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Faut-il en faire un élément séméiologique propre à l’œdème aigu ?

Les faits apportés sembleraient tout au moins le prouver. Il s’en faut d’ailleurs qu’elle soit toujours égale à elle-même dans son siège, dans son type et dans son évolution.

Elle est en général sus-ombilicale et plus spécifiquement épigastrique, le reste de l'abdomen étant dépressible ou peu s’en faut.

Une fois seulement, elle s’étendait à tout l’abdomen, ventre de bois typique (Guimbellot), comme on le voit dans les perforations d'organes creux sous-jacents.

Son type est franc et ne doit pas prêter à discussion. Tous les auteurs qui la signalent disent bien qu’elle est « de bois », ou qu'il s’agit d’une contracture violente. On ne peut donc s’imaginer qu’aussi nettement décrite, 1l se soit agi d’une simple défense musculaire. Il y avait sûrement plus. Okinezye écrit d’ailleurs : «je dis contracture, car c’est une tension involontaire et permanente». L’immobilité respiratoire allant de pair avec elle n’est notée que cinq fois (Lucchese, Okinezyce, Moulonguet, Razemon, R. Couvelaire). Au contraire, chez le malade de Leveuf, la respiration abdominale était conservée. Chifoliau remarque sa disparition sous anesthésie générale.

Et son évolution ? Elle est variable aussi, et l’on ne peut à coup sûr en faire un signe fugitif et précoce disparaissant vite lorsque les phénomènes d’intoxication générale et de collapsus prennent une allure alarmante.

Sans doute fut-elle régressive dans quelques cas ; encore faut-il peut-être faire jouer un rôle à la simple laparotomie dans sa disparition. Elle fut nettement progressive dans le cas de Soupault : défense musculaire épigastrique d’abord, puis au bout de deux heures ventre presque de bois, créant la conviction d’une perforation viscérale et ne permettant plus de temporiser.

Peut-on la considérer comme en rapport certain avec

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le liquide épanché, dont la stérilité est fréquente, mais la toxicité connue ? Ici encore, des arguments contradictoires. Le malade de Banzet avait un épanchement péritonéal abondant et une eontracture abdominale franche ; celui de R. Couvelaire, un épanchement infime et une contracture épigastrique non moins nette. Ne faut-il pas plutôt, pour l'expliquer, voir dans le cas particulier d’œdème aigu du pancréas l’importance d'action du système nerveux : réflexe à point de départ viscéral et à destinée pariétale, réflexe viscéro-pariétal, comme le veut” Mackensie. Sa disparition sous anesthésie générale, comme après l’ouverture de la cavité péritonéale serait en faveur de cette hypothèse.

Quoi qu'il en soit et quelque intéressante que puisse être l'interprétation physiologique du fait. la conclusion est nette : la contracture de la paroi abdominale, contracture vraie, est relativement fréquente au cours de l’évolution d’un œdème aigu du pancréas, qu’elle existe seule ou

associée à la disparition de la respiration abdominale ou à l’hyperesthésie cutanée.

Jamais nous n'avons retrouvé, dans les observations étudiées, le signe qu’a décrit le professeur Delbet : battements aortiques d’une intensité anormale et perçus sur une grande largeur transversale, au niveau de l’épigastre. Et pourtant cette sensation qu'il considère comme provoquée par la transmission des battements aortiques à travers un pancréas anormalement tuméfié, cadre très bien avec l'infiltration œdémateuse de l'organe. Bien des diagnostics de pancréatites cliniquement atténuées ne correspondent peut-être qu’à des poussées œdémateuses. [1 manque malheureusement le contrôle essentiel : la laparotomie, pour changer cette hypothèse en certitude.

Jamais non plus l’hyperesthésie cutanée signalée par Katsch dans la zone dite de Head, transversalement étendue

AE DEA , : 4 de l’ombilie aux trois dernières côtes gauches, n’a semblé aux observateurs digne d’être notée comme un signe de valeur.

e) L'ictère. — Il est spécifié dix fois sur quarante-deux cas (Zæpfel 1, 2, 3, Irvin Abell 2 et 3, Kerschner 3, Villard 1 et 2, Auvray, Moulonguet).

On le comprendrait mal en tant que signe d’une atteinte ædémateuse aiguë du pancréas. Il était surtout le test d’une atteinte antérieure des voies biliaires, du foie ou du pancréas. Généralement léger, subictère plus qu’ictère frane, il n’eut aucune signification pronostique. Les dix cas où 1l existait guérirent sans incident.

29 Groupement des symptômes

L'étude séméiologique du malade fournit des renseignements que nous avons analysés un à un, mais qui en pratique ne sont pas aussi épars, et constituent par leur groupement trois types cliniques très différents.

Ou bien, il s’agit d’une atteinte très nette et sévère des voies biliaires, en poussée infectieuse aiguë ou subaiguë, et l’æœdème pancréatique ne sera découvert qu’opératoirement, on peut dire « par surcroît. »

Ou bien, il s’agit d’un syndrome abdominal aigu ou suraigu, posant le problème immédiat d’une laparotomie d'urgence, avec bien souvent un diagnostic incertain ou erroné, avec quelquefois un diagnostic probable d’atteinte pancréatique aiguë.

Ou bien enfin, il s’agit d’une reprise d'accidents douloureux aigus chez un malade ayant antérieurement subi une intervention chirurgicale sur les voies biliaires. L'idée légitime d’une poussée d’angiocholite, d’un calcul oublié ne doit pas faire passer au deuxième plan l'éventualité assez fréquente de l'atteinte pancréatique ædémateuse ou non.