E. — ÉVOLUTION ET PRONOSTIC

Il est impossible d'établir nettement, à l’aide de seuls documents cliniques, lévolution naturelle d’une crise d’ædème aigu du pancréas. Le meilleur guide thérapeutique sera évidemment la notion de son évolution spontanée.

Ici, toutes les convictions sont possibles, toutes les hypothèses légitimes, puisque nous n'avons reconnu jusqu'ici à l’œdème aigu qu'une spécilicité purement opératoire. Tel le croit spontanément curable. Tel autre chirurgicalement curable, tel autre enfin le considère comme signe avant-coureur de la plus grave nécrose, quel que soit le traitement précoce institué. Ces opinions diamétralement opposées correspondent à n’en pas douter à des cas dont la variabilité d’origine est au moins probable. L'étude analytique de nos 42 observations ne permet pas de connaître l’évolution naturelle de la crise d’ædème aigu, car toutes, pour allirmer la lésion, ont été précédées d’une laparotomie. Et s'il est permis de penser que la seule laparotomie et le seul drainage prépancréatique doivent être inopérants, en face d’une forme grave, nous ne pouvons néanmoins considérer à priori leur rôle comme nul, quel que soit le mécanisme mystérieux de leur action possible.

En posant le problème sous le jour brutal d’une évolution immédiate, nous pouvons tout au plus répondre par quelques chiffres. Bien des observations sont trop récentes pour qu'il soit possible de parler de guérison définitive, même lorsque le traitement fut en apparence pathogénique et complet. Le recul n’est pas sullisant, et trop peu d’obser vations signalent l’état des malades revus à longue échéance,

D'autre part, la filiation entre l’œdème et la pancréatite aiguë nécrosante apparaît comme certaine dans nombre de cas. Les comptes-rendus opératoires, les protocoles d’autopsie le prouvent. Mais cette filiation est loin d'être une règle absolue, et assez fréquemment l’œdème aigu du pancréas n'appartient pas à l’histoire de la pancréatite aiguë hémorragique, dans le sens où il est habituel d'évoquer cette lésion : gravité, origine biliaire ou duodénale quasiexclusive.

Nous diviserons ces 42 observations en deux groupes, dont les caractéristiques principales seront analysées.

1° Les formes qui furent mortelles

Sept cas sur 42, soit 17 % (Leveuf et Hillemant, Gignoux, Soupault, Brugeas, Gautier 1, René Bloch, R. Couvelaire). La mort fut toujours rapide, en vingt-quatre heures, quarante-huit heures, trois Jours au plus.

a) Quel fut l'horaire ôpératoire ? — Leveuf.et Hillemant opèrent vingt heures après le début de la crise aiguë ; Gignoux, trois heures et demie après ; Soupault, eimq heures plus tard ; Brugeas, le neuvième jour, après une série de crises successives ; Gautier, quatre heures après le début ; René Bloch, quelques heures ; R. Couvelaire, enfin, deux heures plus tard.

Ainsi donc l’œædème fut le plus souvent découvert par une intervention précoce, mais non toujours, et Brugeas le neuvième jour ne trouva encore que de l’œdème, sans trace d’hémorragie ou de nécrose glandulaire.

b) Quelle fut la lésion déc anchante en apparence ? — En aucun cas 1l ne s'agissait de lithiase biliaire. Deux fois, la vésicule était tendue. Les formes graves appartiennent ici non point aux pancréatites d’origine lithiasique, mais à celles de cause discutable.

c) Quel fut le traitement institué ? — Laparotomie simple, suivie d’appendicectomie dans un cas où le diagnostic opératoire ne fut pas fait d'emblée. Il serait permis de regretter plus vivement encore létablissement précoce d’un tamponnement prépancréatique avec drainage, sil n'avait empêché de mourir les cinq malades auxquels ce traitement fut appliqué. Et même la cholécystostomie immédiate, établie 11 est vrai, sans drainage pancréatique,

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ne réussit point à prévenir la nécrose, maloré la portée physiologique qu’elle se proposait d’avoir.

Que conclure ?

Ceci d’abord : L’œædème fut avec certitude le stade initial de pancréatites hémorragiques et nécrosantes mortelles dans trois cas, où une seconde laparotomie (R. Couvelaire), une autopsie (René Bloch), un écoulement sanglant abondant par le drain (Gautier) permirent d’aflirmer clairement la fihation. C’est la conception que Zæpfel a voulu appliquer à la majorité des cas en une règle si absolue qu'il considère lacte opératoire comme prophylactique de la nécrose ultérieure. Il se plaçait au point de vue très particuler des infections aiguës d’une vésicule calculeuse : le foyer causal était net, et l’ædème existait par surcroît. L'idée de Zæpfel est, dans ce cas particulier, logique et légitime, mais Zæpfel paraît n'avoir envisagé qu’une partie du: problème, qu’un de ses cas particuliers.

Ceci ensuite : l’œædème eût dans deux eas (Leveuf et Hillemant, Soupault) la valeur d’une réaction tissulaire banale aux côtés d’une nécrose glandulaire avancée. Il ne s’agit plus ici de lésion initiale mais bien de lésion déjà profonde. (Œdème sans signification de défense effective, puisque les deux malades moururent. C’est la conception de Soupault qui, justifiant son point de vue par une observation fort intéressante, demande de conserver le terme très clair de pancréatite aiguë avec œdème pour bien marquer qu'ici l’œdème n’est rien ou peu,et que la nécrose grave est tout.

Ceci enfin : l’œdème dans les observations de Gignoux, de Brugeas était à l’état de pureté, mais aucune autopsie, aueun compte-rendu ultérieur ne permet d’allirmer sa filiation avec la pancréatite aiguë hémorragique. Gignoux note la mort au troisième jour, au milieu d’un syndrome ocelusif et hyperthermique. L’exploration abdpininale avait été, par le fait des circonstances, rapide et incomplète.

Ne s’agissait-il pas, comme Delrezet Bottin (1) viennent d’en signaler la possibilité expérimentale, d’une occlusion intestinale première, dont les signes cliniques majeurs et lévolution furent sous la dépendance d’une lésion pancréatique que lPocclusion intestinale peut à elle seule parfaitement

déclancher ?

20 Les formes eurables

Trente-cinq cas sur 42. Elles le furent, mais dans d’inégales conditions. Certains malades guérirent simplement ; d’autres guérirent malgré l'allure sévère d’accidents très alarmants en apparence ; d’autres enfin guérirent opératoirement, mais incomplètement, gardant une fistule pancréatique, voyant apparaître un faux kyste pancréatique, ou bien souffrant à nouveau de crises douloureuses aiguës en relation certaine avec la lésion pancréatique première.

a) La guérison aisée et rapide.

Elle le fut dans 29 cas, et se fit dans d’excellentes conditions. Tous ces cas sont rangés à l’actif des succès chirurgicaux. Il est légitime de songer à l’eflicacité probable de Pacte chirurgical, toutes les fois qu'il crut s’attaquer directement à la lésion imtiale, ou qu'il trouva au niveau du pancréas, en plus de linfiltration ædémateuse, un foyer à ouvrir, à drainer, à endiguer. Rien n’est plus logique que de drainer une vésicule surdistendue, que de traiter un empyème vésiculaire et d’attribuer à ce traitement l’heureuse évolution des lésions.

Mais que penser de la guérison lorsque rien ne fui clairement trouvé et que rien, sinon l'ouverture de la cavité abdominale, ne fut pratiqué d’apparemment eflicace ? Doit-on dire chi-

(1) Derrez et Borrin, le Pancréas dans l'obstruction intestinale, Bruxellesmédical, n° 17, 26 février 1933, page 464.

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rurgicalement eurables où spontanément eurables les cas de

Barthélemy, de Leveuf, de Guimbellot, de Chifoliau et de Gautier ?

b) Là guérison contre toute attente, malgré les signes alarmants, ou bien lente et diflicile.

Nous trouvons cette guérison inespérée, ou bien cette guérison après une phase post-opératoire inquiétante, ou bien cette guérison lente dans cinq cas (Tullier, Laduron, Vergoz, de Witt Stetten, Moulonguet).

Le malade de Tuflier était moribond, si bien que toute intervention chirurgicale fut jugée illusoire et même probablement aggravante. Vingt-quatre heures passent, le malade est toujours en vie. Tuffier se décide alors à pratiquer une laparotomie exploratrice qui fut suivie d’un simple drainage péritonéal, et lopéré guérit, sans doute avec lenteur mais complètement ou presque, ne gardant au niveau du pancréas, ainsi qu'en témoigna une intervention complémentaire ultérieure, que quelques nodosités sur la tête de l’organe. Jugeant avec beaucoup de modestie l’effet inespéré de l’acte opératoire, Tuflier n’éerit-1l pas : « La lésion a guéri, je ne dirai pas grâce, mais malgré mon intervention. » Peut-on plus nettement discuter Peflicacité du simple drainage péritonéal et mieux poser la certitude de formes spontanément eurables ?

Le malade de Laduron, après un drainage simple de la cavité péritonéale, va guérir malgré des signes post-opératoires si graves que son état semble désespéré. Il est en plein collapsus lorsque brusquement et-sans cause apparente une amélioration survint qui persista.

Le malade de Vergoz, atteint d’ædème bulleux cachant un pancréas épais et dur, est, après un drainage de l'arrière cavité des ‘épiploons, dans un état d’asthénie aiguë grave, que seule Finsuline à dose de 20 umités quotidiennes par-

venait à atténuer. Peut-on ici encore faire jouer un rôle essentiel à l’acte opératoire ?

Le malade de Witt Stetten faillit mourir d’anurie postopératoire, à la suite, il est vrai, d’une intervention plus importante : choléeystectomie d’emblée.

Le malade de Moulonguet guérit lentement, incomplètement, sans que l’acte opératoire ait semblé à l'opérateur jouer le moindre rôle. Le drainage pancréatique suflit cependant à abaisser dès le lendemain une température élevée et oscillante depuis quelques semaines.

Il y a donc, dans cette évolution, quelque chose de paradoxal, d’imprévisible que la clinique et l'exploration abdominale ne suflisent pas à éclairer et que peut-être la recherche expérimentale tirera de son obscurité.

La précocité de Pacte opératoire et sa portée prophylactique ne peuvent plus jouer ici: Tuflier a opéré au deuxième Jour, de Witt Stetten au sixième, Moulonguet des semaines après le début, Vergoz seul opéra tôt, de la huitième à la neuvième heure.

c) La guérison incomplète.

L'absence. de malades revus à longue échéance et longtemps suivis réclame à ce sujet une extrême circonspection. Beaucoup sont étiquetés guéris qui ont eu peutêtre de nouveaux symptômes aigus, ou sont morts. Neuf fois seulement sur 35 cas opératoirement guéris, nous avons des renseignements. Sept étaient en parfaite santé : six semaines après l’acte opératoire (Bernhard), deux mois (Moulonguet, Ferey), trois mois (Butureanu et Chipail). six mois (Okinczyc), deux ans (Barthelemy) ; enfin, nous avons pu revoir le malade de M. Chifoliau vingt deux mois après l’acte opératoire, en excellent état local et général et n’ayant plus présenté aucune crise douloureuse.

Les malades de Banzet et de Laduron ont eu des suites opératoires lointaines plus mouvementées. Le malade de

Laduron présenta l’évolution typique d’un faux kyste pancréatique ; évolution assez rapide, en deux mois. Opéré à nouveau, il guérit sans fistule, après extirpation d’un véritable séquestre glandulaire.

Celui de Banzet conserva pendant deux mois une fistule pancréatique, d’ailleurs bien supportée, puis, un an plus tard, fut pris à nouveau de phénomènes douloureux atroces qui nécessitèrent une seconde laparotomie. Elle aflirma la nouvelle poussée de pancréatite aiguë et suflit au moins temporairement à guérir le malade.

Que conclure ?

L'évolution n'apporte pas toujours, dans l’étude des formes curables, comme elle ne l’avait pas toujours apporté dans celle des formes mortelles, la certitude de la filiation constante entre œdème pancréatique aigu et pancréatite hémorragique et nécrosante ; mais elle l’apporte. souvent : 14 fois sur 35 observations (Zæpfel 2, Kerschner 1, Mannheim, Lucchese, Laduron, Butureanu et Chipail, Desplas et Ebrard, Okinezye, Ferey, Banzet, Auvray, Villard 1).

La . découverte : opératoire de sang pur-épanché, d’un

hématome glandulaire, d’une nécrose même limitée, de stéatonécrose évidente aflirme nettement que l’œdème est, dans ces cas, un signe de plus et c’est tout, au cours de l’évolution des pancréatites aiguës hémorragiques. L’apparition ultérieure d’un faux kyste démontre aussi la (chaîne ininterrompue» (Brocq) de formes anatomiques d’une même affection. La présence de l’œdème semble témoigner dans quelques cas d’une réaction de défense, puisque malgré des lésions déjà étendues, les malades guérirent. Mais nous avons vu à l’étude des formes graves qu’il pouvait exister sans rien changer au pronostic, si bien qu'il faut. avec-Brocq conclure que la signification de l’ædème, au point de vue pronostic, reste incertaine.

Pour les 16 autres cas curables, la filiation est loin d’être démontrée. Que seraient devenus les malades s’ils n'avaient pas été opérés ? L'étude anatomo-clinique ne permet pas de trancher le débat. L’œdème aigu expérimental ne résoudra pas complètement le problème, mais permettra cependant d'éclairer quelque peu ce qu'il y a d'imprévisible dans certaines évolutions, ce qu’il y a d'illogique ou d’imcompréhensible, en MERE dans certaines méthodes thérapeutiques.