nulle. Seul le point douloureux provoqué est franc, généralement épigastrique, quelquefois plus postérieur ou bien dans le flanc droit. Seule de son espèce, Pobservation 2 de Gautier signale ce fait unique-: abdomen souple et indolore.
20 [’abdomen est météorisé, avec ou sans tension, mais sans défense museularre.
Onze cas sur quarante et une observations (Zæpfel { et 3, Kerschner 2, Kreiner, Villard 1 et 2, Desplas et Ebrard, Barthélemy, Leveuf et Hillemant, Brugeas, Raoul Monod et R. Couvelaire).
Le météorisme est quelquefois global, léger et réguler,
quelquefois asymétrique ou intermittent. En règle, 1l est localisé à la région épigastrique qui forme une voussure transversale plus ou moins apparente. Dans deux cas, à ce météorisme s’ajoutait la perception d’une défense musculaire légère, mais passant si sûrement au second plan que nous avons cru devoir ne pas ranger ces deux observations (Leveuf et Hillemant, R. Monod et R. Couvelaire) dans le groupe suivant. |
39 La défense musculaire de la paroi abdominale. Trois cas, sur quarante et une observations. (Irvin Abell 1, Laduron, Gignoux).
lei, la défense pariétale est seule signalée, sans météorisme, sans contracture vraie, deux fois localisée à l’épigastre, une fois à l’hypocondre droit.
40 La contracture vraie de la paroi abdominale : le ventre de bois.
Voici une constatation fréquente, paradoxale en apparence, car il est unanimement admis que la pancréatite aiguë hémorragique a pour caractère ordinaire un abdomen mou, légèrement ballonné, sans contracture pariétale vraie (Desplas). Cette pauvreté habituelle des signes physiques est bien mise en valeur par Mondor qui y voit, par sa discordance, avec l'intensité des douleurs et le caractère alarmant de l’état général, un des meilleurs arguments cliniques en faveur de la pancréatite aiguë hémorragique.
La contracture est expressément signalée dans dix-sept cas sur quarante et un (Zæpfel 4, Irvin Abell 4, Mannheim, Lucchese, Butureanu et Chipail, Leveuf, Okincezyc, Guimbellot, Chifoliau, Soupault, Gautier 2, Vergoz, Moulonguet, Férey, Razemon et Lambret, Banzet, R. Couvelaire).
C’est une proportion importante, nettement supérieure à celle de lhabituelle pancréatite aiguë hémorragique et nécrosante. Faut-1l y voir un signe distinctif franc ?
